 按解剖部位分為大腦梗塞、小腦梗塞及腦干梗塞，其中大腦梗塞又可分為： 1. 大梗塞：超過一個腦葉，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一個腦葉，3.1 ～ 5cm。 3. 小梗塞：1.6 ～ 3cm。 4. 腔隙梗塞：1.5cm以下。 5. 多發(fā)性梗塞：多個中、小及腔隙梗塞。 腦梗塞的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間來選擇針對性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個月)，恢復(fù)期(2—6個月)和后遺癥期(6個月以后)。重點(diǎn)是急性期的分型治療：腔隙性腦梗塞不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大、中梗塞還應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在3～6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可溶栓治療。 主要治療措施 （一）、內(nèi)科綜合支持治療：應(yīng)特別注意血壓的調(diào)控，不同情況的腦梗塞，其高血壓的處理不同。 ?。?、早期腦梗塞：如收縮壓在180～220mmHg或舒張壓110 ～ 120mmHg，不必急于降血壓治療。如果﹥220／ 120mmHg，則應(yīng)給予緩慢降血壓治療，嚴(yán)密觀察血壓變化，防止血壓降的過低。 ２、出血性腦梗塞：多見于腦栓塞、大面積腦梗塞和溶栓治療后。一旦發(fā)生出血性腦梗塞，應(yīng)使收縮壓 ≤ 180mmHg或舒張壓≤105mmHg。 ３、溶栓治療前后：在溶栓治療前后使血壓保持在﹤ 180／ 105mmHg，以防止發(fā)生繼發(fā)性腦出血。最好使用微輸液泵靜注硝普鈉，具體用法為1 ～ 3μg/㎏/min ,也可用烏拉地爾、拉貝洛爾等。 ４、腦梗塞恢復(fù)期：按高血壓病的常規(guī)治療要求。 （二）、抗腦水腫、降顱高壓 根據(jù)顱內(nèi)壓增高的程度和心腎功能狀況選用脫水劑的種類和劑量。常用藥物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，還可應(yīng)用七葉皂甙鈉、白蛋白等。 （三）、改善腦血循環(huán) 腦梗塞是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。 1、溶栓治療 梗塞組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性卒中的基礎(chǔ)。即使是腦梗塞早期，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多數(shù)腦梗塞是血栓栓塞引起顱內(nèi)動脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療，溶栓是公認(rèn)的最有效治療。常用溶栓藥物及方案如下： 1)溶栓治療的指征： (1) 確診的缺血性卒中，神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在(超過1小時(shí))、且比較嚴(yán)重(NIHSS 7—22)。 (2) 開始治療應(yīng)該在癥狀出現(xiàn)3—6小時(shí)之內(nèi)。 (3)體檢沒有發(fā)現(xiàn)活動出血或者外傷(如骨折)的證據(jù) (4)既往3個月內(nèi)沒有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內(nèi)無胃腸或泌尿系統(tǒng)出血，2周內(nèi)沒有大的外科手術(shù)，1周內(nèi)在無法壓迫的部位沒有動脈穿刺。 (5)血壓不能太高(收縮壓小于185mmHg，舒張壓小于10５mmHg)。 (6) 沒有口服抗凝，或者抗凝者應(yīng)該INR≤1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療者APTT必須在正常范圍內(nèi)；血小板計(jì)數(shù)≥100000mm3。 （7）血糖濃度≥50mg/dl(2.7mmol/L)。 （8）沒有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。 (9) CT沒有明顯梗死征象。 (10) 患者或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風(fēng)險(xiǎn)，需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書。 2) 靜脈溶栓 (1) 尿激酶 我國有一個隨機(jī)雙盲研究顯示使用尿激酶對發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)的急性缺血性腦血管病有肯定的效果。使用方法為：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，150萬單位，30分鐘內(nèi)靜脈點(diǎn)滴。 適應(yīng)證：年齡小于75歲；發(fā)病6小時(shí)內(nèi)；ＣT排除顱內(nèi)出血和與神經(jīng)功能缺失相應(yīng)的低密度責(zé)任病灶；神志清楚或輕度嗜睡，無昏睡、昏迷等嚴(yán)重意識障礙；血壓控制在180／100mmHg以下；排除TIA。 禁忌證：顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫39°C以上，有意識障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳。 但是其療效和安全性仍需要進(jìn)行更大樣本的觀察。 (2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案： ①靜脈點(diǎn)滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10％推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點(diǎn)滴完。 ②患者收到加強(qiáng)病房或者卒中單元監(jiān)測。 ③靜脈點(diǎn)滴rtPA過程中每15分鐘進(jìn)行一次神經(jīng)功能評分，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘檢查一次，此后每小時(shí)檢查一次，直至24小時(shí)。 ④要是患者出現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應(yīng)該立即停止輸入rtPA，急診復(fù)查頭顱CT。 ⑤前2個小時(shí)內(nèi)應(yīng)該每15分鐘測血壓，6小時(shí)內(nèi)每30分鐘測血壓，此后每小時(shí)測血壓，直至24小時(shí)。 ⑥要是曾經(jīng)有收縮壓≥185mmHg或者舒張壓≥105mmHg，檢查血壓應(yīng)該更密切。使用降壓藥物以維持血壓在這個范圍內(nèi)，或者低于這個范圍。 ⑦如收縮壓在180～230mmHg，1～2分鐘內(nèi)靜脈推注10mg labetalol，必要時(shí)，每10 ～ 20分鐘可以重復(fù)使用一次，最大總劑量為300mg。另一種方法為開始劑量推注，此后連續(xù)點(diǎn)滴或泵入，劑量為2 - 8mg/min。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點(diǎn)滴。 ⑧舒張壓大于140mmHg，開始使用硝普鈉，0.5mg/kg/min。 ⑨不要太早放置鼻胃管、導(dǎo)尿管或者動脈插管。 溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥是引起顱內(nèi)出血。導(dǎo)致出血危險(xiǎn)性增高的因素主要有： ①第一次頭顱Ｃ T已經(jīng)顯示有水腫或占位效應(yīng)。 ②就診時(shí)卒中癥狀嚴(yán)重，NIHSS＞22分。 ③年齡大于75歲。 ④治療時(shí)血壓大于l85／110mmHg。 ⑤早期合并使用抗凝藥 。 3)動脈溶栓 動脈溶栓是治療急性腦梗塞的另一條途徑，已經(jīng)有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥物類型等方面，但是至今尚無肯定的結(jié)論。目前主要應(yīng)用于缺血性卒中發(fā)作6小時(shí)內(nèi)、有大血管閉塞，尤其是基底動脈閉塞的患者。 建議： （1）急性腦梗塞發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，可以靜脈使用尿激酶或rtPA進(jìn)行溶栓治療，但應(yīng)該注意腦出血的并發(fā)癥，3～6小時(shí)內(nèi)可使用尿激酶靜脈溶栓，應(yīng)該有經(jīng)驗(yàn)的單位進(jìn)行，選擇患者應(yīng)該更嚴(yán)格。 (2) 發(fā)病6小時(shí)以內(nèi)可以考慮進(jìn)行動脈內(nèi)溶栓治療，局部接觸性溶栓血管再通率高。對于基底動脈血栓形成，溶栓的時(shí)間窗可以適當(dāng)放寬。 (3) 超過時(shí)間窗溶栓不會增加治療效果，反而增加出血并發(fā)癥，建議不要使用。 2、降纖治療 很多證據(jù)顯示腦梗塞急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。 (1) 降纖酶 近期國內(nèi)完成的大樣本多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗(yàn)證實(shí)，應(yīng)用國產(chǎn)降纖酶可有效地降低腦梗塞患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經(jīng)功能，并能減少卒中的復(fù)發(fā)率，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)效果更佳。值得注意的是纖維蛋白降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向。 (2) 巴曲酶 國內(nèi)已應(yīng)用多年，積累了一定臨床經(jīng)驗(yàn)。國內(nèi)曾有一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑平行對照研究，入組者為發(fā)病72小時(shí)內(nèi)的頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗塞患者，結(jié)果顯示巴曲酶對急性腦梗塞療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應(yīng)輕，但亦應(yīng)注意出血傾向。 3、抗凝治療 抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復(fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)。但對急性期抗凝治療多年來一直存在爭議。 (1) 普通肝素(unfactionated heparin，UFH) 雖然普通肝素在國外常用于腦梗塞的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無臨床試驗(yàn)報(bào)告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗塞的隨機(jī)對照試驗(yàn)(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復(fù)發(fā)，但出血風(fēng)險(xiǎn)也同時(shí)增加。 (2) 低分子肝素(Low Molecular Weight，LMW) 國外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。但一項(xiàng)香港的試驗(yàn)用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中10天，大劑量組6個月時(shí)死亡率降低，但另3個臨床試驗(yàn)沒有同樣的結(jié)果。 (3) 類肝素 美國的TOAST試驗(yàn)顯示類肝素不降低卒中復(fù)發(fā)率，也不緩解病情的發(fā)展。但在卒中亞型分析時(shí)發(fā)現(xiàn)類肝素可能對大動脈硬化型卒中有效。 建議： (1) 一般急性腦梗塞患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。 (2) 溶栓治療的患者，不推薦在24小時(shí)內(nèi)使用抗凝劑，以后可考慮使用低分子肝素。 (3) 下列情況無禁忌證時(shí)，可考慮選擇性使用抗凝劑： ① 容易復(fù)發(fā)卒中的心源性腦梗塞（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。 ② 缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；癥狀性顱內(nèi)外動脈狹窄患者。 ③ 臥床的腦梗塞患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞。 4、抗血小板制劑 已經(jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其它抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。 (1)阿司匹林 兩個大型研究結(jié)果(IST、cAsT)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時(shí)應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn)。 (2)其它抗血小板制劑 已經(jīng)有單獨(dú)使用或者聯(lián)合糖蛋白IIb／IIIa受體抑制劑治療腦梗塞的研究。小樣本研究顯示這類制劑還是安全的。 建議： (1) 多數(shù)無禁忌證的不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi))開始使用阿司匹林。 (2) 溶栓的患者應(yīng)在溶栓24時(shí)后使用阿司匹林。 (3) 推薦劑量150一300mg／d，10天后改為預(yù)防劑量。 5、擴(kuò)容、升壓 對一般缺血性腦梗塞患者，目前尚無隨機(jī)對照的臨床研究證明擴(kuò)容升壓可改善預(yù)后，但對腦血流低灌注所致的分水嶺梗塞可酌情考慮擴(kuò)容升壓治療，但應(yīng)注意可能加重腦水腫、心功能衰竭等并發(fā)癥。 6、中藥治療 動物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)顯示一些中藥單成分或者多種藥物組合如丹參、川嗪、三七、葛根素、銀杏葉制劑等可以降低血小板聚集、抗凝、改善腦血流、降低血粘滯度等作用， 以及具有神經(jīng)保護(hù)作用。臨床經(jīng)驗(yàn)也顯示對缺血性卒中的預(yù)后有幫助。但是，目前沒有大樣本隨機(jī)對照研究顯示臨床效果和安全性。 (四) 神經(jīng)保護(hù)劑 已經(jīng)進(jìn)行了許多試驗(yàn)和臨床研究，探討了各種神經(jīng)保護(hù)劑的效果。目前除胞二磷膽堿外，鈣通道阻滯劑、受體拮抗劑、谷氨酸鹽拮抗劑、GABA激動劑、，氨基乙酸拮抗劑，神經(jīng)營養(yǎng)因子、神經(jīng)節(jié)苷脂、過氧化酶抑制劑在動物試驗(yàn)有一定效果，但臨床療效尚無定論。自由基清除劑依達(dá)拉奉能抑制再灌注損傷，保護(hù)缺血組織。亞低溫可能是有前途的治療，有關(guān)研究正在進(jìn)行?？傊?，使用神經(jīng)保護(hù)劑可能減少細(xì)胞損傷、加強(qiáng)溶栓效果，或者改善腦血流，但是目前尚沒有成功的臨床研究。 （五）外科治療：頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)、動脈血管成形術(shù)、開顱去骨片減壓術(shù)。 （六）血管內(nèi)治療 （七）康復(fù)治療 分型治療 在治療實(shí)施中，除了以穩(wěn)定內(nèi)臟功能為主的全身支持及腦保護(hù)等通用之外，各個類型的重點(diǎn)： 1. 大梗塞（OSCP的TACI）：抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，在時(shí)間窗（3～6小時(shí)）內(nèi)符合條件者可緊急溶栓。 2. 中梗塞（PACI、較重的POCI）：時(shí)間窗內(nèi)的溶栓，有腦水腫征象者須抗腦水腫、降顱內(nèi)壓。 3. 小梗塞（較局限的PACI、較輕的POCI）：緩和的改善腦血循環(huán)。 4. 腔隙性梗塞：改善腦血循環(huán)。 5. 多發(fā)性梗塞：按輕重情況，分別采用小或中梗塞的治療方案。 ● 腦梗塞的分期：缺血性腦損害的病理生理及生化改變呈一個動態(tài)發(fā)展過程，典型的腦梗塞在臨床上基本可分幾個階段，即急性期（1個月），恢復(fù)期（2~6個月），后遺癥期（6個月后） 分期治療 典型的腦梗塞，主要是大、中梗塞（TACI、部分的POCI及PACI）在臨床上可按病程分為三期。 急性期（1個月） 主要按分型原則治療，具體實(shí)施上基本可分為三個階段。 第一階段 （發(fā)病24小時(shí)或48小時(shí)內(nèi)） 1. 3 ～６小時(shí)內(nèi)符合條件者，可用尿激酶、tPA等溶栓。 2. 不適于溶栓治療者，依病情病因可酌情應(yīng)用降纖（克栓酶、降纖酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制劑等治療。 3. 未行或不溶栓者，應(yīng)依臨床病理情況，還可酌情選用影響血壓及血容量少，作用緩和的改善腦血循環(huán)的治療，如丹參、川芎嗪、三七或銀杏葉制劑、鈣離子拮抗劑（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。 4. 改善腦營養(yǎng)代謝的藥物或腦保護(hù)劑，如能量制劑（ATP、輔酶A）、維生素（C、E）、輔酶Q10、硫酸鎂、胞二磷膽堿、依達(dá)拉奉、甘露醇等。 5. 抗腦水腫降低顱內(nèi)壓，重癥患者可提早（24小時(shí)）應(yīng)用甘露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白等，伴腦疝危象，宜手術(shù)減壓。 主要是抗腦水腫降低顱內(nèi)壓、改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝的治療，基本上是第一階段的降纖、抗凝、改善腦血循環(huán)、改善腦營養(yǎng)的藥物或腦保護(hù)劑及抗腦水腫降低顱內(nèi)壓等的措施。生命體征穩(wěn)定者，應(yīng)早期行康復(fù)治療。 以改善腦血循環(huán)及營養(yǎng)代謝為主，若無顱內(nèi)高壓者可停用脫水劑。余同第二階段的方法，可酌情加用中藥、針灸的治療。 繼續(xù)及酌情調(diào)整改善腦血循環(huán)和腦保護(hù)劑的措施，注意適當(dāng)選用中藥、針灸等，進(jìn)行規(guī)范化的康復(fù)治療，包括認(rèn)知、言語及肢體運(yùn)動等功能的康復(fù)。同時(shí)防治發(fā)病因素，防復(fù)發(fā)。 基本上繼續(xù)恢復(fù)期的方案，重點(diǎn)在康復(fù)、針對病因及發(fā)病因素的措施，防止再發(fā)。 |
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