前言
肺癌仍是我國(guó)癌癥發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。據(jù)估計(jì)，2016年我國(guó)新發(fā)肺癌為82.8萬(wàn)例，發(fā)病率為59.89/105，死亡例數(shù)65.7萬(wàn)，死亡率為47.51/105。肺癌發(fā)病率和死亡率非常接近，說(shuō)明其預(yù)后較差。從2003 年-2005年至2012年-2015年，我國(guó)肺癌的5年生存率僅從16.1%提高到19.7%，主要原因仍是未能做到早期診斷和早期治療。肺癌的生存與分期密切相關(guān)，分期越早，預(yù)后越好，I期肺癌患者的5年生存率可達(dá)85.5%-90.2%，但我國(guó)肺癌患者在診斷時(shí)為I期的比例低于20%。因此，肺癌篩查和早期診斷對(duì)于改善患者預(yù)后、降低肺癌死亡率具有重要意義。
2011年，美國(guó)國(guó)家肺癌篩查試驗(yàn)（National Lung Screening Trial，NLST）首次證明低劑量計(jì)算機(jī)斷層掃描（low-dose computed tomography，LDCT）篩查可顯著降低肺癌死亡率。近年來(lái)，歐洲的荷蘭-比利時(shí)肺癌篩查試驗(yàn)（Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzoek，NELSON）、德國(guó)和意大利的肺癌篩查試驗(yàn)也進(jìn)一步證實(shí)了LDCT肺癌篩查的效果。目前，我國(guó)LDCT肺癌篩查的開(kāi)展也日益廣泛，自2010年起先后啟動(dòng)了農(nóng)村和城市肺癌篩查項(xiàng)目，各省市也開(kāi)展了一些LDCT肺癌篩查的公共衛(wèi)生服務(wù)或研究。2018年，我們基于NLST的研究結(jié)果及我國(guó)肺癌篩查技術(shù)方案制定了《中國(guó)肺癌低劑量螺旋CT篩查指南（2018年版）》。此后，國(guó)內(nèi)外為降低LDCT篩查的不確定性和潛在危害，在高危人群選擇、結(jié)節(jié)管理、篩查間隔等環(huán)節(jié)開(kāi)展了大量的研究，并對(duì)人工智能、深度學(xué)習(xí)等多種新技術(shù)在肺癌篩查中的應(yīng)用進(jìn)行了探索。本研究將根據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外LDCT篩查進(jìn)展，對(duì)2018年版指南進(jìn)行修訂。
背景
近年來(lái)，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)報(bào)道了肺癌LDCT篩查效果評(píng)價(jià)的結(jié)果。2020年，歐洲NELSON試驗(yàn)經(jīng)過(guò)10年的隨訪發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，LDCT篩查使男性高危人群的肺癌死亡率顯著下降（24%），而女性肺癌死亡率降低幅度雖然更大（33%），但無(wú)顯著意義。意大利、英國(guó)、德國(guó)的4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果也顯示了篩查組肺癌死亡率的降低，但由于樣本量較小，均未達(dá)顯著差異。Meta分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果表明，與對(duì)照組比較，LDCT篩查可使肺癌死亡率顯著降低16%-21%。
此外，我國(guó)一項(xiàng)多中心前瞻性隊(duì)列研究基于逆概率加權(quán)比較了篩查人群和未篩查人群的肺癌死亡率，認(rèn)為單次LDCT篩查即可顯著降低31%的肺癌死亡率。但此研究并非隨機(jī)對(duì)照研究，仍存在爭(zhēng)議。
2018年，美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)對(duì)2013年篩查指南進(jìn)行了更新，建議55歲-74歲、吸煙史≥30包年的吸煙者或戒煙個(gè)體（戒煙時(shí)間<15年）進(jìn)行篩查。2021年，美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組開(kāi)展了一項(xiàng)對(duì)LDCT肺癌篩查準(zhǔn)確性、獲益及危害的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并基于此系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)其肺癌篩查指南進(jìn)行了更新。此次更新擴(kuò)大了肺癌篩查的高危人群范圍，將篩查的年齡從55歲降至50歲，并將吸煙史的標(biāo)準(zhǔn)從30包年降至20包年，建議50歲-80歲、吸煙史≥20包年的目前吸煙者或戒煙不足15年者接受年度性的LDCT篩查。2022年，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）將肺癌篩查指南更新為2023.V1版本。英國(guó)、德國(guó)等其他一些國(guó)家也于近些年發(fā)布了關(guān)于肺癌篩查的指南或建議。我國(guó)國(guó)家癌癥中心于2021年制定了我國(guó)的肺癌篩查標(biāo)準(zhǔn)和指南。
高危人群的選擇及篩查間隔
目前的肺癌篩查研究和指南中，仍主要是參照美國(guó)肺癌篩查試驗(yàn)根據(jù)年齡和吸煙選擇高危人群，并進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。但目前對(duì)篩查開(kāi)始年齡、停止年齡以及吸煙的暴露量和戒煙時(shí)間的建議并不一致。篩查的開(kāi)始年齡和停止年齡，分別為50歲-55歲和70歲-80歲。吸煙量介于15包年-30包年，戒煙最短時(shí)間為5年。
目前，尚無(wú)證據(jù)支持開(kāi)始和停止篩查的具體年齡。在NLST試驗(yàn)中，高危人群的納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡為55歲-74歲，至少有30 包年吸煙史，且如果戒煙，則戒煙時(shí)間<15年。在歐洲NELSON試驗(yàn)中，篩查個(gè)體年齡在50歲-74歲，吸煙史超過(guò)25年且每天超過(guò)15支，或吸煙史超過(guò)30年且每天超過(guò)10支，如果曾經(jīng)戒煙，戒煙時(shí)間在10年內(nèi)。2021年，美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組對(duì)肺癌篩查指南進(jìn)行了修改，將高危人群篩查開(kāi)始年齡從55歲降至50歲，將吸煙暴露從30包年降至20包年，從而可使更多的吸煙暴露較低但仍具有肺癌風(fēng)險(xiǎn)的人受益于篩查，包括更多的女性和少數(shù)種族或民族。
我國(guó)肺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素較國(guó)外更為復(fù)雜：
（1）我國(guó)和西方國(guó)家人群對(duì)吸煙的易感性不同，與不吸煙者相比，我國(guó)吸煙者發(fā)生肺癌的相對(duì)危險(xiǎn)度顯著低于西方人群；
（2）與其他國(guó)家相比，嚴(yán)重的空氣污染、生物燃料的使用等其他危險(xiǎn)因素對(duì)我國(guó)肺癌的影響更大。
因此，在本次修訂中，我們將除吸煙外的其他危險(xiǎn)因素也考慮在內(nèi)。如果具備下列條件之一，則建議參加肺癌篩查：
（1）年齡介于50歲-80歲；
（2）具有下列條件之一：①吸煙史：吸煙≥20包年（每天吸煙包數(shù)×吸煙年數(shù)）或被動(dòng)吸煙≥20年，若現(xiàn)在已戒煙，戒煙時(shí)間不超過(guò)5年；②有長(zhǎng)期職業(yè)致癌物暴露史：長(zhǎng)期接觸氡、砷、鈹、鉻及其化合物，石棉，氯甲醚，二氧化硅，以及焦?fàn)t逸散物和煤煙等肺癌致癌物；③一級(jí)、二級(jí)親屬患肺癌，同時(shí)吸煙≥15包年或者被動(dòng)吸煙≥15年；④如果某些高發(fā)地區(qū)有其他重要的肺癌危險(xiǎn)因素也可作為篩選高危人群的條件。LDCT篩查的禁忌證與2018年版篩查指南相比無(wú)變化。
LDCT掃描參數(shù)
本指南LDCT掃描參數(shù)建議如下。
采用CT容積掃描技術(shù) 管電壓采用110 KVp，管電流40 mAs，依據(jù)受試者體重，根據(jù)不同身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）做一定范圍內(nèi)的調(diào)整。對(duì)于BMI≤30kg/m2受檢者，建議掃描條件為管電壓100kVp-120kVp，管電流≤40mAs，總劑量≤0.2mSv；對(duì)于體型較大的受檢者（BMI>30kg/m2），建議掃描條件為管電壓120kVp，管電流≤60mAs，總劑量≤0.5mSv。
掃描范圍
從肺尖到肋膈角（包括全部肺），患者吸氣末一次屏氣完成掃描。
掃描后原始數(shù)據(jù)分析
行薄層重建，重建層厚為0.625 mm-1.250 mm。為方便進(jìn)行計(jì)算機(jī)輔助檢測(cè)（computer aided diagnosis，CAD）及容積分析，建議層間有20%-30%重疊。
薄層重建算法
建議采用軟組織密度或肺算法，不建議采用高分辨率骨算法，后者對(duì)軟件容積分析重復(fù)性影響較大。
肺結(jié)節(jié)的檢測(cè)建議
將薄層圖像行三維重建，采用最大密度投影（maximal intensity projection，MIP）重建，有助于結(jié)節(jié)的檢出及結(jié)節(jié)形態(tài)的觀察。推薦應(yīng)用CAD軟件結(jié)合人工閱片，提高結(jié)節(jié)檢出率。
圖像后處理方法
對(duì)可疑肺癌的微小磨玻璃結(jié)節(jié)采用多平面重組（multiplanar reformation，MPR）、MIP、曲面圖像重組（curved planar reformation，CPR）進(jìn)行圖像后處理，這能更有利于觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部血管結(jié)構(gòu)、周?chē)吘壖耙苿?dòng)血管的顯示，以明確是否符合小肺癌的影像診斷。
LDCT肺癌篩查間隔
目前對(duì)于1年是否為L(zhǎng)DCT篩查的最佳間隔仍存在爭(zhēng)議。包括NLST和歐洲NELSON試驗(yàn)的研究表明，篩查陰性個(gè)體后期的肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)往往較低。
因此，本次修訂中，建議連續(xù)2年篩查陰性的人群停止篩查2年，篩查陽(yáng)性的人群需每年篩查。
結(jié)節(jié)管理
LDCT篩查檢出的結(jié)節(jié)中，大部分為良性結(jié)節(jié)。因此如何定義陽(yáng)性結(jié)節(jié)、陽(yáng)性結(jié)節(jié)如何進(jìn)一步鑒別分流對(duì)于降低LDCT過(guò)高的假陽(yáng)性至關(guān)重要。然而，如何確定結(jié)節(jié)的最佳管理方案來(lái)區(qū)分良惡性質(zhì)目前尚無(wú)定論。NLST和NELSON試驗(yàn)均證明LDCT篩查可降低肺癌死亡率，但兩項(xiàng)試驗(yàn)中陽(yáng)性結(jié)節(jié)的定義和管理差別較大。NLST中，直徑4mm及以上的結(jié)節(jié)需接受進(jìn)一步檢查，而NELSON試驗(yàn)則根據(jù)體積倍增時(shí)間對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行管理。
本指南中，結(jié)節(jié)的管理方案采用了中國(guó)農(nóng)村肺癌早診早治項(xiàng)目的技術(shù)方案。
陽(yáng)性結(jié)節(jié)的定義
LDCT篩查發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)可分為兩大類：
（1）肯定良性結(jié)節(jié)或鈣化性結(jié)節(jié)；
（2）不確定結(jié)節(jié)或非鈣化性結(jié)節(jié)，此類結(jié)節(jié)根據(jù)結(jié)節(jié)性質(zhì)及大小確定隨訪原則，并根據(jù)隨訪中結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)特性確定是否進(jìn)行臨床干預(yù)。
基線篩查：若實(shí)性結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≥5mm，或非實(shí)性結(jié)節(jié)直徑≥8mm，或發(fā)現(xiàn)氣管或/及支氣管可疑病變，或LDCT診斷為肺癌的肺部單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)或肺癌包塊，應(yīng)當(dāng)進(jìn)入臨床治療程序，則定義為陽(yáng)性。
年度篩查：發(fā)現(xiàn)新的非鈣化性結(jié)節(jié)或氣道病變，或發(fā)現(xiàn)原有的結(jié)節(jié)增大或?qū)嵭猿煞衷黾樱瑒t定義為陽(yáng)性。
結(jié)節(jié)管理和進(jìn)一步診斷
基線篩查檢出的結(jié)節(jié)（圖1）
CT檢查陰性者，直徑<5mm的實(shí)性結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)，以及直徑<8mm的非實(shí)性結(jié)節(jié)：12個(gè)月后按計(jì)劃進(jìn)入下一年度復(fù)查。
直徑5mm-14mm的實(shí)性結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)以及直徑8mm-14mm非實(shí)性結(jié)節(jié)：篩查后6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。如果結(jié)節(jié)增大，由臨床多學(xué)科診療（multi-disciplinary treatment，MDT）團(tuán)隊(duì)會(huì)診，決定是否進(jìn)入臨床MDT治療；如結(jié)節(jié)無(wú)變化或縮小，進(jìn)入下一年度復(fù)查。對(duì)于直徑≥15 mm結(jié)節(jié)，有兩種方案：
（1）由臨床MDT團(tuán)隊(duì)會(huì)診，決定是否進(jìn)入臨床MDT治療；
（2）抗炎治療2周-3周，休息1個(gè)月后復(fù)查。如果病灶完全吸收，進(jìn)入下一年度復(fù)查；如果結(jié)節(jié)無(wú)變化，由臨床MDT會(huì)診，決定是否進(jìn)入臨床MDT治療；如果結(jié)節(jié)部分吸收，6個(gè)月后進(jìn)行CT復(fù)查，結(jié)節(jié)增大者，由臨床MDT會(huì)診，決定是否進(jìn)入臨床MDT治療，結(jié)節(jié)縮小或無(wú)變化者，進(jìn)入下一年度復(fù)查。
LDCT診斷為肺癌的肺部單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)或肺癌包塊，應(yīng)當(dāng)進(jìn)入臨床MDT治療程序。LDCT篩查如發(fā)現(xiàn)氣管和/或支氣管可疑病變，應(yīng)進(jìn)行臨床MDT治療，并進(jìn)行纖維支氣管鏡檢查，并在必要時(shí)進(jìn)一步隨診。
年度篩查結(jié)節(jié)管理（圖2）
對(duì)于年度CT復(fù)查發(fā)現(xiàn)的新的非鈣化性結(jié)節(jié)，6個(gè)月后復(fù)查，如果復(fù)查結(jié)節(jié)增大，由臨床MDT團(tuán)隊(duì)決定是否進(jìn)入MDT治療；如果未增大，進(jìn)入下一年度復(fù)查。
年度復(fù)查發(fā)現(xiàn)原有的肺部結(jié)節(jié)明顯增大或?qū)嵭猿煞置黠@增多時(shí)，應(yīng)進(jìn)入全程管理的臨床MDT治療程序。
年度篩查中發(fā)現(xiàn)的氣管和/或支氣管可疑病變，處理同基線篩查。
臨床干預(yù)
包括以下幾種情況：
（1）LDCT檢查發(fā)現(xiàn)氣道病變者，應(yīng)該施行纖維支氣管鏡檢查。纖維支氣管鏡檢查陽(yáng)性且適合外科手術(shù)治療者，應(yīng)當(dāng)施行以外科手術(shù)為主的MDT綜合治療。纖維支氣管鏡檢查陰性者則進(jìn)入下一年度復(fù)查。
（2）LDCT診斷為肺癌或高度疑似肺癌者：
①LDCT篩查高度懷疑為肺癌的肺部陽(yáng)性結(jié)節(jié)者，應(yīng)當(dāng)由高年資的胸外科、腫瘤內(nèi)科、呼吸科和影像醫(yī)學(xué)科醫(yī)師進(jìn)行MDT會(huì)診，決定是否需要進(jìn)行臨床治療以及采取什么方法進(jìn)行治療。對(duì)于適合外科手術(shù)治療者，首選外科治療。
②LDCT診斷為肺癌的肺部單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)或肺癌包塊，應(yīng)當(dāng)進(jìn)入臨床治療程序，經(jīng)臨床檢查適合外科手術(shù)治療者，施行以外科手術(shù)為主的MDT治療。
（3）LDCT診斷為肺癌或高度懷疑為肺癌的肺部單發(fā)、多發(fā)結(jié)節(jié)或肺部包塊，由于腫瘤原因、患者心肺功能異常不能耐受外科手術(shù)治療，或者患者本人不愿意接受外科手術(shù)治療者，為明確病變性質(zhì)進(jìn)行纖維支氣管鏡細(xì)胞學(xué)刷檢、活檢，或者跨支氣管壁縱隔淋巴結(jié)穿刺活檢等病理學(xué)細(xì)胞學(xué)檢查；對(duì)于通過(guò)纖維支氣管鏡檢查不能獲得病理學(xué)或者細(xì)胞學(xué)診斷者，可以施行經(jīng)皮肺穿刺活檢標(biāo)本送病理檢查。上述方法獲得的腫瘤組織標(biāo)本，除了做病理學(xué)或者細(xì)胞學(xué)檢查外，應(yīng)當(dāng)做下一代測(cè)序（next-generation sequencing，NGS）檢查，以便確定患者是否適合分子靶向治療。通過(guò)上述方法獲得肺癌病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查明確肺癌診斷及驅(qū)動(dòng)基因檢測(cè)結(jié)果后，應(yīng)當(dāng)組織MDT討論，給予肺癌治療全程管理的'個(gè)體化'MDT治療。
篩查與戒煙結(jié)合
戒煙是降低肺癌死亡率的最有效的干預(yù)措施。作為肺癌的二級(jí)預(yù)防措施，LDCT肺癌篩查并不能替代戒煙，而是需要將戒煙與肺癌篩查緊密結(jié)合，在篩查實(shí)踐中大力推行戒煙措施。
討論
與2018年版本相比，本版本根據(jù)近年來(lái)國(guó)內(nèi)外LDCT肺癌篩查進(jìn)展，結(jié)合我國(guó)肺癌流行病學(xué)特征，對(duì)以下方面進(jìn)行了修訂：
（1）高危人群定義中考慮了除吸煙外的其他肺癌危險(xiǎn)因素；
（2）對(duì)LDCT掃描參數(shù)進(jìn)行了修改和補(bǔ)充；
（3）擴(kuò)大了部分篩查陰性個(gè)體的篩查間隔；
（4）將部分陽(yáng)性結(jié)節(jié)的隨訪時(shí)間由3個(gè)月調(diào)整為6個(gè)月；
（5）強(qiáng)調(diào)了MDT在陽(yáng)性結(jié)節(jié)管理、肺癌診斷和治療中的作用。本次修訂將使得LDCT篩查指南更適應(yīng)我國(guó)國(guó)情，并使篩查、干預(yù)與治療路徑更為明確。
本次修訂中，我們將吸煙外的肺癌危險(xiǎn)因素也考慮在內(nèi)。
一方面，盡管吸煙是肺癌最重要的危險(xiǎn)因素，但吸煙者中只有5%-10%有可能罹患肺癌，僅根據(jù)年齡和吸煙選擇高危個(gè)體準(zhǔn)確性較低；
另一方面，與西方國(guó)家相比，我國(guó)肺癌發(fā)病的危險(xiǎn)因素更為復(fù)雜，超過(guò)40%的肺癌發(fā)生于非吸煙者中。因此，在定義我國(guó)肺癌高危人群標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，有必要將這些吸煙以外的因素也考慮在內(nèi)L24-301。近年來(lái)，多項(xiàng)國(guó)外研究基于年齡、性別、種族、教育水平、BMI、家族史、吸煙史等因素建立了多個(gè)肺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，包括Bach模型、Spitz模型、LLP模型、PanCan 模型、PLCO模型等，并發(fā)現(xiàn)這些風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型可更為精準(zhǔn)地選擇適合LDCT肺癌篩查的高危人群。此外，幾項(xiàng)研究在不同人群中對(duì)部分上述風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的效能進(jìn)行了比較，但結(jié)果并不一致。近期美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組的LDCT肺癌篩查系統(tǒng)評(píng)價(jià)中也對(duì)肺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型在肺癌篩查中的效能進(jìn)行了評(píng)估，不同風(fēng)險(xiǎn)模型間也存在差異，因此，在2021年美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組肺癌篩查指南中，未建議基于風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型進(jìn)行高危人群分層。
由于國(guó)內(nèi)外肺癌流行病學(xué)及臨床特征的差異，基于中國(guó)人群樣本建立適合于中國(guó)人群的肺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，尤其是納入非吸煙高危個(gè)體，精準(zhǔn)篩選最適合于LDCT篩查的高危人群是我國(guó)肺癌篩查目前亟需解決的問(wèn)題之一。我國(guó)一項(xiàng)研究基于國(guó)家肺癌篩查項(xiàng)目超55 萬(wàn)人的多中心隊(duì)列，建立了包含非吸煙者和吸煙者的肺癌3年風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型（中國(guó)NCC-LCm2021模型）。此模型在另外兩項(xiàng)前瞻性隊(duì)列中進(jìn)行了外部獨(dú)立驗(yàn)證，在非吸煙者和吸煙者中的受試者工作特征曲線下面積分別為0.698、0.673和0.728、0.752。研究者同時(shí)將此模型與國(guó)外多個(gè)模型在驗(yàn)證隊(duì)列中進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)其準(zhǔn)確性更高，且具有良好的校準(zhǔn)度。NCC-LCm2021是國(guó)內(nèi)首個(gè)基于國(guó)內(nèi)大規(guī)模隊(duì)列建立并進(jìn)行外部獨(dú)立驗(yàn)證的肺癌風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并提出了肺癌風(fēng)險(xiǎn)的閾值來(lái)定義高危個(gè)體，但此研究隨訪時(shí)間較短，且未來(lái)也需要更多的驗(yàn)證。未來(lái)我們也將根據(jù)后期的研究結(jié)果來(lái)對(duì)高危人群的選擇進(jìn)行修訂。
在篩查指南和大部分篩查實(shí)踐中，肺癌篩查間隔均為1年。但目前對(duì)于1年是否為L(zhǎng)DCT篩查的最佳間隔仍存在爭(zhēng)議。NLST和NELSON試驗(yàn)、我國(guó)農(nóng)村肺癌篩查的多項(xiàng)研究表明，篩查陰性個(gè)體后期的肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)往往較低。一項(xiàng)基于NLST試驗(yàn)的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，與整個(gè)LDCT篩查組相比，LDCT組基線篩查陰性個(gè)體的肺癌發(fā)病率、死亡率和肺癌檢出率均顯著降低。類似地，我國(guó)農(nóng)村肺癌篩查項(xiàng)目個(gè)舊項(xiàng)目點(diǎn)基線篩查陰性個(gè)體的肺癌發(fā)病率也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于整個(gè)篩查人群和美國(guó)NLST標(biāo)準(zhǔn)。研究表明，將個(gè)體特征與既往篩查結(jié)果結(jié)合，有助于更精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)LDCT篩查陰性個(gè)體的肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，從而合理擴(kuò)大低危個(gè)體的篩查間隔。鑒于頻繁篩查所帶來(lái)的潛在危害、延長(zhǎng)這部分個(gè)體的篩查間隔有可能減少篩查的潛在危害，提高篩查效率。在本次修訂中，我們建議連續(xù)2年篩查陰性個(gè)體可停止篩查2年。
本次修訂對(duì)LDCT掃描參數(shù)進(jìn)行了修改和補(bǔ)充，并將部分陽(yáng)性結(jié)節(jié)的隨訪時(shí)間由3個(gè)月調(diào)整為6個(gè)月，目的也是減少LDCT篩查的潛在危害，包括輻射相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)及假陽(yáng)性相關(guān)的過(guò)度檢查、過(guò)度治療。同時(shí)，考慮到LDCT篩查的潛在危害，本次修訂也繼續(xù)強(qiáng)調(diào)了個(gè)體的知情同意權(quán)和與醫(yī)療專業(yè)人員的共同決策過(guò)程。
戒煙和篩查相結(jié)合，可以使篩查獲益更大。在NLST試驗(yàn)中，戒煙15年聯(lián)合LDCT篩查可使肺癌死亡率下降38%。多項(xiàng)研究探討了LDCT肺癌篩查對(duì)戒煙的效果，但尚無(wú)統(tǒng)一結(jié)論。一項(xiàng)有關(guān)我國(guó)農(nóng)村肺癌篩查項(xiàng)目的研究發(fā)現(xiàn)LDCT篩查同時(shí)具有“戒煙教育”和“吸煙許可”的作用，但總體上有助于篩查人群吸煙率的降低。將來(lái)應(yīng)該開(kāi)展更多研究探討不同篩查結(jié)果對(duì)戒煙的影響，以及通過(guò)哪些策略強(qiáng)化LDCT篩查與戒煙的聯(lián)合效果。
分子標(biāo)志物、影像組學(xué)、人工智能等新興技術(shù)的發(fā)展，有助于從高危人群選擇、篩查間隔及陽(yáng)性結(jié)節(jié)鑒別分流等方面優(yōu)化肺癌篩查策略。我國(guó)一項(xiàng)研究在前期中國(guó)人群肺癌全基因組關(guān)聯(lián)研究的基礎(chǔ)上，基于19 個(gè)獨(dú)立易感位點(diǎn)構(gòu)建了中國(guó)人群肺癌多基因遺傳風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分PRS-19，可有效用于肺癌高危人群的選擇。隨著大數(shù)據(jù)的應(yīng)用、理論算法的革新以及計(jì)算能力的顯著提高，人工智能也逐漸用于肺癌的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及結(jié)節(jié)的檢測(cè)與診斷。國(guó)外一項(xiàng)研究基于NLST試驗(yàn)的CT圖像數(shù)據(jù)，開(kāi)發(fā)并驗(yàn)證了名為'Sybil'的深度學(xué)習(xí)模型，此模型通過(guò)一次LDCT掃描預(yù)測(cè)個(gè)人未來(lái)的肺癌風(fēng)險(xiǎn)，從而有助于個(gè)體化的肺癌篩查。另一方面，分子標(biāo)志物和LDCT篩查的聯(lián)合應(yīng)用、CT圖像的影像組學(xué)和人工智能分析也有助于降低影像學(xué)篩查過(guò)高的假陽(yáng)性結(jié)果。但目前研究中報(bào)道的大量肺癌早期標(biāo)志物及人工智能模型尚處于探索階段，其作用尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。
結(jié)語(yǔ)
肺癌仍是我國(guó)第一大癌癥，在NLST之后，近年來(lái)NELSON試驗(yàn)和系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)一步證實(shí)了LDCT肺癌篩查降低肺癌死亡率的效果。此外，國(guó)內(nèi)外在肺癌高危人群選擇、篩查間隔、結(jié)節(jié)管理等方面取得了一系列進(jìn)展，從而為L(zhǎng)DCT肺癌篩查方案的優(yōu)化、減少其潛在危害提供了科學(xué)依據(jù)。基于上述研究進(jìn)展及國(guó)內(nèi)外肺癌篩查指南，希望本次篩查指南的修訂能夠有助于提高我國(guó)LDCT篩查實(shí)踐獲益，減少其潛在危害。
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