從目前大的流調(diào)數(shù)據(jù)來看，頸動(dòng)脈夾層所致缺血性腦卒中患者的整體比例約為 2% 左右，但是對(duì)于年齡小于 45 歲的青年卒中患者而言，大約 20% 的患者是由頸動(dòng)脈夾層所致。既往在血管內(nèi)治療尚未普及、介入材料不夠齊全的情況下，對(duì)于頸動(dòng)脈夾層所致的急性腦梗死，神經(jīng)缺損癥狀較輕的患者內(nèi)科保守治療更為常見。隨著介入技術(shù)以及材料科學(xué)的進(jìn)步，頸動(dòng)脈夾層所致的致殘、致死性的進(jìn)展性急性缺血性腦卒中患者血管內(nèi)治療優(yōu)勢(shì)較大。筆者近期就遇到了一例由頸動(dòng)脈夾層所致的青年急性進(jìn)展性腦卒中患者，特將本例患者的診治經(jīng)過分享給同行，以供參考，具體如下。患者，男，47 歲，因「突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語不能 12 小時(shí)，加重伴昏迷 1 小時(shí)」入院。患者家屬訴發(fā)病后 3 小時(shí)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行 rt-PA 靜脈溶栓治療，但是在溶栓完成后患者臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)，并且在 1 小時(shí)前出現(xiàn)昏迷，故轉(zhuǎn)入我院。患者既往無心腦血管疾病病史，無手術(shù)、外傷史。 查體（主要神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征） ：患者右利手，昏迷，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑 3.0 毫米，對(duì)光反射靈敏，右側(cè)肢體肌力 0 級(jí)，左側(cè)肢體肌力 4 級(jí)，右側(cè)巴氏征陽性。 NIHSS 評(píng)分：36 分（意識(shí)水平 3 分，意識(shí)水平提問 2 分，意識(shí)水平指令 2 分，凝視 1 分，面癱 3 分，肢體運(yùn)動(dòng) 16 分，感覺 2 分，語言 3 分，構(gòu)音障礙 2 分，忽視 2 分）。mRS 評(píng)分：5 分。取栓術(shù)前行頭 CT：未見出血
取栓術(shù)前頭 DWI：可見左側(cè)大腦半球側(cè)腦室旁，基底節(jié)區(qū)高信號(hào)取栓術(shù)前頭 MRA：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未見顯影取栓術(shù)前頭 MRA：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未見顯影該例患者經(jīng)過頭顱影像學(xué)評(píng)估后，目前雖然存在一定的側(cè)枝代償，但是整個(gè)左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈未見顯影。一旦對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈存在問題，或者患者整體血壓突然下降，導(dǎo)致側(cè)枝代償受到影響，患者致死的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此建議患者行全腦血管造影，根據(jù)術(shù)中情況決定治療方案，家屬同意筆者的治療建議。術(shù)中造影可見：Ⅰ型弓，無名動(dòng)脈、左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈及其分支血流通暢未見明確異常，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈及其分支血流通暢，前交通開放向左側(cè)大腦動(dòng)脈代償供血，左側(cè)大腦前動(dòng)脈經(jīng)軟腦膜支向左側(cè)大腦中動(dòng)脈代償供血，左側(cè)頸總動(dòng)脈血流通暢，雙側(cè)椎動(dòng)脈及其分支血流通暢，未見明確狹窄，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段血流中斷，考慮頸內(nèi)動(dòng)脈夾層形成，左側(cè)大腦中動(dòng)脈 M1 段末端及其分支未見顯影，mTICI 分級(jí) 0 級(jí)。
可見左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段夾層形成
取栓完成后復(fù)查側(cè)位相：可見閉塞段血管血流恢復(fù)到 3 級(jí)取栓完成后復(fù)查正位相：可見閉塞段血管血流恢復(fù)到 3 級(jí)
術(shù)后相關(guān)復(fù)查影像資料術(shù)后即刻復(fù)查頭 CT：可見核心梗死區(qū)高密度影術(shù)后 6 小時(shí)復(fù)查頭 CT：可見核心梗死區(qū)高密度影較前消散術(shù)后 48 小時(shí)頭 CT：仍可見核心梗死區(qū)高密度影術(shù)后 6 天復(fù)查頭 CT：基底節(jié)區(qū)仍可見異常高密度影術(shù)后第 6 天頭頸部 CTA 提示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈仍殘余中度狹窄術(shù)后第 6 天頭頸部 CTA 提示：左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈仍殘余中度狹窄術(shù)后第 7 天頭 SWI 可見：既往核心梗死區(qū)可見微出血患者采用局麻，術(shù)中常規(guī)給予地佐辛 右美托咪定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。取栓完成后 3 小時(shí)患者由昏迷轉(zhuǎn)為神清，術(shù)后 24 小時(shí) NIHSS 評(píng)分降為 16 分。取栓后給予替羅非班泵入 24 小時(shí)，在撤除替羅非班前 4 小時(shí)提前鼻飼管注入「阿司匹林 100 mg 替格瑞洛 60 mg 利伐沙班 10 mg」。術(shù)后 48 小時(shí)發(fā)現(xiàn)核心梗死區(qū)仍有異常高密度影，調(diào)整為「阿司匹林 100 mg 利伐沙班 10 mg qd 口服」；術(shù)后第 7 天復(fù)查頭頸部 CTA 頭部 SWI 后改為「利伐沙班 10 mg qd 口服」，在我科治療過程中收縮壓維持在 90-130 mmHg。患者住院 7 天后家屬要求轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，出院當(dāng)天查體：神清，言語不能；雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑 3.0 毫米，對(duì)光反射靈敏，雙眼球各向運(yùn)動(dòng)充分，右側(cè)肢體肌力 0 級(jí)，左側(cè)肢體肌力 5 級(jí)；NIHSS 評(píng)分：16 分 (對(duì)答 2 分，肢體運(yùn)動(dòng) 8 分，共濟(jì)失調(diào) 1 分，語言 3 分，構(gòu)音 2 分)；mRS 評(píng)分：4 分。頸動(dòng)脈夾層所致急性腦梗死的患者可不可以行靜脈溶栓治療？在《中國頸部動(dòng)脈夾層診治指南 2015》中，明確指出：根據(jù)國際相關(guān)大型登記研究結(jié)果，頸動(dòng)脈夾層患者溶栓預(yù)后及安全性與無夾層患者相比相差不大。
其推薦意見表明：對(duì)于頸動(dòng)脈夾層（CAD）所致的缺血性卒中患者開展靜脈溶栓治療，目前缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評(píng)估其有效性及安全性，需積極開展研究。
現(xiàn)有證據(jù)顯示：在發(fā)病 4.5 小時(shí)內(nèi)運(yùn)用靜脈 rt-PA 治療 CAD 所致急性缺血性卒中是安全的（II，C）。所以實(shí)際上對(duì)于 CAD 所致急性缺血性卒中患者行靜脈溶栓是可行的，部分患者整體臨床療效尚可。
頸動(dòng)脈夾層所致的急性進(jìn)展性腦梗死患者血管內(nèi)治療效果如何？在列舉我們國內(nèi)自己的研究之前，先分析一下本例患者是否適合行血管內(nèi)治療。對(duì)于常年奮戰(zhàn)在一線的臨床醫(yī)生而言，可能大家更關(guān)注的是這個(gè)患者的具體臨床結(jié)局怎么樣。我們從臨床結(jié)局上來看，術(shù)后 3 小時(shí)患者由昏迷轉(zhuǎn)為神清，NIHSS 評(píng)分下降了 20 分，臨床獲益是可以肯定的。雖然此患者有著較好的側(cè)枝代償，但是正如很多介入專家所言，側(cè)枝代償就是代償，在很多時(shí)候替代不了主要的供血大動(dòng)脈。與術(shù)前相比，患者術(shù)后臨床癥狀明顯改善。雖然該患者術(shù)前側(cè)枝代償尚可，但無法滿足大腦皮層的正常血供，左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)依然處于低灌注狀態(tài)，所以患者在溶栓后持續(xù)進(jìn)展性昏迷。而在我們開通了大血管后，患者由昏迷轉(zhuǎn)為神清，可見側(cè)枝無法取代大腦中動(dòng)脈對(duì)腦組織的供血，只有大血管維持通暢，才能保證腦組織的正常生理功能。回到我們國內(nèi)的相關(guān)研究，劉俊杰等人在 2019 年發(fā)表的《頸動(dòng)脈夾層致急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內(nèi)治療的單中心研究》顯示，動(dòng)脈夾層致急性大血管閉塞性缺血性卒中患者經(jīng)評(píng)估后行血管內(nèi)治療，閉塞血管再通效果明顯，臨床預(yù)后良好。今年 8 月份，余素等人的研究《急診血管內(nèi)支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈夾層導(dǎo)致急性腦梗死的療效分析》表明：相對(duì)于藥物治療組，急診血管內(nèi)支架置入術(shù)可改善頸動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的急性腦梗死患者的近期及遠(yuǎn)期預(yù)后。隨著介入技術(shù)和材料的進(jìn)步，對(duì)于頸動(dòng)脈夾層所致的急性進(jìn)展性腦梗死患者而言，血管內(nèi)介入治療的效果要優(yōu)于傳統(tǒng)的藥物治療。頸動(dòng)脈夾層所致的急性腦梗死患者是抗聚還是抗凝？在英國的一項(xiàng)頸部動(dòng)脈夾層卒中（CADISS）多中心前瞻對(duì)照隨機(jī)研究中，比較了發(fā)病 7 天內(nèi)的急性頸部動(dòng)脈夾層卒中患者抗血小板與抗凝治療的療效與安全性。研究發(fā)現(xiàn)，抗凝與抗血小板治療療效并無差異。《中國頸部動(dòng)脈夾層診治指南 2015》的推薦意見如下：? 在頸部動(dòng)脈夾層形成的急性期，使用抗血小板或抗凝治療（I，B）。 ? 頸部動(dòng)脈夾層患者出現(xiàn)大面積腦梗死、神經(jīng)功能殘疾程度嚴(yán)重（NIHSS 評(píng)分 ≥ 15）、有抗凝禁忌癥時(shí)，傾向使用抗血小板藥物；如果夾層動(dòng)脈出現(xiàn)重度狹窄，存在不穩(wěn)定血栓、管腔內(nèi)血栓或假性動(dòng)脈瘤時(shí)，傾向抗凝治療（III，C）。? 目前缺乏足夠的證據(jù)對(duì)抗血小板治療的療程和種類進(jìn)行推薦。應(yīng)結(jié)合患者頸部動(dòng)脈夾層病因、血管病變程度，決定抗血小板治療的療程，通常維持抗血小板治療 3～6 個(gè)月（II，B）。 ? 應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，療程結(jié)束時(shí)，如仍然存在動(dòng)脈夾層，推薦長期抗血小板藥物治療（II，C）。 ? 對(duì)伴有結(jié)締組織病、或頸部動(dòng)脈夾層復(fù)發(fā)、或有頸部動(dòng)脈夾層家族史的頸部動(dòng)脈夾層患者，可考慮長期抗血小板治療（II，C）。 ? 可單獨(dú)應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷或雙嘧達(dá)莫；也可選擇阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷或阿司匹林聯(lián)合雙嘧達(dá)莫（I，B）。 ? 目前缺乏足夠的證據(jù)對(duì)抗凝治療的療程和種類進(jìn)行推薦。對(duì)出現(xiàn)缺血性卒中或 TIA 的頸部動(dòng)脈夾層患者，通常維持抗凝治療 3～6 個(gè)月（II，B）。
? 應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行隨訪，療程結(jié)束時(shí)如仍然存在動(dòng)脈夾層，推薦更換為抗血小板藥物治療（III，C）。
? 普通肝素、低分子肝素或華法林都是可選擇的治療藥物，通常在普通肝素、低分子肝素治療后，改為口服華法林維持治療；肝素治療時(shí)維持活化部分凝血酶時(shí)間達(dá)到 50～70s，華法林抗凝治療時(shí)維持 INR 2～3（II，C）。
上面列舉的都是指南內(nèi)容，筆者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，在實(shí)際介入操作過程中，若支架的取栓次數(shù)較多，如 ≥ 3 次，或頸動(dòng)脈夾層取栓后的血流狀態(tài)并不穩(wěn)定，可以考慮抗板聯(lián)合抗凝治療。
術(shù)后用藥不能死搬硬套指南，需要根據(jù)患者術(shù)后的整體狀態(tài)和出血風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整藥物治療方案。臨床治療時(shí)個(gè)體差距比較大，需考慮到實(shí)際情況和患者的個(gè)體差異，制定出針對(duì)個(gè)體的最優(yōu)治療方案。
投稿 | sakura_82475@tom.com 
