一、患者信息及影像 患者：女性，33歲。 主訴 : 發(fā)現(xiàn)左乳腫物3個(gè)月。 現(xiàn)病史： 患者入院3個(gè)月前無(wú)明顯誘因捫及左乳外下象限腫物，不伴乳房疼痛，乳頭無(wú)溢液，無(wú)皮膚紅腫，無(wú)乳頭內(nèi)陷。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，未治療，腫物無(wú)明顯增大。無(wú)發(fā)熱、咳嗽等不適，未予特殊治療?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，飲食睡眠可，二便正常，體重?zé)o減輕。 既往史： 既往無(wú)乳腺疾病。8年前及5年前分別行剖宮產(chǎn)術(shù)1次，否認(rèn)“冠心病、高血壓、糖尿病”等病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。否認(rèn)外傷、其它手術(shù)及輸血史，未發(fā)現(xiàn)食物、藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。 生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)煙酒嗜好。無(wú)疫水接觸史，無(wú)放射性物質(zhì)及有毒物質(zhì)接觸史。否認(rèn)不潔性生活史。 月經(jīng)史：初潮于14歲，月經(jīng)規(guī)律。月經(jīng)持續(xù)6-7天。月經(jīng)間隔32天，有痛經(jīng)。 婚姻史：結(jié)婚于26歲。 生育史：孕3胎，足月產(chǎn)2胎，流產(chǎn)1胎。首次足月產(chǎn)于26歲，末次足月產(chǎn)于29歲，母乳喂養(yǎng)，雙乳哺乳，累計(jì)哺乳時(shí)間12月。孩子均體健。 家族史：家族中無(wú)惡性腫瘤病史。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 體格檢查：雙側(cè)乳腺對(duì)稱，發(fā)育良好。雙側(cè)乳房皮膚無(wú)紅腫，無(wú)破潰，雙側(cè)乳頭齊平，無(wú)溢液，左乳外下4點(diǎn)鐘方向，距離乳頭約6cm處可及約2cm腫物，質(zhì)硬，邊界尚清，活動(dòng)度可。右乳未及明顯腫物，雙腋下未及腫大淋巴結(jié)。 乳腺X線檢查：采用Hologic Selenia數(shù)字化乳腺X線機(jī)，拍攝雙側(cè)乳腺頭尾位和內(nèi)外側(cè)斜位片。 超聲：乳腺超聲檢查：超聲檢查設(shè)備采用GE Voluson 730、GE Logic E9彩色超聲診斷儀，探頭頻率為6~15MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙側(cè)乳腺及腋下，常規(guī)逆時(shí)針?lè)派錉疃嗲忻鎾卟椋l(fā)現(xiàn)病變后行多角度掃查。 CT/MRI掃描： 乳腺M(fèi)RI檢查：采用GE 1.5T Signa Infinity EXCITE Ⅱ及GE 3.0T Discovery MR750磁共振掃描儀，4或8通道乳腺專用相控陣表面線圈?；颊呷「┡P位，雙側(cè)乳腺自然下垂。常規(guī)矢狀面、橫軸面及冠狀面三平面定位掃描后，平掃采用快速自旋回波（fast spin echo，F(xiàn)SE）T1WI（TR 700ms，TE 10ms）、T2WI脂肪抑制（TR 4500ms，TE 85ms）橫斷面及患側(cè)乳腺矢狀面，層厚5mm，層間距0.5mm，矩陣384×224，激勵(lì)次數(shù)（NEX）2，擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）采用單次激發(fā)自旋平面回波序列，為消除各向異性對(duì)DWI信號(hào)和數(shù)值測(cè)量的影響，在頻率編碼、相位編碼和層面選擇方向分別施加擴(kuò)散敏感梯度場(chǎng)，參數(shù)：TR 6300ms，TE 64ms，矩陣128×128，層厚5mm，層間距0.5mm，NEX4，擴(kuò)散敏感度值擴(kuò)散敏感因子（b值）分別取0/500/1000s/mm2。多時(shí)相動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描應(yīng)用雙側(cè)乳腺容積成像（volume imaging for breast assessment，VIBRANT）。參數(shù)：TR 6.1ms，TE 2.9ms，翻轉(zhuǎn)角15°，矩陣256×128，層厚3mm，視野（FOV）26cm×26cm，NEX 1。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)前先掃蒙片，然后由高壓注射器經(jīng)手背靜脈以團(tuán)注方式注入對(duì)比劑Gd-DTPA（Magnevist，Schering），劑量0.2mmol/kg，流率2.0ml/s，并同時(shí)注射等量生理鹽水，即刻進(jìn)行掃描，連續(xù)采集8個(gè)時(shí)相，單期掃描時(shí)間58~62s。 圖1為雙乳內(nèi)外側(cè)斜位片。圖2為雙乳頭尾位片。圖3為局部放大圖像。左乳外下脂肪層結(jié)合加壓片見(jiàn)局限致密影。圖4為超聲二維圖像。圖5為超聲血流圖像。圖6為超聲彈性成像。左乳外下脂肪層見(jiàn)局限強(qiáng)回聲反射區(qū)，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，可見(jiàn)小囊性回聲區(qū)，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)；彈性：2分。圖7為MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)圖像（打藥前，打藥后第1期，第2期，第8期）。圖8為VR圖。圖9為ADC圖。圖10為時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線圖。圖11為T(mén)1WI。圖12為脂肪抑制T2WI。圖13為矢狀位脂肪抑制T2WI。左乳外下皮下脂肪層內(nèi)局限異常信號(hào)，平掃T1WI呈稍低信號(hào)，抑脂T2WI呈較高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線呈平臺(tái)型，DWI呈稍高信號(hào)，ADC值較低。
三、診斷分析思路
乳腺X線攝影示：雙乳呈混雜密度，影響微小腫物觀察。左乳外下脂肪層結(jié)合加壓片可見(jiàn)局限致密影，范圍約1.4×0.7cm，未見(jiàn)惡性鈣化，皮膚、乳頭未見(jiàn)異常；右乳未見(jiàn)明顯腫物影，未見(jiàn)惡性鈣化，皮膚、乳頭未見(jiàn)異常。雙腋下見(jiàn)淋巴結(jié)影。超聲檢查示：雙乳腺體飽滿，回聲欠均勻，左乳外下觸及腫物處位于脂肪層可見(jiàn)1.5×0.8cm強(qiáng)回聲反射區(qū)，界不清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)部可見(jiàn)小囊性回聲區(qū)，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。彈性：2分。雙乳MRI檢查示：雙乳纖維腺體組織呈不均勻分布，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后纖維腺體背景呈對(duì)稱性輕度強(qiáng)化。左乳外下皮下脂肪層內(nèi)可見(jiàn)局限異常信號(hào)改變，范圍約1.6×0.9×1.0cm，于平掃T1WI呈稍低信號(hào)，抑脂T2WI呈較高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線早期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化、中晚期呈平臺(tái)型，相應(yīng)DWI呈稍高信號(hào)，ADC值較低。
（１）發(fā)現(xiàn)病變與認(rèn)證
本病例超聲及MRI檢查發(fā)現(xiàn)乳腺內(nèi)病變較為容易，但如不結(jié)合患者查體進(jìn)行局部加壓照射，常規(guī)乳腺X線檢查內(nèi)外側(cè)斜位及頭尾位圖像上容易遺漏乳腺內(nèi)病灶。本病例的基本征象為皮下脂肪層內(nèi)，局限致密，強(qiáng)回聲反射區(qū)，界不清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，平臺(tái)型曲線，ADC值較低。
（２）定位診斷
定位診斷的含義，一是確定病灶位于什么部位，二是明確病灶可能來(lái)源于什么組織結(jié)構(gòu)。對(duì)于本病例來(lái)說(shuō)，乳腺X線局部加壓、超聲及MRI均發(fā)現(xiàn)病變位于皮下脂肪層，而非乳腺腺體內(nèi)部。因此本病例的定位診斷存在一定特點(diǎn)，是影響最終診斷的重要依據(jù)。
（３）定性診斷
本病例特點(diǎn)為臨床上33歲年輕女性，無(wú)任何乳腺相應(yīng)癥狀，如疼痛、溢液等，無(wú)意間觸及乳房腫物，較硬，提示有惡性可能，邊界尚可，活動(dòng)度可，提示良性病變。但患者并無(wú)外傷病史，從臨床檢查上不易診斷為脂肪壞死。乳腺X線局部加壓顯示位于皮下脂肪層局限致密影，超聲示皮下脂肪層強(qiáng)回聲反射區(qū)，MRI示皮下脂肪層腫物影，雖然時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線及ADC值均傾向于惡性病變可能，但因病變部位的特殊性，從三種影像學(xué)檢查上術(shù)前正確診斷的可能性仍較高。
四、診斷與鑒別診斷
本病例為年輕女性，自己無(wú)意間捫及無(wú)痛性乳腺腫物，乳腺X線結(jié)合加壓片示位于皮下脂肪層局限致密影。乳腺超聲示左乳外下觸及腫物處位于脂肪層可見(jiàn)1.5×0.8cm強(qiáng)回聲反射區(qū)，界不清，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)部可見(jiàn)小囊性回聲區(qū)，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。彈性：2分。乳腺M(fèi)RI平掃及增強(qiáng)左乳外下皮下脂肪層內(nèi)可見(jiàn)局限異常信號(hào)改變，范圍約1.6×0.9×1.0cm，于平掃T1WI呈稍低信號(hào)，抑脂T2WI呈較高信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后呈明顯強(qiáng)化，時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線早期呈漸進(jìn)性強(qiáng)化、中晚期呈平臺(tái)型，相應(yīng)DWI呈稍高信號(hào)，ADC值較低。三種影像學(xué)表現(xiàn)綜合分析可以考慮為脂肪壞死。
（1）脂肪瘤
臨床無(wú)明顯癥狀，常發(fā)生于單側(cè)乳腺，發(fā)生于雙側(cè)者約3%，質(zhì)地柔軟。可發(fā)生于乳腺或胸肌內(nèi)，X線表現(xiàn)為脂肪密度樣影，周圍圍以較纖細(xì)而致密的包膜，內(nèi)可見(jiàn)纖細(xì)的纖維分隔，可見(jiàn)腫塊對(duì)周圍組織的占位效應(yīng)。在超聲上表現(xiàn)為均勻的低到稍高回聲腫塊，常為卵圓形，邊界清晰，后方無(wú)回聲增強(qiáng)效應(yīng)及側(cè)方聲影，具可壓縮性。MRI上呈邊界較清楚腫塊，在平掃T1WI及T2WI上均呈高信號(hào)，脂肪抑制序列呈低信號(hào)，內(nèi)無(wú)正常導(dǎo)管、腺體及血管結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。
（2）脂性囊腫
由脂肪組織液化形成，尚不清楚是否均來(lái)自脂肪壞死，在多發(fā)性脂囊患者，部分無(wú)明確的外傷和手術(shù)史。一般質(zhì)硬，在X線上呈低密度透亮影，邊界清楚或表現(xiàn)為脂-液平面，部分可見(jiàn)薄壁鈣化（呈蛋殼樣），也可呈粗糙的曲線樣鈣化。超聲為無(wú)回聲腫塊，部分可表現(xiàn)為無(wú)回聲腫塊內(nèi)伴強(qiáng)回聲囊內(nèi)軟組織成分。
（3）乳腺癌
呈輪廓模糊的腫塊并周圍纖維索條。脂肪壞死如伴有乳頭內(nèi)陷、皮膚增厚及淋巴結(jié)增大時(shí)，容易誤診為乳腺癌。乳腺癌的腫塊呈進(jìn)行性增大，而脂肪壞死大多呈縮小趨勢(shì)，乳腺癌質(zhì)硬，邊界不清，表現(xiàn)凹凸不平，而脂肪壞死的邊界相對(duì)清楚。乳腺癌位置多較深，脂肪壞死位置多表淺。乳腺癌可與深部組織粘連，并可有淋巴結(jié)腫大、變硬、融合，而脂肪壞死與深部組織無(wú)關(guān)，淋巴結(jié)多較軟、孤立。
手術(shù)與病理所見(jiàn)
冰凍標(biāo)本：2.5×1.8×1.2cm，其內(nèi)可及質(zhì)稍硬區(qū)1.8×1.5×0.8cm，切面淡黃色，邊界不清。病理診斷：左側(cè)乳腺脂肪壞死。
病例供稿 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 曹陽(yáng)
專家點(diǎn)評(píng)
乳腺脂肪壞死（fat necrosis of the breast）常為外傷或醫(yī)源性損傷導(dǎo)致局部脂肪細(xì)胞壞死液化后引起的非化膿性無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，中老年婦女多見(jiàn)。雖然乳腺內(nèi)含有大量的脂肪組織，但發(fā)生脂肪壞死者并不多見(jiàn)。根據(jù)病因可將乳腺脂肪壞死分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。絕大多數(shù)為原發(fā)性脂肪壞死，由外傷后引起，外傷多為鈍器傷，盡管有些患者主訴無(wú)明顯外傷史，但一些較輕的鈍器傷如桌邊等的碰撞也可使乳腺脂肪組織直接受到擠壓而發(fā)生壞死。繼發(fā)性乳腺脂肪壞死可由于導(dǎo)管內(nèi)容物淤積并侵蝕導(dǎo)管上皮，使具有刺激性的導(dǎo)管內(nèi)殘屑溢出到周圍的脂肪組織內(nèi)，導(dǎo)致脂肪壞死，也可由于手術(shù)、炎癥等原因引起。
脂肪壞死的病理變化隨病期而異。最早表現(xiàn)為一局限出血區(qū)，脂肪組織稍變硬。鏡下可見(jiàn)脂肪細(xì)胞渾濁及脂肪細(xì)胞壞死崩解，融合成較大的脂滴。3~4周后形成一圓形硬結(jié)，表面呈黃灰色，并有散在暗紅區(qū)，切面見(jiàn)油囊形成，囊大小不一，其中含油樣液或暗褐色的血樣液及壞死物質(zhì)。后期纖維化，病變呈堅(jiān)實(shí)灰黃色腫塊，切面為放射狀瘢痕樣組織，內(nèi)有含鐵血黃素及鈣鹽沉積。
脂肪壞死多發(fā)生在巨大脂肪型乳腺患者。發(fā)病年齡可從14歲至80歲，但多數(shù)發(fā)生在中、老年。約半數(shù)患者有外傷史，病變常位于乳腺表淺部位的脂肪層內(nèi)，少數(shù)可發(fā)生于乳腺任何部位。最初表現(xiàn)為病變處黃色或棕黃色瘀斑，隨著病變的發(fā)展，局部出現(xiàn)腫塊，界限多不清楚，質(zhì)地硬韌，有壓痛，與周圍組織有輕度粘連。后期由于大量纖維組織增生，腫塊纖維樣變，使其邊界較清楚。纖維化后有牽拽征，如皮膚凹陷、乳頭內(nèi)陷等，應(yīng)注意與乳腺癌鑒別。部分患者腫塊最后可縮小、消失。少數(shù)患者由于炎癥的刺激可伴有同側(cè)腋窩淋巴結(jié)腫大。
乳腺脂肪壞死的X線表現(xiàn)多種多樣，X線片上可能無(wú)明顯的異常改變，也可呈酷似乳腺癌的改變。表現(xiàn)典型者病變多位于皮下脂肪層較表淺部位。病變?cè)缙?，若皮膚有紅腫、瘀斑，則可顯示非特異性的皮膚局限增厚與皮下脂肪層致密渾濁。出血區(qū)可表現(xiàn)為密度略增高而境界不清的浸潤(rùn)或結(jié)節(jié)樣陰影，邊緣可出現(xiàn)毛刺。有些病例表現(xiàn)為數(shù)枚小結(jié)節(jié)樣陰影或星芒狀局限致密影，邊緣清楚，密度與腺體相同?；既檠┏］^健側(cè)豐富，靜脈管徑增粗。后期纖維化而累及皮膚時(shí)，則可出現(xiàn)皮膚局限凹陷以及乳頭內(nèi)陷。有的可出現(xiàn)類似乳腺癌的砂礫樣鈣化。當(dāng)脂肪壞死發(fā)生在乳腺較深部位與腺體重疊而表現(xiàn)為邊緣欠清的腫塊型病變時(shí)，X線上易誤診為乳腺癌。
乳腺脂肪壞死的影像表現(xiàn)與病理基礎(chǔ)密切相關(guān)，病理表現(xiàn)以脂肪壞死液化、慢性肉芽腫炎癥、囊腫形成及纖維化為主要特征，隨著時(shí)間推移，病情發(fā)展，其病理改變不一，病灶中壞死液化的程度、是否伴出血、肉芽組織的含量、是否有囊腔形成、囊腔內(nèi)容物的成分、纖維增生填充的程度以及是否出現(xiàn)鈣化等構(gòu)成超聲圖像的物理學(xué)基礎(chǔ)。等回聲病灶，其病理基礎(chǔ)為噬脂細(xì)胞性肉芽腫及其外周增生的纖維組織。壞死灶可完全纖維化伴膽固醇結(jié)晶和鈣鹽沉著，其組織密度大，故其回聲較其他類型高。低回聲型病灶，一種為實(shí)質(zhì)性的病灶，病理主要表現(xiàn)為以壞死物吸收和纖維組織增生為主，可見(jiàn)大量上皮樣細(xì)胞、泡沫細(xì)胞及較多異物巨細(xì)胞形成的肉芽腫，形成界限較清的硬結(jié)或星狀瘢痕，壞死區(qū)被致密纖維組織所取代，部分病灶內(nèi)部留有少許含有油樣物的空泡，可見(jiàn)較多膽固醇結(jié)晶沉著和鈣化；由于纖維組織的牽拉皺縮等，可引起局部腺體實(shí)質(zhì)或皮下及皮膚的扭曲，靠近乳暈的病灶還可導(dǎo)致乳頭的傾斜，聲像圖所見(jiàn)的邊緣模糊、“角征”、“毛刺”等征象都可藉此解釋。此外，還有部分囊性病灶也表現(xiàn)為低回聲，病理檢查發(fā)現(xiàn)病灶為囊性，但其內(nèi)容物十分粘稠或似干酪樣壞死物。無(wú)回聲型病灶，手術(shù)標(biāo)本切開(kāi)可見(jiàn)有大小不等的囊腔，內(nèi)含液化、渾濁的灰黃色油樣物，周圍見(jiàn)少量結(jié)締組織包繞液化脂肪。囊實(shí)混合回聲型病灶，病理表現(xiàn)為以上幾種并存。后方回聲增強(qiáng)的病灶液化較完全、纖維成分較少，其透聲效果好；后方回聲衰減的病灶纖維組織多，若是囊性病灶，則其囊腔內(nèi)容物液體量少，似干酪樣壞死，或是出現(xiàn)數(shù)量不等不同形式的鈣化。
在MRI上新鮮脂肪壞死表現(xiàn)為形狀不規(guī)則，邊界不清楚。病變?cè)赥1WI上表現(xiàn)為低信號(hào)，在T2WI上表現(xiàn)為高信號(hào)，內(nèi)部信號(hào)不均勻。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描病變可呈快速顯著強(qiáng)化，與惡性腫瘤鑒別困難。病變后期纖維化后，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查有助于脂肪壞死的診斷，其強(qiáng)化方式缺乏典型惡性病變具有的快進(jìn)快出特點(diǎn)。
乳腺脂肪壞死診斷要點(diǎn)：典型病例多有外傷、手術(shù)、炎癥史，病變常發(fā)生在乳腺表淺部位的脂肪層內(nèi)，病變初期較大，隨著時(shí)間的推移，病灶逐漸變小，呈斑片狀或星芒狀。乳腺脂肪壞死依靠臨床病史及多種影像學(xué)檢查方法有可能作出正確診斷。但通常影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性，最后確診需依靠病理學(xué)檢查。
點(diǎn)評(píng)專家：天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 曹陽(yáng)
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