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在今年9月， Yaghi等人在Stroke中發(fā)表了一篇關(guān)于心源性卒中的抗凝和早期復(fù)發(fā)關(guān)系研究“Anticoagulation Type and Early Recurrence in Cardioembolic Stroke”，作者通過對1289名缺血性卒中和房顫患者的治療數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)幾個(gè)不同的結(jié)果。

Yaghi通過進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，直接口服抗凝藥可以降低缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)，但對于有顱內(nèi)出血癥狀的患者也沒有達(dá)到降低效果。結(jié)合更多觀察和對比后發(fā)現(xiàn)，使用低分子肝素（或肝素）的患者在遲發(fā)性顱內(nèi)出血的概率上反而有所增加。在文章總結(jié)部分，作者認(rèn)為，使用肝素是導(dǎo)致出血性事件發(fā)生的重要因素之一，但具體機(jī)制尚不明確；同時(shí)，與華法林相比，使用抗凝藥可以降低缺血性事件的復(fù)發(fā)，對遲發(fā)性顱內(nèi)出血的影響較小。

同樣在該期的Stroke上，David J. Seiffge等人發(fā)表了一篇名為“Art of Anticoagulation After Recent Ischemic Stroke”的社論，探討了缺血性中風(fēng)后抗凝治療所增加的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

文章中指出，房顫是導(dǎo)致缺血性中風(fēng)的主要因素之一，占中風(fēng)發(fā)病的20%，盡管口服抗凝藥和維生素K拮抗劑的治療能取得較好的效果，但在該病的抗凝治療的策略（何時(shí)開始、如何進(jìn)行等）上，仍然是個(gè)有待解決的大問題。

早期，抗凝藥被認(rèn)為可以保護(hù)、預(yù)防缺血性中風(fēng)患者因復(fù)發(fā)造成的損害，但根據(jù)相關(guān)臨床結(jié)果，早期梗塞的病灶組織相對脆弱，在使用抗凝藥后反而會增大出血的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致發(fā)病和死亡。

在國內(nèi)，有醫(yī)院曾報(bào)道過接診的數(shù)例因服用抗凝藥后導(dǎo)致的腦出血急癥，并在手術(shù)后進(jìn)行血小板相關(guān)干預(yù)，預(yù)防再出血情況的發(fā)生。

在2018年，由國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會、中國藥師協(xié)會發(fā)布的冠心病合理用藥指南（第二版）中，就曾指出抗栓藥物致顱內(nèi)出血的機(jī)制：顱內(nèi)出血有可能危及生命，是抗栓治療中的嚴(yán)重并發(fā)癥。需指出的是，除抗栓藥物自身作用以外，顱內(nèi)出血經(jīng)常與合并腦淀粉樣血管病、高血壓、腦血管畸形等自身因素有關(guān)。研究顯示，約2/3 冠心病患者合并高血壓，血壓長期控制不佳會導(dǎo)致腦內(nèi)微動(dòng)脈及小動(dòng)脈玻璃樣變及微小動(dòng)脈瘤形成。其次，腦淀粉樣血管病是老年人自發(fā)性出血的主要原因，由于血管壁淀粉樣物質(zhì)沉積導(dǎo)致血管完整性破壞，這部分人群接受抗栓治療易發(fā)生顱內(nèi)出血。此外，肝腎功能不全、凝血功能受損、心力衰竭等均為抗栓治療后顱內(nèi)出血的獨(dú)立預(yù)測因素。

在今年11月上旬舉行的神經(jīng)論壇峰會（詳見文末）中，中國科學(xué)院院士、首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，趙繼宗院士認(rèn)為，臨床中心腦兩科的疾病從發(fā)病到治療往往密切相關(guān)，如心臟疾病可殃及腦造成心腦共患；另一方面，心腦疾病在治療上也會存在一定矛盾，如患者有心臟缺血性疾病，但其本身又有相關(guān)出血性傾向，這使得治療上存在矛盾。因此趙繼宗院士呼吁建立心腦學(xué)科，以加強(qiáng)兩科疾病在治療上的聯(lián)系和對策，同時(shí)也有助于解決、平衡抗凝和出血之間的矛盾。

在治療如冠心病等缺血性疾病的過程中，有學(xué)者認(rèn)為，在口服抗凝藥的患者出現(xiàn)出血情況后，即可停藥，停藥安全期一般在15 d以內(nèi)。也有學(xué)者指出，在一些有出血性病史的患者中，應(yīng)當(dāng)禁用二聯(lián)，使用如替格瑞洛等抗凝藥則需要謹(jǐn)慎或禁用，也可考慮氯吡格雷與替格瑞洛轉(zhuǎn)換或代替治療等。

由此，在臨床治療中，抗凝和出血之間的矛盾將會是臨床醫(yī)生們長期需要面臨、解決的一大問題，無論從藥物的使用方法還是多學(xué)科聯(lián)合診療，都需要對相關(guān)診斷和治療進(jìn)行更進(jìn)一步的規(guī)范，才能制定更好的治療策略。