肺部常識
呼吸運(yùn)動在中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)下，穩(wěn)定而有節(jié)律，正常男性和兒童的呼以膈肌運(yùn)動為主，胸廓下部及上腹部的活動較大，形成腹式呼吸。而女性的呼吸則以肋間的運(yùn)動為主，形成胸式呼吸。實際上這兩種呼吸運(yùn)動均不同程度存在。
在一些病理情況下，呼吸運(yùn)動生改變，肺或胸膜疾病如肺炎、重癥肺結(jié)核和胸膜類使同時存在，肋間神經(jīng)痛、肋骨骨折等，均可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)。腹膜炎，大量腹貶，或胸壁疾病如增大，腹腔內(nèi)巨大腫瘤及妊娠晚期時，膈肌向下運(yùn)動受限，則腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強(qiáng)。
通常情況下，輔助呼吸肌是不參與呼吸運(yùn)動的。只有在高強(qiáng)度的運(yùn)動或疾物狀態(tài)下，由于需氧量增加以及呼吸費勁等，頸部和胸部的輔助呼吸肌才參與呼吸運(yùn)動。
呼吸運(yùn)動由膈和肋間肌的收縮和松弛來帶動，正常吸氣是主動運(yùn)動，此時膈下降，胸廓增大，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓增高，牽引肺使其擴(kuò)張，空氣順壓力差由呼吸道進(jìn)入肺內(nèi)。呼氣是被動運(yùn)動此時胸廓隨重力作用塌陷，胸膜腔內(nèi)負(fù)壓降低，肺彈力回縮，肺內(nèi)氣體呼出。
當(dāng)上呼吸道有梗阻時，因氣流不能順利進(jìn)入肺內(nèi)，吸氣時呼吸肌有力收縮，造成肺內(nèi)負(fù)壓明顯增高，陶骨上窩、鎖骨上窩及肋間隙向內(nèi)凹陷稱為“三凹征”（three depressions sign).此時吸氣時間明顯延長，又稱為吸氣性呼吸困難，常見于氣管腫瘤、氣管異物等。
當(dāng)下呼吸道梗阻時，由于氣流不能順利呼出，呼氣時需用力，從而可引起肋間隙隆，此時呼氣時間明顯延長，又稱之為呼氣性呼吸困難，常見于皮氣管哮喘、阻塞性肺氣腫等。
呼吸困難（dyspnea) 為患者由于呼吸不暢或缺氧等原因，用力呼吸或呼吸急促。根據(jù)引起呼吸困難的病因不同而有不同的臨床表現(xiàn)。
常見的有端坐呼吸（orthopnea)又稱強(qiáng)迫坐位呼吸，表現(xiàn)為平躺時呼吸困難加重，患者需坐起。常見于充血性心力衰竭轉(zhuǎn)臥呼吸（trepopnea)表現(xiàn)為向一側(cè)臥位時呼吸困難加重，向另一側(cè)臥位時則減輕。常見于充血性心力衰竭、一側(cè)肺不張等。
平臥呼吸（platypnea)為坐位或站立位時出現(xiàn)呼吸困難，平臥位時呼吸困難則可減輕。常見于肺葉切除后、低血容量性休克等。
2.Litten 現(xiàn)象，是在光線照射下觀察到的膈肌運(yùn)動的現(xiàn)象。檢查時光源置于被檢查者的頭側(cè)或足側(cè)，檢查者位于光源的正對面或側(cè)面，視線與上腹部平行，當(dāng)被檢查者吸氣時，在腋前線第7肋間至第10肋間，可見一條狹窄的陰影移動，呼吸時該陰影自下而上回至原位，此系呼吸時膈奧上下移動而形成。正常膈肌移動范圍為6cm,其臨床意義與肺下界的移動度相同。
病例：
中年男性病人，咳嗽5天。CT橫斷面1.5mm薄層顯示右肺下葉背段胸膜下見小斑片狀磨玻璃樣密度影。
這個圓圈所指，亦見小斑片狀模糊影。
實際上，病人咳嗽幾天，炎性病灶最為可能。
上圖，然而，當(dāng)我們采用俯臥位再次掃描時候，發(fā)現(xiàn)胸膜下非常干凈，未見任何滲出性病灶。
肺重力性改變（墜積綜合征）
仰臥位CT：肺后部胸膜下小斑片狀、條索狀或網(wǎng)格狀影，類似早期肺滲出性病變或間質(zhì)性肺疾病。
俯臥位CT該影消失，與肺重力性區(qū)域肺不張有關(guān)，肺的墜積綜合征。利用該檢查方法，可以排除肺間質(zhì)性疾?。簩こＰ烷g質(zhì)性肺炎（UIP）、非特異性間質(zhì)性肺炎（NSIP）。
上圖：仰臥位顯示右側(cè)肺后部胸膜下小片狀模糊影，在俯臥位發(fā)現(xiàn)該影消失，提示為肺重力性改變。而在仰臥位發(fā)現(xiàn)左側(cè)肺門區(qū)小片狀模糊影，該影在俯臥位并沒有消失，提示為感染性病變持續(xù)存在，應(yīng)該進(jìn)行干預(yù)。
臨床表現(xiàn)
1.發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難、咯泡沫粘液性痰或血痰、紫紺等；
2.兩肺底可聞及濕羅音，通過翻身、叩背、鼓勵咳嗽、霧化吸入等處理，間接地使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動脫落而排出，體征可消失。
3.老年及免疫力低下患者癥狀常不明顯，不少為潛伏性經(jīng)過，故其臨床表現(xiàn)常不典型，可有發(fā)熱寒戰(zhàn)或不發(fā)熱不惡寒，可有咳嗽咯痰或僅有輕咳少痰，但均有呼吸困難，常伴有口干、心煩不安，胸悶胸痛，食欲不振，精神倦怠。
4.墜積性肺炎是長期臥床病人常見的呼吸道并發(fā)癥。多繼發(fā)于各種創(chuàng)傷、慢性心臟病或其它慢性疾病的病人，尤以老年虛弱、長期臥床的病人最為常見。
日常護(hù)理
1.翻身拍背
由于患者長期臥床 ,久病體弱 ,咳嗽無力 ,護(hù)士應(yīng)每2-3小時翻身1次 ,拍背3-4次/h。
拍背的方法：患者取側(cè)臥位或坐位時 ,護(hù)士一手扶住肩膀 ,右手掌屈曲呈150°角 ,由外向內(nèi) ,由下向上,有節(jié)奏的輕輕拍打背部或胸前壁 ,不可用掌心或掌根 ,拍打時用腕力或肘關(guān)節(jié)力 ,力度應(yīng)均勻一致 ,以患者能忍受為度 ,3-5min/次。
2.吸痰
吸痰時先吸氣管內(nèi)的痰，然后再吸口腔或鼻腔內(nèi)的分泌物，順序不可顛倒
·患者咳嗽無力，呼吸道分泌物易潴留，吸痰是關(guān)鍵
·吸痰時嚴(yán)格無菌操作
·吸痰管盡可能插深，便于吸出深部痰液，螺旋向外抽出黏附在氣管內(nèi)側(cè)的痰液。避免導(dǎo)管在氣管內(nèi)反復(fù)上、下提插而損傷氣道黏膜
·每次吸痰不超過10s，最多連續(xù)不超過2次。吸痰管1次1換
3.濕化氣道
霧化吸入后必須協(xié)助患者拍背，幫助排痰，因為患者痰呈膠狀，霧化后使其溶解松動，由于痰液從支氣管向氣管流動需一定時間，叩背能使氣管振動 ,可有效地使分泌物向大氣管移動 ,有利排痰。
4.清潔空氣
· 老年患者長期臥床及大、小便失禁是病房空氣污染的重要原因
· 一般自然通風(fēng)2-3次 /d, 20-30min/次
· 每天用清水拖地，必要時消毒液擦地：2次
·每日擦拭桌子 ,一桌一抹布
·晨間護(hù)理時必須濕式掃床
·冬天限制人員出入
5.保暖
·寒冷可使患者氣管血管收縮，粘膜上皮抵抗力下降，細(xì)菌容易侵入呼吸器官，應(yīng)注意保暖，給臥床患者更換尿布、翻身、拍背，治療時盡量少暴露患者
·應(yīng)注意保暖病室溫度保持在 20-24℃
6.口咽部護(hù)理
一般選用生理鹽水 ,也可以根據(jù) pH值選用漱口液 ,以達(dá)到改變口腔酸堿環(huán)境 ,抑制細(xì)菌生長。
· 進(jìn)行口腔護(hù)理時棉球不可過濕 ,并注意棉球不可遺留在口腔內(nèi) ,防止誤吸。
· 同時對有吞咽功能障礙者 ,應(yīng)及時指導(dǎo)患者作吞咽功能訓(xùn)練 ,防止誤吸誤咽 ,如有食物滯留口內(nèi) ,鼓勵患者用舌頭的運(yùn)動將食物后送以利吞咽。
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