群內(nèi)精彩發(fā)言
睡神阿豆豆:
右主支氣管阻塞，考慮鱗癌合并阻塞性肺炎可能大
若晗:
右上肺病灶，右上葉支氣管堵塞伴實(shí)變，增強(qiáng)后見不均一壞死，血管破壞，考慮惡性可能性大癌肉瘤大于鱗癌。鑒別TB
張鈺（無(wú)錫九院呼吸科）:
支持惡性，鱗癌可能
一切∮隨緣:
右主支氣管堵塞，伴有實(shí)變，內(nèi)部血管穿行，壞死，考慮鱗癌，鑒別結(jié)核、真菌(ABPA)
放射小白:
考慮OP伴膿腫/慢性炎性病變伴膿腫，鑒別結(jié)核及肺鱗癌。
紫氣東來(lái):
考慮結(jié)核合并感染，鑒別合并結(jié)核鱗癌
王靜 安陽(yáng)地區(qū)醫(yī)院CT：
右肺上葉支氣管腔被阻塞，遠(yuǎn)端肺組織實(shí)變，內(nèi)部密度不均，有斑片狀壞死區(qū)，個(gè)別內(nèi)部伴有有空洞，周圍肺組織伴有阻塞性肺炎改變，增強(qiáng)掃描實(shí)變肺呈現(xiàn)明顯均勻性強(qiáng)化，內(nèi)部血管走形自然，壞死區(qū)邊界清晰！患者有慢性咳嗽咳痰病程，血象高！診斷，慢性肺膿腫合并肺組織機(jī)化！鑒別診斷，鱗癌！
杏林使者
支持惡性 右上實(shí)變，大腫塊，主支氣管堵了，增強(qiáng)血管破壞，遠(yuǎn)側(cè)見片狀密度減低壞死區(qū)，近側(cè)見小花小草，傾向于鱗癌可能性大，類癌其次，鑒別診斷良性 TB合并感染。
藏客
右肺上葉團(tuán)片影局部膨隆，內(nèi)見壞死，支氣管粘液栓，右主支氣管阻塞，阻塞口局部不均勻輕度強(qiáng)化 首先考慮惡性，鱗癌可能，支氣管鏡檢查，除外結(jié)核，放線菌等感染性病變。
飛鷹行動(dòng):
支氣管阻塞，內(nèi)部壞死，增強(qiáng)不均勻強(qiáng)化，考慮惡性病變，鱗癌，鑒別結(jié)核，OP
宇宙:
右肺上葉不規(guī)則腫塊，沿支氣管生長(zhǎng)，上葉支氣管截?cái)啵鋬?nèi)壞死及粘液栓，壞死邊界清，遠(yuǎn)端阻塞改變，不均勻強(qiáng)化，考慮鱗癌，鑒別結(jié)核
穿越七海的風(fēng):
右肺上葉實(shí)性病變，內(nèi)部低密度壞死區(qū)，支氣管阻塞，首先考慮惡性占位
在路上:
考慮感染，支氣管沒(méi)有看到窄，強(qiáng)化大部實(shí)質(zhì)較均勻。治療后看看
秦化君:
右肺上葉團(tuán)片狀實(shí)變影邊緣部分平直，內(nèi)見壞死，周圍見斑片斑點(diǎn)影，增強(qiáng)見較均勻延遲強(qiáng)化，內(nèi)壞死邊緣清晰，部分血管正常顯示?？紤]感染性病變，結(jié)核，膿腫，真菌。惡性待排。
那個(gè)人:
中年，咳嗽，痰中帶血，無(wú)發(fā)熱。影像，右上葉支氣管堵塞，常規(guī)會(huì)首先考慮癌。但是，這個(gè)病灶外圍大，整個(gè)斑片實(shí)變明顯強(qiáng)化，病灶內(nèi)似乎能見到支氣管走形低密度影，局部壞死邊界非常清楚，多數(shù)邊界有平直邊緣，有些層面膨隆，血管走形還可以，無(wú)明顯推壓破壞，不能排除爬行或者OP伴膿腫。支氣管鏡能搞定診斷
丁云:
右肺上葉支氣管截?cái)啵h(yuǎn)端肺組織實(shí)變，密度不均，有斑片狀壞死伴有有空洞，周圍肺組織伴有阻塞性肺炎改變，小葉間隔有增厚，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部血管走形自然，壞死區(qū)邊界清晰！患者有慢性咳嗽咳痰病程，血象高！考慮慢性肺膿腫并機(jī)化！鑒別鱗癌！
?? 玫:
右肺上葉腫塊影，邊界清晰，病灶內(nèi)見少許壞死及斑點(diǎn)狀鈣化影，右肺上葉支氣管受阻，增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化，考慮感染性病變可能，結(jié)核，膿腫，鑒別占位性病變。
小兜:
男，57歲，無(wú)誘因咳嗽咳痰，咳黃色粘痰，白細(xì)胞增高，CT示右肺上葉實(shí)變影，支氣管狹窄截?cái)?，密度不均勻，增?qiáng)可見不均勻強(qiáng)化，內(nèi)部見小空泡伴周邊壞死，壞死邊界尚清，內(nèi)部可見血管走行，考慮炎性病變可能，鑒別鱗癌，建議支氣管鏡鏡檢。
晨:
右主支氣管堵塞，伴有實(shí)變，內(nèi)有壞死，考慮鱗癌，鑒別結(jié)核病
周太狼:
中老年男性，慢性病程，血象稍高，腫標(biāo)不高，右上肺門區(qū)實(shí)變團(tuán)塊，支氣管狹窄、部分堵塞，密度不均勻，增強(qiáng)后不均強(qiáng)化，血管穿行，傾向于慢性炎性病變，結(jié)核需要首先考慮，需完善結(jié)核相關(guān)檢查排除，其次考慮鱗癌。
了:
右肺上葉支氣管口截?cái)?，可見腫塊影，不均勻強(qiáng)化，右肺上葉實(shí)變，可見空泡征，周圍可見低密度影，考慮壞死，余實(shí)變均勻強(qiáng)化，考慮炎癥，但是感覺這個(gè)病灶需要鑒別來(lái)自肺還是縱隔
毛勤香:
右肺上葉阻塞性不張，里面有粘液栓合并氣泡，考慮合并感染，上葉支氣管閉塞，常規(guī)需除外肺癌所致，建議纖支鏡檢查
食客:
右肺上葉及肺門區(qū)實(shí)變，支氣管狹窄、粘液栓堵塞，不均強(qiáng)化，考慮感染病變，鑒別鱗癌。
良孑:
右上葉不張，右上葉支氣管閉塞，斷端呈杵狀，病變均勻性強(qiáng)化，內(nèi)可見粘液栓及壞死，靜脈期壞死灶及肺門腫大淋巴結(jié)有環(huán)狀強(qiáng)化，急性起病，咳黃痰，白c↑，腫標(biāo)正常，支氣管斷端呈杵狀，實(shí)變均勻強(qiáng)化，可見環(huán)狀強(qiáng)化的淋巴結(jié)，綜合分析首選支氣管結(jié)核，其次鑒別鱗癌
注意截?cái)嘀夤軘嗝嫘螒B(tài)
大雄:
右上葉肺內(nèi)病灶倒是有炎性特點(diǎn)，壞死區(qū)很規(guī)則，血管走行比較自然，邊緣有模糊的滲出和局部收縮凹陷。
但是，右主支氣管堵塞，單這一點(diǎn)就不能排除鱗癌
下一步，支氣管鏡取活檢
愛跳舞的貓:
考慮感染性病變＞惡性
謝加平:
中老年男性，主體病灶右肺上葉支氣管開口阻塞，呈杯口狀，阻塞物強(qiáng)化不明顯，致右肺上葉實(shí)變不張，見支氣管粘液栓（有墨西哥仙人掌特點(diǎn)），另血管束顯示清楚，并見壞死及干性空洞，壞死軟廊非常清楚，胸膜下炎性反應(yīng)積液帶區(qū)，周圍見多發(fā)小斑片實(shí)邊，沿支氣管血管束分布，胸廊入口右側(cè)不對(duì)稱，略縮小，炎性肉芽腫，首選TB，支氣管鏡取材活檢，與肺Ca鑒別！
看圖說(shuō)話:
右肺上葉大片實(shí)變，密度不均，內(nèi)見壞死區(qū)，邊緣膨隆，周圍斑片影，氣管堵塞，強(qiáng)化不均，壞死區(qū)邊緣清晰，空洞，考慮鱗癌，肺膿腫。
小鎖:
肺門占位并阻塞性肺炎，粘液栓形成，病灶由內(nèi)向外，定位支氣管來(lái)源腫瘤性病變，考慮鱗癌，鑒別：腺樣囊性癌、結(jié)核等。
飛楊:
右肺上葉實(shí)變影，邊緣膨隆，粘液栓形成，支氣管阻塞，不均勻強(qiáng)化，考慮鱗癌，鑒別結(jié)核。
南邊老師分析
不用考慮縱隔的，胸膜外側(cè)的
我說(shuō)一下征象，判斷這類病變，首先應(yīng)該考慮：炎性、惡性腫瘤
如果沒(méi)把握，我們就從惡性出手。
惡性這類分析思路：整個(gè)是腫瘤？腔內(nèi)腫瘤？
肺動(dòng)脈走形自然
如果近端中央型肺癌，肺動(dòng)脈破壞明顯——所以晨讀病例不支持中央型肺癌。
下圖：這是中央型肺癌的特點(diǎn)：肺動(dòng)脈破壞。
腔內(nèi)腫瘤？肺動(dòng)脈沒(méi)有推移，累及多段
遠(yuǎn)端不是阻塞性不張，不支持腔內(nèi)腫瘤
然后就是外朝內(nèi)肺炎型肺癌或者炎性
遠(yuǎn)端支氣管是通暢的，只是腔內(nèi)粘液栓
南邊：
形態(tài)、邊緣、支氣管、血管、密度及強(qiáng)化（壞死腔內(nèi)壁）、淋巴結(jié)、與胸膜關(guān)系、附近病灶，大概這些分析點(diǎn)
這類病變最好重建出長(zhǎng)軸、支氣管，這樣觀察就比較理想
張晴:
看外圍的話考慮炎性，但是肺門周圍有片軟組織不太放心，似乎與外圍的實(shí)變強(qiáng)化不一致。還是支氣管鏡檢查
南邊:
臨床支氣管鏡是肯定的，這個(gè)病例除非患者難以承受，不然支氣管鏡檢查肯定會(huì)做
影像上其實(shí)也有特點(diǎn)，需要重建觀察到支氣管情況
可惜沒(méi)提供血糖，這個(gè)患者是不是糖尿病病人？這個(gè)有沒(méi)有價(jià)值？
如果炎性大家考慮啥？問(wèn)個(gè)問(wèn)題：大家定在上葉沒(méi)問(wèn)題，哪個(gè)段?
南邊:
各段都受累
尖段為主
枷黎：
考慮ABPA可能？局部膿腫形成。鑒別肺癌。
南邊：ABPA不支持，ABPA是腔內(nèi)表現(xiàn)為主，一般指套征，遠(yuǎn)端實(shí)變，這一例起點(diǎn)就周圍實(shí)變，不支持。ABPA支氣管擴(kuò)張明顯。
就是看不清下面的支氣管壁
一般如果炎癥，支氣管壁會(huì)延續(xù)過(guò)來(lái),
遠(yuǎn)端粘液栓
一般來(lái)說(shuō)炎性的是近端支氣管狹窄，腔內(nèi)粘液栓
這個(gè)支氣管壁沒(méi)顯示出來(lái)
就怕腔內(nèi)占位堵塞不全
下圖是炎性的
一般支氣管狹窄一些，壁彌漫增厚
今天的病例追到這里斷了，腔內(nèi)病灶有強(qiáng)化就不踏實(shí)。
我找?guī)讉€(gè)病例大家看看：
這是炎性特點(diǎn)，壁彌漫增厚，腔內(nèi)粘液栓
這例也是，只是我調(diào)節(jié)不理想，壁其實(shí)也是彌漫增厚，腔狹窄，腔內(nèi)粘液栓
南邊:
有壞死。其實(shí)大片實(shí)變的病例腫大淋巴結(jié)很多，但是炎性的多梭形
一切∮隨緣:
里面好像沒(méi)有看到壞死，比較均勻的淋巴結(jié)。
南邊:
結(jié)核的壞死多，其他的少
一切∮隨緣:
如果是惡性的話，里面會(huì)有壞死的。除了結(jié)核，炎性一般幾乎不會(huì)看到壞死吧
南邊:
罕見
這是炎性的，支氣管壁彌漫增厚，近端腔狹窄
這是肺癌的
這是腔內(nèi)肺癌的
南邊:
1、局部占位效應(yīng)，支氣管往往增大，而不是支氣管狹窄
2、支氣管壁破壞、不連續(xù)，腔外侵犯
3、占位效應(yīng)大，局部肺動(dòng)脈受壓外移或侵犯
局部肺動(dòng)脈沒(méi)看清楚，支氣管壁我沒(méi)看清楚。占位效應(yīng)有,這是最不踏實(shí)的地方。
病例結(jié)果
雷鳳:
雷鳳:
鱗癌三件套P63，P40，CK5/6
腺癌三件套：CK7，napsinA，ttf-1
小細(xì)胞三件套，CD56，syn，cga陽(yáng)性
小細(xì)胞肺癌影像相關(guān)知識(shí)點(diǎn)復(fù)習(xí)
典型的小細(xì)胞肺癌影像：
1.周圍型病灶常常表現(xiàn)為不大的實(shí)性密度結(jié)節(jié)影，甚至隱匿。結(jié)節(jié)影邊界清楚，缺乏典型深分葉及毛刺，收縮力弱、缺乏空洞與空泡，這與肺腺癌不同。
2.鴨蹼狀或臘腸狀突起：腫瘤呈臘腸狀或鴨蹼狀突起，走行與支氣管分支方向接近一致，提示腫瘤沿著支氣管浸潤(rùn)蔓延，可能伴有輕度肺不張。
3.沼澤樣壞死區(qū)，小細(xì)胞肺癌壞死常常不徹底，因此增強(qiáng)后可見比較小而分散的壞死區(qū)，呈沼澤樣低密度區(qū)。
4.小細(xì)胞癌病灶內(nèi)血管穿行、血管包埋常見。
鱗癌破壞力強(qiáng)，對(duì)血管擠壓也明顯，病灶內(nèi)較少顯示血管穿行。
5.早轉(zhuǎn)移！肺門縱隔淋巴結(jié)腫大多較顯著，與肺內(nèi)病灶相比，有人形容“娘小崽大”—常常給人留下“中央型肺癌”居多的印象。
6.支氣管阻塞“效率”不如發(fā)生于較大支氣管的鱗癌高。肺不張及阻塞性肺炎不如肺鱗癌常見，也不如肺鱗癌明顯。
（SCLC中央?yún)^(qū)腫瘤組織最初不在氣管，腔內(nèi)腫瘤多來(lái)自淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)展的結(jié)果，而侵入支氣管壁的腫瘤組織以組織間隙侵襲為主）。
7.淋巴結(jié)腫大、融合，侵襲、包埋、推壓大血管等結(jié)構(gòu)，脂肪間隙消失明顯，形成冰凍縱隔。
參考資料：
①中央型小細(xì)胞肺癌與肺鱗癌 CT 征象分析 李燕 董蘭蘭；
②CT在小細(xì)胞肺癌診斷中的應(yīng)用價(jià)值 趙毅劉建新；
③小細(xì)胞肺癌的病理影像分析 王兆宇。
編輯：張 強(qiáng)
審核：雷 鳳 徐 曉
病例提供者：遵醫(yī)五院影像科 王薇老師
