肺癌是惡性腫瘤中占比、死亡率最高，對人類健康威脅最大的腫瘤，又是呼吸內(nèi)科無法回避的一種疾病。
“早診早治，端口前移”是解決肺癌問題的根本方法。如何將這8個(gè)字落到實(shí)處，就必須要進(jìn)行肺癌的人群篩查。
對此，在中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)年會2018（CTS2018）暨第十九次全國呼吸病學(xué)學(xué)術(shù)會議上，來自上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院的韓寶惠教授為我們帶來了《肺癌高危人群篩查的幾點(diǎn)思考——最新研究結(jié)果的啟示》的精彩報(bào)告。
國際上對肺癌篩查的研究及成果
在這一領(lǐng)域，2011年發(fā)布的美國國立肺癌篩查研究（NLST）值得我們參考，該研究也被譽(yù)為足以影響肺癌診治歷史的重要文獻(xiàn)之一。其指出，與常規(guī)的胸片檢查相比，對肺癌高危人群進(jìn)行低劑量螺旋CT(LDCT)檢查能夠降低肺癌肺癌死亡率達(dá)20％。
該研究將肺癌高危人群標(biāo)準(zhǔn)大致定為：既往體健，55-74歲，吸煙史≥30包/年，如戒煙，小于15年。很顯然，該研究高度針對吸煙人群。
而世界各國也相繼對早期肺癌篩查進(jìn)行了研究。這些研究大幅提高了肺癌的早期診斷率，使肺癌的5年生存率大幅延長。以日本為例：日本肺癌協(xié)會2009年公布的數(shù)據(jù)顯示1989年時(shí)肺癌的五年生存率為47.8％，1994年時(shí)為52.3％，而1999年高達(dá)62.0％。而這一肺癌防治成果的取得主要得益于早期肺癌診斷率的提高。數(shù)據(jù)顯示，1989年日本早期肺癌占肺癌病人總數(shù)的47.7％，1994年51.8％，1999年59.4％，日本國立癌中心收治的肺癌手術(shù)病人中早期肺癌的比例更是高達(dá)85％以上。
目前世界各國進(jìn)行中的低劑量螺旋CT篩查研究：
注：上述表格顯示即使研究針對的人群不同，但是還能得出結(jié)論——LDCT篩查能夠較高效率地發(fā)現(xiàn)早期肺癌。但是目前我國幾乎沒有以LDCT為手段的肺癌高危人群篩查項(xiàng)目，且NLST標(biāo)準(zhǔn)不適合我國。因45歲以上不吸煙的女性特別是進(jìn)入絕經(jīng)期后，其小肺癌的發(fā)生率有可能已超過乳腺癌。LDCT篩查發(fā)現(xiàn)的早期肺癌患者中女性非吸煙者多，故韓教授指出，45歲以上女性和非吸煙者應(yīng)該都納入到LDCT篩查人群。
“他山之石，可以攻玉”
韓教授等人對我國的肺癌流行病學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行了深入的分析，于是”基于社區(qū)的肺癌高危人群影像學(xué)低劑量螺旋CT的應(yīng)用研究“應(yīng)運(yùn)而生。
該研究在上海市徐匯區(qū)隨機(jī)篩選6個(gè)社區(qū)，進(jìn)行隊(duì)列配對研究。由病理學(xué)、流行病學(xué)、肺部腫瘤學(xué)專家們共同討論，參考實(shí)際情況，制定了以下肺癌高危人群標(biāo)準(zhǔn)：
（滿足第一條，并符合2-7條其中之一者）
1. 年齡：45-70歲；
2. 吸煙史：≥20包年，如戒煙，應(yīng)＜15年；
3. 惡性腫瘤家族史；
4. 自身有腫瘤發(fā)病史；
5. 致癌物質(zhì)的職業(yè)暴露史；
6. 長期二手煙接觸史；
7. 長期廚房油煙接觸史及其他有害物質(zhì)接觸史。
該研究將檢查出≥4mm的結(jié)節(jié)作為陽性標(biāo)準(zhǔn)，在6717個(gè)參與者中，對3167例進(jìn)行常規(guī)檢查（對照組），3550例進(jìn)行LDCT篩查（實(shí)驗(yàn)組）。在實(shí)驗(yàn)組中，篩查陽性率達(dá)22.9％，且其中94.5％為IA、IB期肺癌（早期），而對照組只有20％，檢出率較對照組增加94.5％，死亡率降低20％，與上海市同期肺癌的早期檢出率和死亡率相比，實(shí)驗(yàn)組的早期肺癌診斷率提高91％，死亡率下降46％。
根據(jù)NLST的高危標(biāo)準(zhǔn)對本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行亞組分析得出：
實(shí)驗(yàn)組人群中，僅255例（7.3％），符合NLST篩查標(biāo)準(zhǔn)。其中，經(jīng)過LDCT檢查發(fā)現(xiàn)6例肺癌，肺癌檢出率為2.4％,患者均為男性。另3257例不符合NLST標(biāo)準(zhǔn)，LDCT發(fā)現(xiàn)49例肺癌，檢出率男女性均為1.5％。因此不能忽略非吸煙相關(guān)肺癌。因?yàn)槲鼰熞鸬氖侵醒胄枉[癌和小細(xì)胞肺癌，而LDCT對周圍型腺癌腺癌敏感。對于重度吸煙人群，熒光支氣管鏡為更合適的篩查方式。
本地化的研究結(jié)果
韓教授的研究提示，LDCT能篩查出早期肺癌，使早期肺癌診斷率大幅提高。且除吸煙外，本研究初步探討了職業(yè)致癌物質(zhì)、長期廚房油煙、二手煙、個(gè)人及家族腫瘤史等其他因素對肺癌發(fā)病的影響。進(jìn)一步優(yōu)化了肺癌高危人群的篩選參數(shù)，提出符合中國特色的肺癌篩查指標(biāo)，提高肺癌的生存率?！绊n教授如上總結(jié)該研究的成果。
韓教授的研究和其他國外研究的對比：
肺癌篩查面臨的問題
■ 如何進(jìn)行篩查和假陽性處理？
1.強(qiáng)調(diào)分類管理：需要進(jìn)行結(jié)節(jié)的鑒別診斷。毛玻璃樣小結(jié)節(jié)惡化的可能性低，可以細(xì)致長期隨訪觀察。實(shí)性小結(jié)節(jié)要高度注意，因其可能是低分化的非小細(xì)胞肺癌，或者周圍性的小細(xì)胞肺癌，是”小病灶大轉(zhuǎn)移“的主要類型，預(yù)后較差；
2.LDCT是個(gè)低水平的檢查，篩查出的結(jié)節(jié)需要進(jìn)行高分辨率薄層三維重建，才能提高診斷的準(zhǔn)確性。
值得我們借鑒的做法是日本同行在首次發(fā)現(xiàn)任何肺部異常小結(jié)節(jié)后，必須建議病人進(jìn)行高分辨率薄層CT嚴(yán)密隨訪，嚴(yán)密觀察肺部小結(jié)節(jié)和密度的變化，一旦肺部結(jié)節(jié)大小和/或，密度增加，就要積極干預(yù)。
■ 何人進(jìn)行篩查？
國際肺癌研究下協(xié)會（IASLC）指出：須有一支訓(xùn)練有素且由肺癌相關(guān)領(lǐng)域的多學(xué)科專家共同組成的團(tuán)隊(duì)，放射科、呼吸科、胸外科、腫瘤科、等多學(xué)科醫(yī)生的密切合作。對發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷，還要針對結(jié)節(jié)的特征提出合理的隨訪建議，對采取有創(chuàng)干預(yù)的時(shí)機(jī)以及干預(yù)手段做出重要決策。應(yīng)該建立特定的CT篩查機(jī)構(gòu)，通過相對固定的、高素質(zhì)的篩查團(tuán)隊(duì)確保篩查的穩(wěn)定性，但是這種篩查機(jī)構(gòu)在全時(shí)間還非常少見。
■ 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益：
篩查的支出費(fèi)用巨大，在美國其在衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益層面是否可行仍存在爭議，何況在我國？而其解決方案便是合理、準(zhǔn)確的選擇篩查對象，降低無效篩查的比例。
在短短的20分鐘內(nèi)，韓寶惠教授為我們帶來了國內(nèi)外肺癌早期篩查的研究進(jìn)展和成果，將LDCT對肺癌早期篩查的作用及不足分析的清楚明了，為各位同道的深入研究提供了良好的基礎(chǔ)。
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