編者按：
《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》為中國臨床血脂管理實(shí)踐提供了重要指導(dǎo)，引發(fā)很多共鳴?！秶H循環(huán)》特邀中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院李建軍教授和中國人民解放軍總醫(yī)院葉平教授，從《中國成人血脂異常防治指南（2016 年修訂版）》的中國特色談起，講述對(duì)極高危人群LDL-C目標(biāo)值的看法，明確中國極高危人群的血脂管理現(xiàn)狀，探討在極高危人群中聯(lián)合降膽固醇治療的優(yōu)勢和前景。
中國指南特色：危險(xiǎn)分層、LDL-C目標(biāo)值、他汀中國劑量
李建軍教授：與2007年版《中國成人血脂異常防治指南》相比，2016年新版指南將極高危患者的LDL-C目標(biāo)值由＜80 mg/dl降至＜70 mg/dl。對(duì)于＜70 mg/dl的目標(biāo)值，當(dāng)時(shí)存在爭議，但總體上證據(jù)包括亞洲和中國人群證據(jù)越來越多，證明LDL-C不僅僅是一個(gè)首要靶標(biāo)，而且在一定范圍內(nèi)與事件呈直線相關(guān)，LDL-C水平的高低決定了事件的多少。雖尚未被指南引用，但由我牽頭的一項(xiàng)研究業(yè)已證實(shí)，LDL-C＜70 mg/dl人群與70~100 mg/dl相比，介入術(shù)后心肌損傷明顯減少，未來該研究也將充實(shí)入新的指南中。
中國指南推薦起始給予中等強(qiáng)度他汀治療，對(duì)這個(gè)問題各位專家仁者能仁，智者見智。我個(gè)人認(rèn)為，指南如此推薦有其證據(jù)基礎(chǔ)，如中國患者基線LDL-C水平不是特別高，他汀反應(yīng)性比較好，對(duì)高劑量他汀耐受性差，易出現(xiàn)肝臟和肌肉不良反應(yīng)等。另外，無論從經(jīng)濟(jì)學(xué)、臨床有效性和安全性來考慮，中等強(qiáng)度他汀都是最適合中國人群的基線治療。推薦起始應(yīng)用中等強(qiáng)度他汀應(yīng)該是2016年中國成人血脂防治的亮點(diǎn)，值得弘揚(yáng)。
葉平教授：2016年中國指南對(duì)我國開展血脂管理防治動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）具有非常重要的指導(dǎo)意義。這是一個(gè)非常符合臨床需求的指南，既考慮了當(dāng)前國際循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，又結(jié)合中國ASCVD的防治現(xiàn)狀、經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顟B(tài)、中國人群整體血脂水平、對(duì)降脂藥物反應(yīng)的敏感性以及中國人群的前瞻性隊(duì)列研究等數(shù)據(jù)，擁有自己的特色：
第一，既往血脂異常水平評(píng)價(jià)指標(biāo)多基于美國指南或數(shù)據(jù)，而新指南血脂異常水平評(píng)價(jià)指標(biāo)是基于趙冬教授牽頭的20年隊(duì)列觀察結(jié)果。
第二，中國高血壓患者2.7億，高血壓存在與否對(duì)中國ASCVD風(fēng)險(xiǎn)的影響最為明顯，因此，中國指南結(jié)合我國流行病學(xué)長期隊(duì)列觀察，制定了自己的危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)。
第三，與國際指南不同，中國指南基于中國特色和證據(jù)提出，中等強(qiáng)度他汀是適合中國絕大多數(shù)患者的首選他汀治療策略，我將其稱為中國劑量。
第四，對(duì)基線LDL-C水平在目標(biāo)值內(nèi)的極高?；颊?，推薦將LDL-C降低30%左右。
第五，ISCAP和ALPACS研究均顯示，中國ACS患者PCI圍術(shù)期負(fù)荷劑量他汀未帶來臨床獲益。指南明確指出，他汀臨床獲益主要源于LDL-C降幅，強(qiáng)調(diào)了膽固醇理論，提示他汀獲益與LDL-C相關(guān)，而不是其多效性作用。
LDL-C一定范圍內(nèi)越低越好，未來靶標(biāo)或?yàn)?0 mg/dl左右
李建軍教授：LDL-C靶目標(biāo)值目前證據(jù)最充分的還是＜70 mg/dl，新證據(jù)已證實(shí)了更低的LDL-C如50 mg/dl甚至30 mg/dl，能更進(jìn)一步減少心血管事件，但因其遠(yuǎn)期影響尚屬未知，所以目前＜70 mg/dl是最為廣泛接受、證據(jù)最充分、且臨床較易達(dá)到的一個(gè)目標(biāo)。此外，也有指南如美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）指南對(duì)超高危人群推薦LDL-C＜55 mg/dl，這并非不科學(xué)，中國人也可采用。因?yàn)槿魏渭膊≈委煻即嬖趥€(gè)體化的問題，有些患者采用較低的靶目標(biāo)可能會(huì)帶來更好獲益。對(duì)超高危人群，將LDL-C靶目標(biāo)調(diào)得更低一點(diǎn)應(yīng)是未來的方向。我個(gè)人認(rèn)為，50 mg/dl左右可能是人類未來追求或者積累充分證據(jù)推薦的靶標(biāo)，但還需時(shí)間來積累證據(jù)。
關(guān)于LDL-C是否越低越好，臨床關(guān)注很多，我支持在一定范圍內(nèi)越低越好。因?yàn)槟懝檀际巧眢w必須的一種物質(zhì)，人們對(duì)LDL-C過低還存在顧慮，近期影響方面基本已清楚，至少50~70 mg/dl范圍內(nèi)不會(huì)有太大影響，但對(duì)卒中、糖尿病、癌癥、心力衰竭、死亡以及認(rèn)知的遠(yuǎn)期影響以及更低水平LDL-C的安全性還需時(shí)間證實(shí)。臨床上，對(duì)個(gè)別極高?；颊呷绶磸?fù)支架置入、反復(fù)心肌梗死的患者，我們也趨向于“LDL-C越低越好”的理念。我曾診治1例未曾服用他汀、LDL-C約為58 mg/dl、一般狀態(tài)良好的患者，造影顯示冠狀動(dòng)脈前降支狹窄50%~70%。雖然其LDL-C已達(dá)標(biāo)（＜70 mg/dl），但患者發(fā)生了動(dòng)脈粥樣硬化，因此，給予了中等強(qiáng)度他汀 依折麥布使患者LDL-C進(jìn)一步降至約35 mg/dl，以預(yù)防心血管事件發(fā)生。
中國高危和極高危患者LDL-C達(dá)標(biāo)率低，醫(yī)患雙方都需持續(xù)教育
葉平教授：我國極高危和高?；颊週DL-C達(dá)標(biāo)率很低，DYSIS-China亞組分析顯示，極高?；颊哌_(dá)標(biāo)率不足30%。究其原因，從醫(yī)生角度看：①臨床工作忙，患者應(yīng)用他汀后忽略隨訪觀察，且多數(shù)患者是單用他汀，聯(lián)合治療率較低。②醫(yī)生對(duì)根據(jù)患者危險(xiǎn)分層設(shè)定的目標(biāo)值的理解可能有欠缺。③對(duì)LDL-C略高于70 mg/dl的極高?；颊哒`認(rèn)為可不再調(diào)整藥物。患者方面：①未能遵循醫(yī)囑服藥。HPS-3研究中LDL-C達(dá)標(biāo)率可達(dá)約70%，臨床達(dá)標(biāo)率低可能與監(jiān)管力度和患者依從性有關(guān)。②對(duì)不良反應(yīng)過度擔(dān)憂。當(dāng)今網(wǎng)絡(luò)信息繁雜，有關(guān)他汀具有肝臟毒性、導(dǎo)致癡呆、加速衰老等信息的不實(shí)或夸大傳播影響患者依從性。③治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
對(duì)高危和極高危心血管病患者，若不能做好膽固醇及其他心血管危險(xiǎn)因素的綜合治療，未來，心血管病發(fā)病和死亡還將呈繼續(xù)上升趨勢。因此，我們現(xiàn)在還有很多工作要做，無論對(duì)醫(yī)生還是患者，都需一個(gè)持續(xù)教育過程。
他汀聯(lián)合依折麥布是極高危人群可靠、經(jīng)濟(jì)、安全的降脂選擇
李建軍教授：他汀不能耐受的患者會(huì)考慮單用依折麥布，中等強(qiáng)度他汀不能達(dá)標(biāo)者可聯(lián)合依折麥布。綜合考慮降低LDL-C的可靠性、安全性和經(jīng)濟(jì)性，中等強(qiáng)度他汀聯(lián)合依折麥布是臨床常應(yīng)用的治療模式，因?yàn)椋孩偎┝吭黾铀鶐淼寞熜г黾邮芟抻凇?”原則，而聯(lián)合依折麥布所帶來的LDL-C降幅增加遠(yuǎn)優(yōu)于他汀劑量翻倍；②中等強(qiáng)度他汀加依折麥布已有降低事件的循證證據(jù)；③這種聯(lián)合治療的不良反應(yīng)較少，安全性良好；④依折麥布已被納入醫(yī)保。對(duì)有強(qiáng)效降脂需求的患者，如LDL-C要降至＜55 mg/dl，則給予高強(qiáng)度他汀加依折麥布可達(dá)到LDL-C降幅≥60%的效果。
葉平教授：歐美血脂指南均推薦他汀最大耐受劑量后不能達(dá)標(biāo)才考慮聯(lián)合非他汀類藥物，但我國指南與歐美國家做了不同推薦，基于膽固醇理論，他汀和非他汀類藥物如依折麥布聯(lián)合，只要能降低LDL-C水平就可降低ASCVD事件風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)極高危人群是一種經(jīng)濟(jì)、安全、合理的降脂選擇。因?yàn)檫@種聯(lián)合治療：①減少患者對(duì)他汀劑量翻倍所帶來的不良反應(yīng)的顧慮；②聯(lián)合依折麥布（LDL-C降幅18%）可實(shí)現(xiàn)LDL-C大幅度降低，提高LDL-C達(dá)標(biāo)率；③ASCVD高危尤其極高?；颊叱Ｍ瑫r(shí)服用多種藥物，醫(yī)療費(fèi)用支出相當(dāng)大，1片他汀加1片依折麥布，降LDL-C效應(yīng)相當(dāng)于8片他汀，而費(fèi)用與2片他汀相當(dāng)，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)上更為合適，也有利于在醫(yī)改過程中控制藥物支出。
因此，只要相信膽固醇理論，相信降低LDL-C就可帶來心血管獲益，未來，聯(lián)合治療將有很多工作可以做。
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