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數(shù)十年來，肺癌的發(fā)病率和死亡率均躍居全身惡性腫瘤之首。雖然肺癌的治療手段，如手術(shù)切除、化療、放療及生物治療均取得了一定進(jìn)展，但是肺癌患者的最終5年生存率為10%～15%，仍遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能令人滿意。深入分析，其中ⅠA期患者5年生存率可達(dá)70%～90%，ⅢB、Ⅳ期肺癌患者難有5年生存率。因此，提高治療效果，改善肺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵仍為早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。如何早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷肺癌呢？

胸外科醫(yī)師對于孤立性肺小結(jié)節(jié)及孤立性磨玻璃樣病變表現(xiàn)出極大興趣，其原因是在這些肺小結(jié)節(jié)病變內(nèi)包含一定比例的早期肺癌，尤其是預(yù)后較好的細(xì)支氣管肺泡癌或肺癌前期的不典型性腺瘤樣增生。若能在肺癌的早期階段即發(fā)現(xiàn)這些病例并給予正確診斷和相應(yīng)處理，將極大地提高肺癌的治療效果，如此可能做到對腫瘤的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。

磨玻璃樣病變（GGO）是指CT上表現(xiàn)為肺密度輕度增加，但是支氣管、血管束仍清晰可辨的區(qū)域。此征象常為早期肺部疾病表現(xiàn)。GGO特點(diǎn)之一是缺乏特異性，可見于各種炎癥、水腫、纖維化及腫瘤等病變。其病理改變基礎(chǔ)為肺泡部分萎陷、氣腔充盈不全或肺泡壁輕度增厚等。由于其密度淺淡，可見血管支氣管影，可與肺實(shí)變鑒別。

按照GGO分布的范圍可分為彌漫性GGO和局限性GGO兩大類。彌漫性GGO常見于過敏性肺炎、肺水腫、肺挫傷、皮肌炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、放射性肺炎等疾病的早期階段，也見于肺出血和肺炎消散期。低劑量薄層螺旋CT 掃描表現(xiàn)為肺野內(nèi)淡薄的略高密度影，病理結(jié)構(gòu)為肺泡內(nèi)滲出液聚集，有少量淋巴細(xì)胞、中性白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及不定形物質(zhì)等，同時(shí)伴有肺泡壁增厚的改變。局限性GGO多由肺纖維化及腫瘤病變所致，纖維化病變的病理改變?yōu)榉闻菸莺屠w維增生，并伴有肺泡間隔纖維性增厚。

根據(jù)局限性GGO病灶內(nèi)是否存在實(shí)質(zhì)性成分，將孤立性GGO分為單純型GGO或混合型GGO兩種。單純型GGO為病變完全呈磨玻璃樣改變，在CT掃描縱隔窗病變不能顯示，其中的代表是不典型腺瘤樣增生（AAH）。

單純型GGO

AAH引起大家的關(guān)注，是因?yàn)樗鼘儆诜伟┑陌┣安∽?，CT上表現(xiàn)為典型的單純型GGO?；旌闲虶GO的中央呈實(shí)質(zhì)性，周圍為磨玻璃樣改變，有時(shí)可以發(fā)現(xiàn)典型的腫瘤內(nèi)部血管生成改變，提示腫瘤倍增時(shí)間縮短，并可能發(fā)生轉(zhuǎn)移。

混合型GGO

實(shí)際上，單純型GGO和混合型GGO是癌癥進(jìn)展病程中不同階段的表現(xiàn)。當(dāng)混合型GGO周邊的磨玻璃樣改變（云霧區(qū)）完全被實(shí)質(zhì)性結(jié)構(gòu)所取代時(shí)，它就進(jìn)展到肺結(jié)節(jié)- 孤立性周圍型肺癌了。

表現(xiàn)為肺小結(jié)節(jié)的肺癌

（1）低劑量螺旋CT掃描：近年來采用低劑量薄層螺旋CT 掃描對無癥狀人群進(jìn)行肺癌普查發(fā)現(xiàn)，它對早期肺癌有較高的敏感度，同時(shí)降低了受檢者接受的X 線輻射劑量。普通CT掃描參數(shù)包括120kV或140kV，20～50mA，準(zhǔn)直寬度為5mm 或10mm，螺距1～2。使用薄層螺旋CT掃描甚至可以將參數(shù)降至10mA而不降低圖像質(zhì)量，能夠滿足臨床診斷需要。美國學(xué)者將CT掃描圖像上顯示的肺結(jié)節(jié)分為鈣化結(jié)節(jié)和非鈣化結(jié)節(jié)2種，日本學(xué)者將其分為3種，即不定性結(jié)節(jié)、可疑肺癌結(jié)節(jié)和肺小結(jié)節(jié)（直徑≤ 3.0mm）。美國對非鈣化結(jié)節(jié)、日本對3種結(jié)節(jié)進(jìn)一步行低劑量螺旋CT 掃描 （HRCT），掃描參數(shù)為140kV，200mA，層厚1mm，螺距為1，估算法重建。然后對其進(jìn)一步分析，如三維重建分析和計(jì)算機(jī)輔助測量等，以確定結(jié)節(jié)的性質(zhì)及選擇處理方式。對于含有GGO的小結(jié)節(jié)（直徑≤2.0cm），尚可對其大小、范圍及GGO所占比例做進(jìn)一步量化分析。

（2）肺小腺癌的組織學(xué)亞型：1995年，Noguchi等對236例周圍型肺小腺癌進(jìn)行組織病理學(xué)觀察，按照生長特征將其分為六種亞型：A型，局限型肺泡癌（LBAC，7.2%）；B型，局限型肺泡癌伴肺泡塌陷（7.2%）；C型，局限型肺泡癌伴成纖維增生（59.7%）；D型，低分化腺癌（18.6%）；E型，管狀腺癌（3.8%）；F型，乳頭狀腺癌伴壓迫和破壞性生長（3%）。

（3）肺小腺癌與AAH的鑒別：伴GGO的小腺癌需要與AAH相鑒別，因?yàn)锳AH常表現(xiàn)為單純型GGO結(jié)節(jié)，AAH可見于腺癌周圍的肺組織，也可單純存在。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為它是腺癌的癌前病變。雖然A～C型病理上與AAH一樣，異常細(xì)胞均沿著肺泡壁生長，但B型、C型腫瘤無論在HRCT上的大小、密度、GGO面積，還是腫瘤病理上彈性纖維分布、增生等級和含氣肺泡面積等方面均與AAH不同。在腫瘤結(jié)節(jié)的大小、密度、GGO面積、彈性纖維分布、增生等級及含氣肺泡面積等方面，A型與AAH區(qū)別有一定困難，這可能是由于A型與AAH的組織病理學(xué)特點(diǎn)較為接近，鑒別兩者需進(jìn)一步追蹤觀察或行細(xì)針穿刺活檢確定。 

（4）GGO含量與腫瘤分期及分型的相關(guān)性：Aoki等對24例含有GGO的腺癌研究表明，GGO面積＞50%者中96%為ⅠA期。Nakata等報(bào)道，89%的AAH表現(xiàn)為單純型GGO，且直徑均＜1.0cm。小腺癌（A型和B型）所含GGO的比例明顯較高，且直徑多超過1.0cm。Takashima等認(rèn)為當(dāng)瘤體中GGO面積＜40%， 提示多為C型，其準(zhǔn)確度達(dá)85%，敏感度為70%，特異度為97%。而GGO面積＜30% 時(shí)，提示其為C型的特異度為100%，但敏感度較低僅56%。Tsubamoto的研究提出，當(dāng)瘤體中GGO面積＞70% 且瘤體直徑＜1.5cm 時(shí)，提示A型的可能性大，反之則多為腺癌?？梢姡鲶w內(nèi)GGO面積越大，腫瘤的分期越早，其組織亞型多為A型和B型。

（5）GGO的范圍與腫瘤倍增時(shí)間的相關(guān)性：Hesegawa等報(bào)道腺癌的倍增時(shí)間（DT）為 （533±381）天，鱗癌為 （129±97）天，小細(xì)胞癌為 （97±46）天。然而，在HRCT上表現(xiàn)為單純型GGO的腺癌， 其DT可長達(dá)（813±375）天。表現(xiàn)為混合型GGO，其DT為457天，純實(shí)體結(jié)節(jié)的DT為149天。此外，Aoki等研究發(fā)現(xiàn)病理學(xué)上為A型和B型的腺癌，含有GGO成分較多，其DT超過1年，增長較慢；而呈實(shí)體性增生的D型、E型和F型腺癌增長較快，DT多不足1年。可見，含GGO的比例越高，腫瘤的生物學(xué)行為越好，瘤體對鄰近肺組織破壞少，而且增長緩慢。通過GGO在瘤體中所占比例可初步了解周圍型腺癌的病理生長方式，能對腫瘤的預(yù)后做出粗略的評估。

（6）GGO范圍與臨床處理方式選擇：對存在時(shí)間超過3個(gè)月的局限性GGO的臨床處理目前尚存在爭議。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為首次CT檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)局限性GGO，定性診斷有一定困難，長期隨訪在目前是一種比較常用的鑒別診斷方法，因?yàn)檠装Y等經(jīng)治療后可在短期內(nèi)消散。Kodama等對19例單純型GGO進(jìn)行連續(xù)2 年以上的隨訪觀察發(fā)現(xiàn)， 病灶增大緩慢， 其中8例無變化， 僅有6例增大超過5mm，但是經(jīng)過手術(shù)處理的10例中，除了AAH 和纖維化各1例以外，其余均為惡性病變。Aoki也報(bào)道了小腺癌中GGO面積在50% 以上者無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和術(shù)后復(fù)發(fā)。Nakajima 等對64例局限性單純型GGO的研究發(fā)現(xiàn)，即使是單純型GGO，仍有10%（均為腺癌） 的病變表現(xiàn)為輕度間質(zhì)性浸潤。因此，他們建議應(yīng)及早對長時(shí)間存在的局限性GGO病變行細(xì)針穿刺活檢或手術(shù)探查。

對影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的GGO如何確診是臨床醫(yī)師面臨的一個(gè)挑戰(zhàn)。現(xiàn)有的輔助檢查對診斷都不能提供確切的幫助。肺癌篩查各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)可能均無異常，盡管有人提出表現(xiàn)為GGO的早期肺癌其CEA可能升高，但各家報(bào)道的結(jié)果不一。另外，GGO恰是PET 檢查的盲區(qū)，主要原因一是病灶微小；二是病變代謝率不高。因此，術(shù)前多需要病理學(xué)診斷，但極為困難，有時(shí)即使術(shù)中定位也絕非容易之事。有報(bào)道稱術(shù)前在CT指導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢，對于單純型GGO陽性率極低。為避免術(shù)中定位困難，有人采用術(shù)前在CT指引下將魚鉤形穿刺針置入病灶，或在病灶周圍注射染料等方法，據(jù)學(xué)者稱這種方法對手術(shù)時(shí)病灶定位有一定幫助?？傊?，無創(chuàng)性檢查對術(shù)前定性、定位均很困難。

經(jīng)胸壁穿刺針，術(shù)前在透視下將魚鉤形穿刺針刺入肺小結(jié)節(jié)內(nèi)，次日于VATS 下將穿刺針處的肺行局部切除

何時(shí)需要進(jìn)行有創(chuàng)檢查明確診斷？目前較統(tǒng)一的意見是混合型GGO出現(xiàn)典型的腫瘤微血管征或支氣管充氣征，若高度懷疑惡性，應(yīng)盡快行有創(chuàng)檢查以明確診斷。對單純型GGO可定期隨診?；颊唠S診期間病灶變淡、消散、吸收，提示為炎性病變。若隨診期間GGO密度增強(qiáng)，出現(xiàn)結(jié)節(jié)病灶，CT顯示為強(qiáng)化結(jié)節(jié)或出現(xiàn)腫瘤微血管征，應(yīng)立即開胸探查。研究表明，表現(xiàn)為GGO的早期細(xì)支氣管肺泡癌生長緩慢，其倍增時(shí)間較鱗癌或腺癌明顯延長，常超過800余天。一般認(rèn)為單純型GGO隨診3個(gè)月以上病變不消失，不能除外肺泡癌或AAH時(shí)均需考慮行手術(shù)探查。另一重要的因素是，當(dāng)臨床醫(yī)師對GGO既不能肯定也不能排除早期惡性腫瘤時(shí)，患者的主觀意愿則是決策的關(guān)鍵，它能幫助醫(yī)師做出選擇。

對于表現(xiàn)為GGO的早期肺癌，是開胸手術(shù)還是VATS？是局部切除抑或肺葉切除？是否需要清掃淋巴結(jié)？這些問題在當(dāng)前均無定論，因?yàn)檠芯縂GO的單位較少，還不普遍，時(shí)間尚短，特別是隨診時(shí)間遠(yuǎn)未達(dá)到要求。一般認(rèn)為GGO為早期病變，首選微創(chuàng)手術(shù)。具體來說，可先行VATS探查，若病灶位于肺淺表面即可經(jīng)VATS直接處理。若病灶在肺實(shí)質(zhì)深部，VATS難以確切定位，可采用胸部小切口，以手指觸摸確定病灶。筆者的體會是采用胸部小切口，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)提示，用手指觸摸探查，所有病例均能確切捫及病灶，國外報(bào)道也推薦觸摸方法以確定病灶。

確定病灶后，先行局部切除，快速冰凍病理檢查。若報(bào)告為良性病變或不典型腺瘤樣增生，局部切除或較大范圍的楔形切除足矣。若報(bào)告為惡性腫瘤，可采取較積極的方式，行肺葉切除并淋巴結(jié)清掃。有報(bào)道稱GGO局部切除療效較佳，也有報(bào)道稱GGO實(shí)性成分超過50%，即可能有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道單純型GGO早期肺癌5年生存率達(dá)98%～100%，因此術(shù)后不需要化療和放療。但是，目前許多問題并未解決，對于GGO的處理，采取哪種術(shù)式最好，是否清掃淋巴結(jié)，以及術(shù)后輔助放療和化療的作用，現(xiàn)在均不能定論，需要長時(shí)間、大樣本、前瞻性和隨機(jī)對照研究才能對這些問題做出客觀、科學(xué)的評價(jià)。

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?作者團(tuán)隊(duì)：《協(xié)和胸外科學(xué)》的編寫人員主要是在北京協(xié)和醫(yī)院工作或曾在北京協(xié)和醫(yī)院工作過的專家。

?強(qiáng)調(diào)實(shí)用：不同于一些篇幅較大的專著，本書不僅著重于總結(jié)北京協(xié)和醫(yī)院傳統(tǒng)使用并行之有效的臨床技術(shù)和理論，而且也介紹了近年來使用的新技術(shù)和新經(jīng)驗(yàn)，既強(qiáng)調(diào)實(shí)用性，也重視理論淵源，既有充分的理論基礎(chǔ)，又有多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，歷時(shí)3版，對促進(jìn)我國胸部外科的進(jìn)一步發(fā)展起到了推動(dòng)作用，成為我國胸外科同道的有益參考。

? 本書主要面向高年級醫(yī)學(xué)本科生、研究生、住院醫(yī)師、全科醫(yī)師、?？漆t(yī)師及臨床工作人員。特別關(guān)注綜合性、多科性、跨科性的臨床問題，重視常見病的不典型表現(xiàn)，少見病的特殊表現(xiàn)，重視多種病并存時(shí)的特殊表現(xiàn)和臨床處理。 

? 新版專門討論了在臨床實(shí)踐中遇到的罕見、疑難、處理棘手的胸外科疾病。

縱觀醫(yī)學(xué)期刊和書籍，報(bào)道或論述的均是成功的經(jīng)驗(yàn)，很少提及失敗的教訓(xùn)，原因不言而喻。

但是，對于每一位臨床醫(yī)師，特別是初入臨床略顯青澀的年輕醫(yī)師，在他漫長的從醫(yī)生涯中，除了正面的成功經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)外，挫折、失敗也不可避免，正如經(jīng)常說的“成長和成熟都需要付出代價(jià)”。

我們不能事事都要從直接經(jīng)驗(yàn)中獲得，間接經(jīng)驗(yàn)也是避免重蹈覆轍、再次失敗的好辦法。

新版討論了一些書中、文獻(xiàn)中找尋不到而又不得不處理的棘手問題，同時(shí)，這些又是多數(shù)人不愿啟齒的問題，目的就是為大家在臨床工作中提供某些參考，少走彎路。

?為了幫助胸外科醫(yī)師更好地理解和掌握其他學(xué)科的相關(guān)內(nèi)容，此次改版邀請了病理學(xué)專家，撰寫了有關(guān)胸外科腫瘤病理學(xué)內(nèi)容。

在介紹新技術(shù)方面，邀請了陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院專家撰寫了機(jī)器人在胸外科的應(yīng)用，他們治療的病例數(shù)多，占據(jù)國內(nèi)前沿，因此，他們的經(jīng)驗(yàn)值得同行借鑒和參考。

對于臨床難以處理的頸胸交界區(qū)的腫瘤，新版進(jìn)行了專門討論，同樣對于胸心外科偶見的靜脈內(nèi)平滑肌瘤病，也請有關(guān)專家撰寫了文章，介紹經(jīng)驗(yàn)，他們積累了165例手術(shù)治療結(jié)果，是國內(nèi)最大的一組報(bào)告。

“紅花還需綠葉扶”，第3版新增一章專門介紹胸外科護(hù)理方面的某些特色內(nèi)容，以給廣大胸外科護(hù)理人員提供有益的幫助。 

主編

副主編

共31章，涵蓋胸外科相關(guān)的全部內(nèi)容，如胸部外傷、先天性胸部疾病、肺外科、食管外科和縱隔疾病等，既包括胸外科常見疾病的診斷和處理，也包括胸外科罕見和疑難及復(fù)雜病例治療的心得、體會和經(jīng)驗(yàn)。

第3版在第2版基礎(chǔ)上內(nèi)容進(jìn)行了較大改進(jìn)，除論述胸外科疾病的基本概念與理論外，特別強(qiáng)調(diào)了臨床實(shí)用的特點(diǎn)，并將臨床治療成功的經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)展示出來，供讀者閱讀參考。

本書盡量反映近年來胸外科發(fā)展的新動(dòng)向、新技術(shù)、新特點(diǎn)，如 VATS微創(chuàng)外科在胸外科臨床的普及和開展、機(jī)器人輔助外科手術(shù)系統(tǒng)的臨床應(yīng)用等，并對相關(guān)學(xué)科的最新進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)介紹，如肺癌病理學(xué)和分類學(xué)，以及胸腺腫瘤病理學(xué)等內(nèi)容。

可供臨床一線胸外科?？谱≡横t(yī)師、主治醫(yī)師、護(hù)士、主管護(hù)師等參考使用。 

科學(xué)出版社賽醫(yī)學(xué)（sci_med）

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