文章來源：簡榮漢醫(yī)生
已授權(quán)《鹽城一院營養(yǎng)科》轉(zhuǎn)載
作者簡介：簡榮漢，福建省龍巖市第一醫(yī)院/福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院臨床營養(yǎng)科科副主任（主持工作），主任醫(yī)師，注冊營養(yǎng)師；福建省營養(yǎng)學(xué)會第一屆臨床營養(yǎng)專業(yè)委員會副主任委員 ，福建省臨床營養(yǎng)醫(yī)療質(zhì)控中心委員；中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會營養(yǎng)學(xué)專業(yè)委員會青年委員，龍巖市醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會第一、二屆主任委員，龍巖市醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會第二屆常務(wù)委員，龍巖市醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會委員，龍巖市中醫(yī)藥學(xué)會絡(luò)病學(xué)分會委員。
醫(yī)院獲得性營養(yǎng)不良
——繞不開的話題
簡榮漢
人民對美好營養(yǎng)狀況的向往就是我們的奮斗目標(biāo)。
某日看了一份病歷，患者84歲，有三種惡性腫瘤的病史，因為腹瀉住院，身高170cm，體重44kg，體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）15.22kg/㎡；進(jìn)食食物有固體食物、流質(zhì)、保健品等等（其實劑量很少，如安素每天不足3湯匙…）；查血清白蛋白17g/L；血培養(yǎng)口頭報告是陽性結(jié)果；日常生活活動能力評分（ADL評分）55分。這位老先生怎么啦（離休干部不差錢的）？作為一位關(guān)注臨床營養(yǎng)二十余年的我，陷入了久久不能自已的沉思。
醫(yī)院獲得性營養(yǎng)不良，是今年（2018年）中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會（CSPEN）現(xiàn)任主任委員石漢平教授在年會上提出的的概念，同時也呼吁建設(shè)“無餓醫(yī)院”。
“有錢難買老來瘦”似乎成為了一種頑癥，深置于人心中。
營養(yǎng)不良不應(yīng)該成為老年人的專利，更不應(yīng)該是住院病人的魔咒。
讓我們來認(rèn)識營養(yǎng)不良。
近兩年來，國內(nèi)外專家傾向于把營養(yǎng)不良等同于“營養(yǎng)不足”，把概念簡單化了。
（一）營養(yǎng)不良危害很大！
1、直接把人“餓“”死（一位名人說過：我們痛恨死亡，但是最可悲的是被餓死）；俗話說的好：人是鐵飯是鋼，一頓不吃餓得慌。營養(yǎng)不良最大的危害就是增加死亡率。
2、營養(yǎng)不良增加了本次住院（內(nèi)科）及手術(shù)（外科）并發(fā)癥的發(fā)生率，更容易出現(xiàn)感染了（這個感染是醫(yī)院獲得性感染，更不好治療的），延長了住院時間（也就直接增加了住院的花費）；營養(yǎng)不良降低了基礎(chǔ)疾病，如惡性腫瘤放化療等，的治療效果；營養(yǎng)不良還增加了讓患者再次生病住院的概率。
3、營養(yǎng)不良降低了體能（活動能力下降），影響了智能（認(rèn)知功能受損、發(fā)生抑郁/焦慮的風(fēng)險增加，加重了進(jìn)食障礙），可讓人喪失生活自理能力，明顯降低生活質(zhì)量，增加了社會負(fù)擔(dān)。
石漢平教授嚴(yán)肅的指出：醫(yī)院獲得性營養(yǎng)不良不僅僅是一個醫(yī)學(xué)問題，也不僅僅是一個經(jīng)濟(jì)問題，更是一個嚴(yán)重的社會問題，還是一個嚴(yán)肅的人權(quán)問題。（給點掌聲）
（二）營養(yǎng)不良是什么？
營養(yǎng)不良就是各種原因?qū)е碌姆亲灾黧w重丟失（不是有計劃的、科學(xué)指導(dǎo)下的“減肥”活動）、能量貯備減少及蛋白質(zhì)缺乏，又叫蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良。體內(nèi)的能量、蛋白質(zhì)貯備已經(jīng)不能滿足人體的需求，無法滿足正常的生命活動了。
（三）營養(yǎng)不良該如何識別？
簡單的三個問題，可以為快速篩查出營養(yǎng)不良提供信息：1、近3-6個月或更長的時間里，體重是否出現(xiàn)下降？2、一周或更長時間來食欲是否有明顯的下降？3、一周或更長時間來，進(jìn)食量是否有明顯的下降？只要有一個問題回答是“是”，就存在營養(yǎng)不良的可能，應(yīng)該及時測量身高、體重，上臂圍、小腿圍，體成分分析等。
以下數(shù)據(jù)為營養(yǎng)不良診斷提供依據(jù)：6個月內(nèi)體重非自主丟失大于5%；6個月以上體重非自主丟失大于10%；體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）小于18.5kg/m2（年齡在70歲以下者）、BMI小于20kg/m2（年齡在70歲及以上者）。體成分分析（臨床上常用的方法有生物電阻抗發(fā)BIA、雙能X線吸收法DEXA等）得出的脂肪、肌肉量低于正常值下限或進(jìn)行性減少也定義為營養(yǎng)不良。
當(dāng)然，專業(yè)的營養(yǎng)不良診斷需要更加細(xì)致的分析。包括詳細(xì)的病史詢問，如24小時膳食回顧分析；詳細(xì)的體格檢查，包括人體測量等；詳細(xì)的檢驗分析；營養(yǎng)不良的病因分析（是否攝入不足、吸收障礙、消耗增多、代謝異常、是否合并各種顯性或隱性的急慢性疾病等）；營養(yǎng)不良是否存在能量消耗的異常、是否存在應(yīng)激、是否在炎癥、是否存在內(nèi)環(huán)境紊亂等；營養(yǎng)不良的后果分析（如機(jī)體體能的下降，生活質(zhì)量的下降等）以及營養(yǎng)不良合并的心理社會問題分析（如合并焦慮、抑郁等心理障礙，獨居、受虐、經(jīng)濟(jì)困境等現(xiàn)象）。
（四）醫(yī)院獲得性營養(yǎng)不良應(yīng)該注意哪些問題？
醫(yī)院的整體關(guān)注是焦點；管床醫(yī)生的“知行合一”是關(guān)鍵；盡可能減少患者“不進(jìn)食”的時間是具體的理念；盡可能創(chuàng)造條件，并保證患者攝入足量的、人體所需的所有的營養(yǎng)素是具體的做法。
（五）營養(yǎng)不良還應(yīng)該注意哪些問題？
消化道從口腔開始，注意口腔問題，簡單的牙齒、牙齦問題及時得到解決，可以改善很大部分老年人進(jìn)食問題；吞咽問題，飲水是否嗆咳可以影射很多因為異常的吞咽障礙導(dǎo)致進(jìn)食的困難、進(jìn)食減少、反復(fù)吸入性肺炎的狀況；進(jìn)食食物性狀的改變，如不能進(jìn)食固體食物、軟食，只能進(jìn)食半流質(zhì)、流質(zhì)食物，意味著進(jìn)食熱卡的明顯減少，就是每餐將處于半饑餓狀態(tài)；顯性或隱性的急慢性疾病導(dǎo)致食欲的下降，其實很多食欲下降是因為存在某些急性疾?。ò约膊〉募毙园l(fā)作等），能得到及時的處理將帶來意想不到的效果。
對于老年人出現(xiàn)一些不愿為外人道出的疾病，包括排尿的異常，如尿失禁、尿意頻數(shù)、夜尿明顯增多等；失眠，睡眠差往往被認(rèn)為是“老化現(xiàn)象”，其實不然。夜尿增多、尿失禁----睡眠差----焦慮、抑郁----食欲下降----營養(yǎng)不良----生活質(zhì)量下降，是老年人（或是某些青中年創(chuàng)業(yè)人群）常見的問題。
營養(yǎng)不良作為一種疾病，也是一種表象，疾病中常起著承上啟下的作用。關(guān)注營養(yǎng)不良，既要關(guān)注“承上”（原發(fā)或基礎(chǔ)疾病的診治），也要關(guān)注“啟下”（營養(yǎng)不良本身的診治）。最終的關(guān)注依然是改善生活質(zhì)量，開啟延長有效的質(zhì)量生命年。
人民對美好營養(yǎng)狀況的向往就是我們的奮斗目標(biāo)！
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