第 1277 期
作者 / 1張向偉 2柳紅芳 3胡濟(jì)源 1劉怡秀 2李娜 1安至超 1北京中醫(yī)藥大學(xué) 2北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科 3安徽中醫(yī)藥大學(xué)
編輯 / 林鳳 ⊙ 校對(duì) / 許紅
金匱腎氣丸原文論治共四條，一消渴，二微飲，三轉(zhuǎn)胞，四腳氣，病機(jī)均為腎氣虧虛，水液代謝失常所致。腎氣丸有熟地黃八兩，山茱萸、山藥四兩，茯苓、澤瀉、牡丹皮三兩，桂枝、附子各一兩，方中補(bǔ)腎精藥物要遠(yuǎn)大于溫陽(yáng)藥物，如果說(shuō)腎氣丸為補(bǔ)腎陽(yáng)藥方就有所牽強(qiáng)。腎氣虧虛為何還要用大劑量味厚質(zhì)重之熟地黃？山藥、山茱萸有何特別之意？腎虛者為何要用茯苓、澤瀉利濕之品？為何眾多活血藥中偏偏要選擇牡丹皮？桂枝、附子不能用來(lái)長(zhǎng)期補(bǔ)腎的原理何在？一花一世界，一藥一心法，腎氣丸隱藏著先圣的治腎大法，明晰其中之理頗有裨益，正如張仲景《傷寒論·原序》所言“若能尋余所集，思過(guò)半矣”。
1 竣補(bǔ)腎精法
1.1 腎精、腎氣、腎陰、腎陽(yáng)的關(guān)系新解
腎的主要生理功能就是主精，包括精的貯藏、輸布、轉(zhuǎn)化、利用、排泄等過(guò)程?！端貑?wèn)·上古天真論》：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，所以腎精為一身精氣之倉(cāng)庫(kù)。腎氣、腎陰、腎陽(yáng)均是腎精的功能變化，腎精是化生腎氣、腎陰、腎陽(yáng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。腎氣具有氣化、固攝精氣功能，腎陰具有涼潤(rùn)、靜謐功能，腎陽(yáng)具有溫煦、推動(dòng)氣化功能，三者同源而異名，相互依存制約，可分而不可離。腎虛的臨床表現(xiàn)早期多見(jiàn)腎氣虛，逐漸發(fā)展到腎陰虛、腎陽(yáng)虛，但三者背后均隱藏的病機(jī)是腎精虛。早期腎精虛損程度較輕，腎氣、腎陰、腎陽(yáng)虛多單獨(dú)出現(xiàn)，后期腎精虛逐漸加重，腎氣、腎陰、腎陽(yáng)虛多合并出現(xiàn)。
1.2 補(bǔ)腎需填精，熟地黃為最佳之選
腎虛者的治療大法，《難經(jīng)》提出“損其腎者，益其精”，故對(duì)于腎虛病人，不管是腎氣、腎陽(yáng)虛，還是腎陰虛，最后都要?dú)w結(jié)到腎精虛?！端貑?wèn)·奇病論》“形不足者，溫之以氣，精不足者，補(bǔ)之以味”，提出補(bǔ)腎精原則：厚味滋膩沉重之品填補(bǔ)腎精，即治下焦如權(quán)之理。方中君藥重用地黃八兩，數(shù)倍于他藥，實(shí)乃竣補(bǔ)腎精之法。地黃味厚質(zhì)重色黑，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其主傷中，填骨髓，補(bǔ)五臟內(nèi)傷不足，和黑豆九蒸久曬變成熟地黃后性溫而具有水火之用，兼具陰陽(yáng)之性，為填補(bǔ)腎精第一要藥，臨床應(yīng)用更加廣泛。正如陳士鐸所說(shuō)：“然補(bǔ)腎之藥……舍熟地又用何藥？況山茱萸、牛膝不可以為君，而杜仲又過(guò)于溫，可補(bǔ)腎火之衰，而不可補(bǔ)腎水之乏，此熟地之必宜用也”。應(yīng)用劑量上仲景予重劑八兩以達(dá)到竣補(bǔ)腎精的目的，為后世醫(yī)家開(kāi)示了使用熟地黃的不傳之秘。《景岳全書(shū)·傳忠錄·論治篇治》“夫用多之道何在? 在乎必賴其力，而料無(wú)害者，即放膽用之。性緩者可用數(shù)兩。”然當(dāng)今醫(yī)家運(yùn)用熟地黃多認(rèn)為其滋膩礙胃，多用15～30 g以補(bǔ)腎陰，然腎精虧虛者非竣補(bǔ)無(wú)以充之，以30 g起，漸漸加至60 g、90 g，其陰性緩，非多用久用難以奏效。若脾虛明顯者佐以蒼術(shù)、陳皮、生麥芽等運(yùn)脾之品，其他補(bǔ)腎填精之品如巴戟天、菟絲子、覆盆子、紫河車等均可辨證選用。
2 澀補(bǔ)腎氣法
腎氣丸方中用山藥四兩、山茱萸四兩，現(xiàn)行方劑多認(rèn)為山藥平補(bǔ)肺脾腎之陰，山茱萸補(bǔ)肝腎，為臣藥來(lái)增加地黃補(bǔ)腎力度。然健脾之藥眾多為何獨(dú)選山藥？補(bǔ)肝腎之品更廣，為何獨(dú)選山茱萸？二者與其他健脾補(bǔ)肝腎藥物有什么獨(dú)特之處呢？腎藏精而不瀉，腎精虧損，固藏必定失常，然需知補(bǔ)腎精貴在積，如只補(bǔ)不固乃是空補(bǔ)，純補(bǔ)腎不加固澀，則精恢復(fù)不易。張景岳云“精脫于下者，宜固其腎……當(dāng)固不固則滄海亦將竭”，葉天士亦曰“非澀無(wú)以固精”。山藥平補(bǔ)三臟同時(shí)可斂澀精氣，山茱萸補(bǔ)肝腎同時(shí)可收斂脾腎精氣，補(bǔ)中有澀惟此二味為最佳。以澀為補(bǔ)是仲景治療腎虛又一法則，而非僅僅針對(duì)于狹義的遺精、滑精之證，凡腎虛之證治療時(shí)均當(dāng)兼用固腎澀精之品。臨床上除山藥、山茱萸二藥外還可加用金櫻子、炒芡實(shí)、桑螵蛸、覆盆子等固精澀氣之品。
3 通補(bǔ)腎氣法
腎精本虛，仲景為何在竣補(bǔ)腎精同時(shí)使用茯苓、澤瀉，會(huì)不會(huì)耗損陰精？用藥之機(jī)，常需開(kāi)合相濟(jì)，補(bǔ)腎之法，更需通澀互施，故葉天士“非通無(wú)以導(dǎo)澀，非澀無(wú)以固精”，張景岳以此法減利水濕之茯苓、澤瀉，加入純補(bǔ)之品而化裁出左歸丸、右歸丸，此處即是景岳誤解了仲景立法的巧妙之處。正氣虧虛之處，更是邪氣易于趨往之所，腎氣虧虛水液失于氣化而成濕濁，濕濁阻滯腎絡(luò)影響氣血流通，腎精更難恢復(fù)。邪氣去則正易復(fù)，故仲景在補(bǔ)精澀精同時(shí)佐以通泄之藥，此即為通補(bǔ)之法，通藥不僅能防補(bǔ)藥呆滯，更能增強(qiáng)補(bǔ)藥的療效。所以醫(yī)家唐宗海曰：“利水則陰益暢，尤妙茯苓、澤瀉，雖非生水之正藥，而實(shí)滋水之要藥?！惫誓I病無(wú)純虛、純實(shí)，治當(dāng)根據(jù)標(biāo)本緩急來(lái)確定補(bǔ)虛、瀉實(shí)的比例，通補(bǔ)才能不呆補(bǔ)，才能事半功倍。
4 清補(bǔ)腎氣法
腎為坎水，兩陰夾一陽(yáng)，中藏有相火，當(dāng)以潛藏凝降為貴。腎水之中藏有命門相火，腎精充足則命門之火可固攝潛藏，以少火化生生之氣，若腎虛不能固攝則龍雷之火易隨三焦上越，故易妄動(dòng)之相火當(dāng)防之、清之?？寄档てた嗪⑿辽?，不僅可活血通脈，更能上清浮越之相火，《本草綱目》言：“蓋伏火即陰火也，陰火即相火也。古方惟以此治相火，故仲景腎氣丸用之。后人乃專以黃柏治相火，不知牡丹之功更勝也?！蹦档てね瑫r(shí)具有化瘀通痹與清泄相火作用，這也是仲景為何眾多活血通脈藥要選擇牡丹皮的原因。澤瀉苦寒泄下，可引相火下行，共同佐制性溫之山茱萸、肉桂、附子等辛熱之品，調(diào)和寒熱。腎精虧虛則精虛者未必有熱象，而陰虛必多兼火動(dòng)，有熱者可清之，無(wú)熱者可防之。
5 潤(rùn)補(bǔ)精氣法
人有剛?cè)嶂畡e，藥有潤(rùn)燥之分，治腎之品宜辛潤(rùn)，而不可過(guò)用辛燥?！杜K氣法時(shí)論》“腎苦燥，急食辛以潤(rùn)之，開(kāi)腠理，致津液，通氣也”，辛燥者如附子、肉桂、淫羊藿、仙茅等，辛潤(rùn)者如巴戟天、菟絲子、補(bǔ)骨脂等。《嚴(yán)氏濟(jì)生方》“前賢之書(shū)，有單服附子之戒者，正慮其腎惡燥也。即欲用一剛劑，專而易效，須當(dāng)用一柔劑，以制其剛，庶幾剛?cè)嵯酀?jì)”。
腎氣丸中以大劑溫潤(rùn)之品，結(jié)合小劑量的辛燥附子、肉桂，整體仍以柔潤(rùn)之品為主，用的是辛潤(rùn)之法。這與現(xiàn)代盲目大劑姜附治療腎陽(yáng)虛的火神派之風(fēng)氣有著本質(zhì)區(qū)別，補(bǔ)腎有辛潤(rùn)與辛燥的不同，這就需要分清標(biāo)本緩急。岳美中提到“在急迫救逆的情況下非仲景四逆輩莫濟(jì)，是接火續(xù)焰，可以暫而不可久，所謂剛劑回陽(yáng)之法也；在慢性腎陽(yáng)衰微的情況下，施以溫養(yǎng)，是填油壯焰，則須假以時(shí)日，是柔劑養(yǎng)陽(yáng)法也”。即使是善用扶陽(yáng)的彭子益也在其論著中提到附子“除純寒之證，不能不用附子”“如水寒不大而多用附子，附子下咽，能將腎中陽(yáng)氣拔動(dòng)而起，使水氣從此不包藏火氣，為禍不小?！焙裎稖貪?rùn)之熟地黃、山茱萸等竣補(bǔ)腎中精血，治的是形質(zhì)，辛燥之附子、肉桂激發(fā)的是腎氣，調(diào)的是氣化。如果有一個(gè)比較形象的比喻的話，腎氣丸猶如一盞油燈，少火生氣，綿綿不斷，補(bǔ)虛治損可久用。四逆湯就像一只打火機(jī)，瞬間可激發(fā)人體腎氣，當(dāng)人體寒邪內(nèi)盛，陰盛陽(yáng)衰而欲脫之時(shí)，四逆湯驅(qū)除陰寒之邪而振奮陽(yáng)氣以拯危救逆，短時(shí)間使用可留人治病度過(guò)危急，但持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間使用易于耗竭精氣、陰津，祛邪救急不能久用，不可以補(bǔ)虛之品視之。
金匱腎氣丸中蘊(yùn)含的竣補(bǔ)腎精法、澀補(bǔ)精氣法、通補(bǔ)精氣法、潤(rùn)補(bǔ)腎精法是辯證統(tǒng)一的有機(jī)整體，對(duì)一些慢性虛損疾病腎元虛衰者，靈活運(yùn)用其中的治腎法則尤其重要。金匱腎氣丸補(bǔ)腎治虛損行“王道”，章法有度，緩圖而建奇功，補(bǔ)虛以祛邪，只有結(jié)合臨床去揣度古人的組方法則，舉一而能反三，觀一葉而知秋，才能活學(xué)巧用。
I 版權(quán)聲明：○ 本文摘自《環(huán)球中醫(yī)藥》2017年第9期第1024-1025頁(yè)。○
