談《傷寒論》的六經(jīng)辨證
福建省第二人民醫(yī)院 張喜奎教授
尊敬的各位領導，各位專家，各位同行，上午好。今天上午我和大家討論一下《傷寒論》的六經(jīng)辨證體系。一個人是不是中醫(yī)，最重要的是看他的臨床思維是不是中醫(yī)。如果這個人沒有中醫(yī)的臨床思維，那么即使他用的是中藥，他也不是中醫(yī)。一個醫(yī)者，正確地把握中醫(yī)思維，掌握中醫(yī)的辨治體系是非常重要的。有鑒于此，我想和大家就《傷寒論》的辨證體系進行一番梳理。我們知道，《傷寒論》建立了內、外、婦、兒臨床各科的理論框架和治療法則，通俗來講，《傷寒論》的整個理論框架、理論體系，就是六經(jīng)辨證。
一、《傷寒論》六經(jīng)辨證的實質
何為六經(jīng)呢？歷代的爭議是很多的。從古到今，六經(jīng)有二十多種學說，包括經(jīng)絡說、六經(jīng)分證說、氣化說、經(jīng)界說等。前段時間還有人發(fā)表文章，把六經(jīng)分為三部分表證、里證、半表半里證，把少陽和厥陰歸為半表半里證，把少陰歸為表證。我認為，這種認識是完全錯誤的。雖然爭議歸爭議，但歷代醫(yī)家都達成了一種共識：六經(jīng)是一個完整的辨證論治體系．對臨床具有重要的實用價值。
在探討六經(jīng)辨證實質之前，我們首先要明白3個概念：病、證、癥。
（一）明確“病”“證”“癥”的概念
對于“病”來講，是對某個疾病全過程的特點與規(guī)律所做的病理性概括，是對這個病的本質性認識。“證”是在疾病發(fā)展過程中的某個階段的病理性概括，是對疾病當前本質所做的判斷。病和證，一個講的是疾病的基本規(guī)律，一個講的是疾病當前的主要矛盾?！鞍Y”講的是“癥狀”，包括自覺的癥狀和他覺的體征，是機體有了病變所具體表現(xiàn)的現(xiàn)象，是診病、辨證的主要依據(jù)。
我們現(xiàn)在明白了病、證、癥的關系，我們就知道病是疾病全過程的根本性矛盾；證是疾病當前的主要矛盾，證從屬于??；癥是病和證的表象，是確診疾病、分析證候昀依據(jù)，也是判斷療效的依據(jù)。我們臨床上治療疾病，首先就要建立病、證、癥三位一體的診斷標準。
（二）建立中醫(yī)病、證、癥的診斷標準
有好多人一講到中醫(yī)的最大特點，就說是辨證論治，這種說法對不對呢？是不對的。我記得我讀碩士的時候，就曾就辨證論治的不足及其彌補措施寫了文章在《中國中醫(yī)藥報》連載六期。
我認為，單純的提倡辨證論治是錯誤的。我講一下其中的幾個問題：第一．無癥可辨。什么叫無癥可辨呢？隨著診療手段的發(fā)展，有好多以前沒有發(fā)現(xiàn)的疾病現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)了，但是這個人沒有癥狀。譬如說隱匿性腎炎，在體檢的時候發(fā)現(xiàn)有蛋白尿、血尿，但你問這個患者有沒有什么不舒服？他說沒有，什么都正常，那你怎么辨呢？第二，證的不確切性。我給大家舉個例子，一個患者是癌癥晚期，假設他表現(xiàn)出腰膝酸軟、形寒肢冷、大便稀溏、納差，那么我們辨為脾腎陽虛證。一個患者反復感冒1年，表現(xiàn)腰膝酸軟、形寒肢冷、大便稀溏、納差，這又是什么證呢？也是脾腎陽虛證。從辨證論治角度來講，這兩個證是等同的，但是這兩個患者的治療一樣嗎？預后一樣嗎？很顯然是不一樣的。所以，單純辨證論治就很容易出問題。
另外要注意的是，證和候是不一樣的。我剛出的一本書《張喜奎傷寒論臨證提要》里面就談到了證和候的問題。證是內在的東西，候是外在表現(xiàn)。有同證同候的，有同證異候的。譬如同一個營衛(wèi)不調，它可以表現(xiàn)為《傷寒論》原文第2條“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩”，也可以表現(xiàn)為第53條“病常自汗出者”。這兩種表現(xiàn)一樣不一樣？當然是不一樣的。還有一些是同證反候，證相同，但表現(xiàn)出來的候正好是相反的，這種情況我們應當注意。
《傷寒論》最大的特點是什么？是變，是據(jù)變達常。所以，常證常法基本不講，講的是你不知道的東西。比如，真武湯證在《傷寒論》中有兩條。大家都知道，真武湯證是什么證？陽虛水泛證。陽虛水泛的常見表現(xiàn)是什么？當然是水腫、怕冷。但《傷寒論》有沒有給你講常見的癥狀？沒講。我們見到一個人水腫．怕冷，誰都知道這是陽虛水泛證了。那么《傷寒論》講的是什么？第一個是第82條，“心下悸，頭眩，身相動，振振欲辟地”。這是個什么證？如果張仲景不告訴你是陽虛水泛證，估計80%的人都搞錯。這個人有什么表現(xiàn)呢？心慌，有點頭暈，肌肉跳動，站不穩(wěn)，站著好像要摔倒了。張仲景告訴你這種表現(xiàn)叫陽虛水泛，泛在哪里？泛在肌肉、泛在筋脈。怎么辦？用真武湯來治。第二個是第316條，出現(xiàn)在少陰病，表現(xiàn)為“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”。我們今天一看腹痛、下利可能80%- 90%的醫(yī)生就想到氣虛，想到了太陰。張仲景告訴你腹痛下利仍然有陽虛水泛。在《金匱要略》里邊講得很清楚，“水走腸間，瀝瀝有聲，謂之痰飲”，講的是不是陽虛水泛？陽虛水泛泛在哪？泛在了腸道。怎么治？仍然是溫陽利水。這也是張仲景“復不止者，當利其小便”的體現(xiàn)。同時，這一條又講小便不利，又講小便利，這是為什么呢？好多人講《傷寒論》講到這點就不講了，為什么不講？因為不好講。為什么同一個證，有小便利，又有小便不利呢？同樣都是陽虛水泛，腎關出現(xiàn)了問題。一種情況是關門常閉而不開，小便尿不下來；一種情況是關門常開而不閉，所以小便利。對于常開而不閉這種情況，我治療過這樣一位患者：一位女性患者從小就尿床，從小尿到大，找個對象不敢結婚。她表現(xiàn)出什么癥狀呢？走路走得快一點，或說話大聲一點，或咳嗽都會尿出來，走到哪里都要用毛巾墊著，吃了好多藥都治不好。她還表現(xiàn)出典型的心悸、頭暈，而且舌淡，舌苔是水滑的。我就想到了張仲景第316條“或小便利”說的就是這種情況。前面她吃的藥都是溫陽補腎，卻沒有利水氣，腎關一直不能閉合。所以，我就給她開了真武湯，結果吃完之后，很快就見效。
所以，證和候的問題非常值得我們注意。我們應該學習中醫(yī)辨病、辨證、辨癥三位一體的思維方法。病的標準體現(xiàn)疾病本質，有利于我們把握疾病全局。辨病論治體現(xiàn)治療的全局性，可以指導治療方向。證的標準體現(xiàn)疾病當前主要矛盾，確切反映病因、病性、病位、病勢，辨證論治具有靈活性、針對性，體現(xiàn)治療的階段性，便于抓著主要矛盾。癥的標準體現(xiàn)量化，反映疾病的緩急，辨癥論治體現(xiàn)治療的即時性，辨癥論治應臨床之急，當某一個癥狀嚴重到足以影響?zhàn)坌?，甚至影響患者生命的時候，就必須要加以解決，這就是辨癥論治。
實際上，《傷寒論》早就建立了相關的標準，構筑“三辨一治”（辨病、辨證、辨癥、論治）相結合的臨床體系。我給大家舉個例子，《傷寒論》除了平脈法、辨脈法、傷寒例這三篇以外，凡是涉及治療的篇章，都以“辨某病脈證并治”命名，比方說“辨太陽病脈證并治”“辨陽明病脈證并治”等，都是既有病，又有證，又有脈，還包括了治。這個脈是什么呢？脈實際上就是癥狀。所以，《傷寒論》每一篇包含了辨病、辨脈、辨證、辨癥、論治4個方面的內容，實際上這就是“三辨一治”的立體思維方式。
我們看中醫(yī)有沒有診斷標準？有好些人說中醫(yī)沒有診斷標準，這說明你《傷寒》學得不好?！秱摗樊斨杏辛鶄€提綱，六個提綱是什么，實際上就是疾病的診斷標準。我們來看一下《傷寒論》的原文，“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”；“陽明之為病，胃家實是也”；“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”；“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛”；“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”；“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，饑不欲食，食則吐蛔，下之利不止”。我們看一下這六條是什么？這六條是提綱，更是疾病診斷標準。所以，我們可以根據(jù)上面的提綱證，把疾病分為六大種類。
有人問，《傷寒論》講的是什么？我認為，《傷寒論》講的是疾病的共性，包含了內、外、婦、兒各科，而《金匱要略》講的是疾病的個性。所以，咱們的醫(yī)家老祖宗早就講過“六經(jīng)鈐百病”。我在2007年出了一本書叫《腎臟病六經(jīng)辨治》。除了腎臟病可以用六經(jīng)辨證，在臨床上，我們可以看到，任何疾病用六經(jīng)辨證處理都是有效的。為什么？因為《傷寒論》講的是共性的東西。
（三）《傷寒論》“六經(jīng)辨證”步驟
那么只講這六個病行不行呢？是不行的。在病的診斷標準下，又細分出很多“證”的診斷標準。講到太陽病，太陽病是營衛(wèi)失和的疾病，而第2條接著給你講“太陽病，發(fā)熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風”。第3條接著講“太陽病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽俱緊者，名為傷寒”。還有第6條講“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病”。這些講的是什么？是太陽病的表證。太陽病不但有表證，還有里證，不但有外感，還有很多雜病。張仲景根據(jù)具體的病因、病位、病性、病勢及體質等不同，制訂了備自相應的診斷標準。由于時間關系，我這里就不展開來講了，我們接著來看第二個問題。
（摘自《名師經(jīng)方講錄》第八輯 中國中醫(yī)藥出版社 p62-84）
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