一、胃食管反流病病機(jī)
胃食管反流病以前稱(chēng)為反流性食管炎，現(xiàn)改稱(chēng)胃食管反流病。因?yàn)榉戳鞑还鈺?huì)引起食管的炎癥，還會(huì)引起很多其他相關(guān)的疾病。
食物（或胃內(nèi)容物）向食管反流，首先就會(huì)刺激賁門(mén)引發(fā)炎癥；然后刺激食管，形成食管炎；往上刺激咽喉，形成咽炎；如果吸入到肺還可能形成吸入性肺炎，或者由于對(duì)吸入物的過(guò)敏而引發(fā)支氣管哮喘。很多醫(yī)生沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，不能鑒別這些疾病，常常按照咽炎、咳嗽、哮喘去治療，不知道這些疾病是由胃內(nèi)容物的反流刺激形成的。
胃內(nèi)容物為什么會(huì)反流呢？
有兩個(gè)原因：
1.胃口賁門(mén)括約肌功能失調(diào)
正常狀態(tài)下賁門(mén)括約肌像瓣膜一樣收縮舒張。進(jìn)食時(shí)舒張，使食物從食管到胃，然后收縮，防止胃中食物反流到食管。賁門(mén)括約肌功能主要受交感、副交感神經(jīng)支配，而中醫(yī)所說(shuō)的“神志”（情緒）可以影響機(jī)體交感、副交感神經(jīng)的活動(dòng)，就會(huì)導(dǎo)致賁門(mén)括約肌功能失常。所以西醫(yī)認(rèn)為，胃食管反流病是一種身心疾病。首先，該病有身體功能的紊亂，由反流導(dǎo)致食管炎，有確切的病變；其次，有心理的異常，發(fā)生該病的患者常常情志不舒，很多合并抑郁癥。
2.食物從胃向食管反流還取決于胃內(nèi)壓力
如果胃的蠕動(dòng)功能減退，出現(xiàn)胃脹（中醫(yī)所講的“痞證”），胃內(nèi)容物就會(huì)從壓力高的地方反流向壓力低的地方，所以當(dāng)胃內(nèi)脹滿，食物就容易反流。所謂“打飽嗝”，就是當(dāng)飽食后（胃中壓力增大），容易噯氣，所以反流的可以是食物，也可以是氣體。
但有的人吃得并不多，為什么還是會(huì)反流？
因?yàn)槲傅娜鋭?dòng)功能差，也會(huì)引起胃脹而反流。
如果食物由腸反流到胃，就常常合并膽汁反流。由于膽汁分泌到小腸、十二指腸，如果食物由腸反流到胃，再由胃反流到食管，刺激舌根，就會(huì)感覺(jué)到口苦。所以口苦的患者常常合并膽汁反流，是食物由腸反流到了胃部。
為什么會(huì)反流到胃？
因?yàn)槟c壓力高（常見(jiàn)下腹脹滿），這就是中醫(yī)所講的“更虛更實(shí)，更逆更從”。食物由下部反流至上部，這就是《黃帝內(nèi)經(jīng)》講的“亂氣”。因?yàn)闈釟獗驹撛谙?，現(xiàn)在上逆至胃及食道，所謂“清濁相干，命曰亂氣”。同時(shí)腸道蠕動(dòng)功能減退，還會(huì)出現(xiàn)大便秘結(jié)。
由于腹脹，食物由腸反流到胃，而胃本身動(dòng)力減退出現(xiàn)胃脹（痞證），再加上胃口賁門(mén)括約肌的功能減退，從而出現(xiàn)食物由胃反流到食管，刺激食管導(dǎo)致紅腫（通過(guò)胃鏡、食管鏡可見(jiàn)）、熱（燒灼感，“燒心”）、痛（胸痛）；還可以反流至咽喉，導(dǎo)致咽喉的炎癥；反流至氣管導(dǎo)致氣管的炎癥，出現(xiàn)吸入性肺炎，或者支氣管哮喘。以上就是胃食管反流病的基本機(jī)理。
二、胃食管反流病治療原則
在臨床治療中，首先要增強(qiáng)食管賁門(mén)括約肌的功能，其次要降胃氣，使胃氣下行。如果是因?yàn)?/span>腸道便秘導(dǎo)致胃氣不降，還需要通腑，降低腸道壓力，從而降低胃部壓力。如果刺激到咽喉和肺，出現(xiàn)咽炎、咳嗽和哮喘，還要宣肺。這就是胃食管反流病的基本治療原則。
如何改善賁門(mén)括約肌的功能呢？
賁門(mén)括約肌功能受自主神經(jīng)支配，與精神情志因素密切相關(guān)（身心疾?。€需要調(diào)神，要治療患者的情志不舒（如抑郁癥等）。人類(lèi)直立行走以后，食物由于重力的作用，自然由上向下運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致消化道的功能減退。在這種情況下發(fā)生胃食管反流病，就需要采取一些特殊的手段進(jìn)行治療
1.感冒誘發(fā)胃食管反流病的治療
感冒可以誘導(dǎo)胃食管反流病急性發(fā)作。很多人可能不熟悉，我們回到《傷寒雜病論》的條文去給大家講解。
首先說(shuō)麻黃湯證：“太陽(yáng)病，頭痛，發(fā)熱，身疼，腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)，無(wú)汗而喘者，麻黃湯主之?！甭辄S湯證的特點(diǎn)是“脈浮緊，無(wú)汗”。為什么太陽(yáng)病會(huì)脈浮？因?yàn)闄C(jī)體發(fā)生急性上呼吸道病毒感染后，機(jī)體腎上腺素分泌增加，腎上腺素分泌增加使得淺表動(dòng)脈的脈搏更表淺，為什么會(huì)更表淺呢？因?yàn)槿烁忻昂螅l(fā)熱汗出，從血液帶走體溫，患者就會(huì)退燒。所以當(dāng)人感冒（或發(fā)生病毒感染）以后，導(dǎo)致脈搏表淺，出現(xiàn)浮脈。而麻黃中含有偽麻黃堿、麻黃堿、次麻黃堿等成分，它的分子結(jié)構(gòu)與腎上腺素高度相似，具有擬腎上腺素的藥理活性。西醫(yī)治感冒用偽麻黃堿，偽麻黃堿是麻黃的提取物，不用腎上腺素。因?yàn)閭温辄S堿對(duì)心臟的毒性比腎上腺素要小，作用要緩和。麻黃煎煮法中明確說(shuō)“去上沫”，也是為了減輕心臟毒性。
為什么感冒以后食欲不振呢？
主要是因?yàn)椴《靖腥緦?dǎo)致腎上腺素分泌增加，而腎上腺素有抑制胃腸道蠕動(dòng)的作用。當(dāng)腎上腺素大量分泌的時(shí)候，機(jī)體處于亢奮狀態(tài)，要去戰(zhàn)斗、去應(yīng)急。這時(shí)機(jī)體的血液從消化道流向大腦、肌肉，以保證重要器官的供血充足。而此時(shí)相比較而言，胃腸道就不那么重要了，所以其蠕動(dòng)是減慢的，血液是減少的，也就導(dǎo)致食欲不振。如果服用了麻黃湯，麻黃發(fā)汗后，會(huì)進(jìn)一步抑制胃腸道的蠕動(dòng)，尤其是脾虛的患者，本來(lái)胃腸道的蠕動(dòng)功能就弱，這個(gè)時(shí)候就會(huì)出現(xiàn)“發(fā)汗后，腹脹滿，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之?！?/span>厚樸生姜半夏甘草人參湯就治療服用麻黃類(lèi)藥物后，消化道蠕動(dòng)抑制導(dǎo)致的食欲不振。所以當(dāng)感冒服用麻黃類(lèi)藥物后，出現(xiàn)口味寡淡、食欲不振、脘腹脹滿時(shí)，尤其是平素胃腸功能就比較弱的，用甘草、人參補(bǔ)脾，如果主要表現(xiàn)為腹脹，就用厚樸、生姜、半夏來(lái)除脹，這就是厚樸生姜半夏甘草人參湯證。
假如患者既往有胃食管反流病，感冒時(shí)應(yīng)該慎用麻黃。如果要用麻黃，需要加理氣和胃的藥物。按照疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸去處理，要了解和掌握如何截?cái)嗖〕獭?/span>所以應(yīng)深刻去認(rèn)知疾病，要掌握中醫(yī)生理學(xué)的內(nèi)容。這是大家提高診療水平的重要一環(huán)。
這時(shí)，由于感冒和治感冒用的藥物，嚴(yán)重地抑制了患者胃的蠕動(dòng)，導(dǎo)致胃內(nèi)壓力增加，就可能發(fā)生食物由胃向食管反流，而出現(xiàn)梔子豉湯證：“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復(fù)顛倒，心中懊儂，梔子豉湯主之；若少氣者，梔子甘草湯主之；若嘔者，梔子生姜豉湯主之。”條文中就講，這種腹脹可以引發(fā)食物由胃向食管的反流，出現(xiàn)心煩懊儂，胸中窒，胸中燒灼疼痛。炎癥導(dǎo)致紅、腫（要通過(guò)胃鏡觀察）、熱、痛。
通過(guò)胃鏡看到胃食管反流病患者黏膜紅腫?；颊咦约嚎梢愿杏X(jué)到熱和疼，胸口疼、燒心用梔子豉湯。
“若少氣者，梔子甘草豉湯主之”。脾虛的患者，發(fā)汗后，腹脹滿，胃腸道蠕動(dòng)功能減退。條文中“少氣者”指脾虛，加甘草；食物由胃反流到食管，胃氣上逆，如果引起惡心嘔吐，說(shuō)明胃氣上逆很?chē)?yán)重，應(yīng)加生姜，梔子生姜豉湯主之；患者腹脹尤甚，“腹?jié)M，臥起不安者，梔子厚樸湯主之”，加厚樸、枳實(shí)，這就是太陽(yáng)傳陽(yáng)明。
陽(yáng)明在經(jīng)證有兩個(gè)方：一個(gè)是梔子豉湯，治療局部的炎癥反應(yīng)紅、腫、熱、痛；另一個(gè)是白虎湯，大熱、大渴、大汗、脈洪大治療全身炎癥反應(yīng)綜合征。
2.從伏邪論治胃食管反流病
“傷寒，醫(yī)以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之?！贝藯l張仲景告訴我們，“凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之”，要用梔子干姜湯。
“舊”即是過(guò)去，當(dāng)患者發(fā)生急性炎癥的時(shí)候，大便可能不溏，但如果過(guò)去便溏，用梔子干姜湯主之。此患者是因?yàn)樘幤㈥?yáng)虛，此時(shí)胃氣上逆，導(dǎo)致胃食管反流病急性發(fā)作，也就是西醫(yī)講的感冒誘發(fā)胃食管反流病急性發(fā)作，用梔子干姜湯梔子拮抗局部炎癥，干姜抑制腺體分泌，實(shí)其大便。少氣者加甘草嘔者加生姜；腹?jié)M者加厚樸、枳實(shí)；煩甚者還可以用代赭石。這是一個(gè)新感引動(dòng)伏邪的例子。伏邪發(fā)自少陽(yáng)，梔子干姜湯證是陽(yáng)明在經(jīng)。梔子這味藥很特殊，有清胃的功效，還可以清肝，如丹梔逍遙散、化肝煎等方。茵陳蒿湯治黃疸也選梔子?，F(xiàn)代研究證實(shí)：梔子能夠清肝、利膽，拮抗肝臟的炎癥，具有保肝利膽的作用。中醫(yī)講的肝和西醫(yī)講的肝有不同，也有相同，梔子在這里用得非常巧妙。
如何才能夠深刻理解一個(gè)太陽(yáng)病傳為陽(yáng)明在經(jīng)的梔子豉湯證和梔子干姜湯證呢？
用伏邪的思想（也就是“病”的思想），了解了疾病的傳變，才會(huì)使用截?cái)喾?。如果沒(méi)有伏邪和“病”的思想，辨證論治就是此時(shí)此刻機(jī)體的病理改變，截?cái)喾ň统闪艘痪淇谔?hào)。當(dāng)然，作為梔子干姜湯證，如果炎癥反應(yīng)很?chē)?yán)重，大便就會(huì)秘結(jié)，甚至可以用大黃瀉下，因?yàn)榧膊∈莻髯兊?。我們講四逆湯證時(shí)，時(shí)而用四逆湯，時(shí)而用甘草干姜湯，時(shí)而用芍藥甘草湯，時(shí)而用調(diào)胃承氣湯，都是可以的。
三、胃食管反流病驗(yàn)方
胃食管反流病主要分為兩大類(lèi)型：一類(lèi)是體質(zhì)偏寒的叫寒中用開(kāi)宣通痹湯；另一類(lèi)是體質(zhì)偏熱的叫熱中，用宣清降濁湯。
1、開(kāi)宣通痹湯
【組成】瓜蔞15-30g 薤白9g 桂枝9g 陳皮6g 枳實(shí)6-30g 生姜6g 香附9g 蘇梗9g 蒼術(shù)9g 厚樸9g 神曲15g 川芎9g 射干9g 威靈仙15-30g
【主治】胃食管反流病，寒中（上焦亂氣，病在太陰）。
開(kāi)宣通痹湯是把胃食管反流病當(dāng)成胸痹來(lái)治，胸痹的特點(diǎn)就是“陽(yáng)微陰弦”，“陽(yáng)微”指寸脈無(wú)力，“陰弦”指關(guān)脈弦。在《傷寒雜病論》里的陰陽(yáng)脈法中，寸脈為陽(yáng)，關(guān)脈尺脈為陰。當(dāng)要辨別陰”的時(shí)候，尺脈指陰，寸脈關(guān)脈指陽(yáng)。“陽(yáng)微陰弦”當(dāng)胸痹。因?yàn)椤秱s病論》原文說(shuō)“胸中窒”，食管的位置在胸口處，胃食管反流病會(huì)導(dǎo)致胸悶。
瓜蔞薤白桂枝湯治胸痹用瓜蔞、薤白、桂枝，這是張仲景直接治療胸痹的辦法；橘枳姜湯（枳實(shí)、陳皮、生姜）治寒性胸痹的胃氣上逆；香附、蘇梗、陳皮就是香蘇散的思路，疏肝理氣；香附、蒼術(shù)、神曲、川芎又是越鞠丸的架構(gòu)，是朱丹溪治療郁證的處方，也有疏肝理氣的作用，兩方相合就可以治療胃食管反流病的情緒因素。
西醫(yī)認(rèn)為，胃食管反流病是一種身心疾病?；颊叩馁S門(mén)括約肌受情緒影響。胃食管反流病的病人情緒都不好，從而影響了賁門(mén)括約肌的收縮，導(dǎo)致食物由胃向食管反流，所以用越鞠丸（治氣、血、痰、火、濕、食等郁證）加香蘇散疏肝，加射干、威靈仙兩個(gè)治療食管的專(zhuān)藥，治療胃中食物反流刺激咽喉。射干利咽，威靈仙可以調(diào)節(jié)賁門(mén)括約肌的收縮，也可以治療骨噎、噎嗝，是治療胃食管反流病的專(zhuān)藥。
方中越鞠丸去了梔子，如果患者有熱象，加炒梔子3-6g，如果寒熱辨別不清，看不到熱象，也可以用3g炒梔子，有炎癥就會(huì)或多或少有熱象，可能程度輕不易辨別。如果熱象明顯，就加大炒梔子的用量，炒過(guò)之后苦寒作用減弱。
開(kāi)宣通痹湯治療胃食管反流病寒中，《黃帝內(nèi)經(jīng)》叫“亂氣”。此方重在溫通心陽(yáng)。心下就是胃，為心火宣布其化之地，胃寒重可以通過(guò)用桂枝、薤白這類(lèi)處方溫通心陽(yáng)來(lái)曖胃。此病叫“亂氣”，是濁氣上逆而導(dǎo)致的，溫通心陽(yáng)使陽(yáng)明胃氣下行而清濁歸位，諸癥可緩解。此病日久可導(dǎo)致消瘦，陽(yáng)痿不舉（陽(yáng)虛所致），都是“亂氣”造成的。日久消瘦比較容易理解消化吸收不良，尤其是消瘦以后，患者賁門(mén)括約肌力量進(jìn)一步減退，不能夠及時(shí)收縮賁門(mén)，導(dǎo)致食物由胃內(nèi)向食管反流，需要健脾開(kāi)宣通痹湯治療“寒中”，是寒在太陰，亂于陽(yáng)明；宣清降濁湯是治療“熱中”，是熱在陽(yáng)明亂于太陰，要注意兩方的區(qū)別。
二、宣清降濁湯
【組成】枇杷葉9g 射干12g 桔梗6g 降香6g 淡豆豉9g 神曲15g 炒梔子9g 瓜蔞12-30g（大便通暢用殼，秘用實(shí)）法半夏6-30g 黃連3-6g 枳實(shí)6-30g（大便通暢用殼，秘用實(shí)）生姜6片 威靈仙9-30g 郁金15-30g
【主治】反流性食管炎（胃食管反流?。嶂小?/span>
宣清降濁湯由三香湯、上焦宣痹湯（枇杷葉、射干、桔梗、降香、淡豆豉、梔子）和小陷胸加枳實(shí)湯（瓜蔞、黃連、法半夏、枳實(shí)），再加威靈仙、神曲、郁金還有生姜半夏湯組成，又因陽(yáng)土所生在君火，故加黃連。
《溫病條辨》用三香湯治療上焦?jié)駸岵?/span>。胃食管反流病常常反流至咽喉，導(dǎo)致咽喉的炎癥，反流至氣管出現(xiàn)吸入性肺炎，導(dǎo)致氣管的炎癥，或者支氣管哮喘，所以用三香湯宣肺。三香湯含有梔子豉湯，“胸中窒者，心中懊儂，反復(fù)顛倒”，“心中懊儂”指情緒異常,“反復(fù)顛倒”既指心中煩，又指食物由胃往上走，發(fā)生胃食管反流。梔子是一個(gè)特異性的抗炎藥。食道貫膈，通過(guò)賁門(mén)，膈肌的上面是心臟，賁門(mén)正好在心下，也就是劍突下的位置?！罢谛南?，按之則痛”，是賁門(mén)炎。“熱中”用小陷胸湯治療（瓜蔞、半夏、黃連）。生姜和半夏配伍是生姜半夏湯，治療“心中憒慣然無(wú)奈”，生姜半夏湯當(dāng)用姜汁，無(wú)姜汁用生姜片也可以，治療胃絡(luò)通于心導(dǎo)致的種種煩躁。胃食管反流病是一個(gè)身心疾病，神曲、郁金合上生姜半夏湯用來(lái)解郁，減輕精神心理因素導(dǎo)致的癥狀。神曲是個(gè)消食藥，能夠安神所以叫神曲。另外加治療食管的專(zhuān)藥威靈仙30g。
宣清降濁湯和開(kāi)宣通痹湯是治療胃食管反流病的兩個(gè)對(duì)方，核心配伍：一個(gè)是治療小結(jié)胸證的小陷胸湯（瓜蔞、半夏、黃連），一個(gè)是治療胸痹的瓜蔞薤白半夏湯（瓜蔞、半夏、薤白）。宣清降濁湯用小陷胸湯除熱加梔子豉湯，也就是《溫病條辨》三香湯；開(kāi)宣通痹湯治療胸痹，溫通心陽(yáng)以桂枝為基礎(chǔ)。它們都加上解郁除煩的藥如郁金、神曲、生姜或者蘇葉等，再加治療食管的專(zhuān)藥威靈仙，治療清濁相干導(dǎo)致的亂氣。
四、越鞠丸與胃食管反流病
越鞠丸是朱丹溪的一個(gè)處方。朱丹溪是滋陰學(xué)派，但滋陰學(xué)派并不代表只會(huì)滋陰，實(shí)際上他的學(xué)術(shù)思想很豐富，比如說(shuō)關(guān)于郁證，他有五郁學(xué)說(shuō)，氣、血、濕、食、熱（火），他有經(jīng)典的處方越鞠丸（香附、川芎、蒼術(shù)、神曲、梔子）。
這個(gè)處方能夠治胃食管反流病，也就是傳統(tǒng)所謂的反流性食管炎。西醫(yī)認(rèn)為胃食管反流病是一個(gè)身心疾病，也就是說(shuō)，胃食管反流病有明顯的精神因素。賁門(mén)括約肌被自主神經(jīng)系統(tǒng)控制，自主神經(jīng)系統(tǒng)受情緒的影響。情緒導(dǎo)致自主神經(jīng)功能的紊亂，影響賁門(mén)括約肌的功能，進(jìn)而食物由胃反流到食管，發(fā)生炎癥。因?yàn)樗还庖鹗彻苎?，還能夠引起咽炎，很多中醫(yī)把它當(dāng)成“梅核氣”。其實(shí)它不是咽部的癔球證，和經(jīng)典的梅核氣是有區(qū)別的。食物還可以反流入肺引起咳嗽、支氣管哮喘。越鞠丸就可以治療胃食反流病。其中梔子治療局部的紅腫熱痛，神曲不光消食，還能解郁安神，所以越鞠丸選神曲。蒼術(shù)促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng)，香附、川芎理氣活血，是一對(duì)疏肝的藥物。
越鞠丸治療胃食管反流病，偏熱者加淡豆豉、黃連、瓜蔞、半夏、枳實(shí)，也就是越鞠丸、梔子豉湯、小陷胸加枳實(shí)湯合起來(lái)。小陷胸湯治“正在心下，按之則痛”，就是胃食管反流病刺激賁門(mén)引起的疼痛，加枳實(shí)促進(jìn)消化道的蠕動(dòng)，進(jìn)一步促進(jìn)食物的排空。
偏寒的可以加蘇葉——香蘇散，半夏、厚樸、茯苓、生姜—一半夏厚樸湯，大便秘結(jié)者加瓜蔞、薤白——瓜蔞薤白半夏湯。治寒痰胸痹用瓜蔞、薤白、半夏；熱痰胸痹用瓜蔞、黃連、半夏。食管反流病常常刺激咽喉用射干、枇杷葉、郁金、降香，這是《溫病條辨》的三香湯，理氣降逆、宣肺、利咽。實(shí)際上開(kāi)宣通痹湯和宣清降濁湯就來(lái)自于朱丹溪的越鞠丸。
有的人感冒以后出現(xiàn)胸中窒、胸中熱、胸口疼痛，是因?yàn)樗奈甘彻芊戳鞑?fù)發(fā)。感冒發(fā)汗后會(huì)腹脹滿，厚樸生姜半夏甘草人參湯治發(fā)汗后的上腹脹滿。如果再引發(fā)食道反流就可以用越鞠丸。將《傷寒雜病論》的厚樸生姜半夏甘草人參湯和朱丹溪的越鞠丸聯(lián)系起來(lái)就是古今一統(tǒng)。
如果食道反流再刺激咽喉，導(dǎo)致咽喉有吞之不下、吐之不出之感可用半夏厚樸湯，半夏是治咽喉的特殊藥物。用厚樸來(lái)除脹滿，降低上消化道的壓力，使食物由上向下行。
所以，一個(gè)郁證伴脾胃功能差，感冒之后用了感冒藥出現(xiàn)上腹脹滿，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之；如果食物進(jìn)一步往上反流到劍突下，小陷胸加枳實(shí)湯或者瓜蔞薤白半夏湯主之；再往上刺激到食管用梔子豉湯，或者越鞠丸；往上刺激咽喉，用半夏厚樸湯、三香湯等，這些處方的加減化裁就是宣清降濁湯與開(kāi)宣通痹湯。從這里可以看到傷寒、溫病和滋陰三個(gè)學(xué)派的思想。半夏厚樸湯、厚樸生姜半夏甘草人參湯和梔子豉湯，這是《傷寒雜病論》的處方；小陷胸加枳實(shí)湯和三香湯是溫病學(xué)派對(duì)傷寒學(xué)的發(fā)展；越鞠丸和香蘇散這是后世的處方。所以要醫(yī)學(xué)一統(tǒng)，要在臨床應(yīng)用中把這些知識(shí)統(tǒng)一起來(lái)。
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