肱骨干骨折常見，約占全身骨折的3%，常由直接暴力所致，也見于旋轉(zhuǎn)暴力較大的運(yùn)動(dòng)，如投擲、摔跤等。大多數(shù)肱骨干骨折可以采用非手術(shù)治療，但要取得良好的療效還是要根據(jù)骨折類型和患者需要來選擇。今天，就來全面了解肱骨干骨折治療方案和手術(shù)技巧。
骨折分型
目前對(duì)于長骨干的骨折分類，多采用AO長骨干性骨折分型方法(AO/ASIS分型)。
該分型為全身系統(tǒng)性分型，前一位阿拉伯?dāng)?shù)字代表骨的編號(hào)，第二位阿拉伯?dāng)?shù)字代表長骨的近端、骨干、遠(yuǎn)端。
根據(jù)骨折的形態(tài)分為A、B、C三個(gè)基本類型。
▲ 肱骨干AO分型
AO分型自A型至C型手術(shù)難度逐漸增大。
肱骨干骨折的評(píng)估
臨床評(píng)估
典型表現(xiàn)：疼痛、腫脹、畸形、肢體短縮。
血管：檢查尺、橈動(dòng)脈搏動(dòng)，與健側(cè)對(duì)比，判斷血管是否損傷，必要時(shí)多普勒動(dòng)脈超聲檢查。
神經(jīng)：檢查手部虎口區(qū)感覺、腕背伸和拇指背伸功能來評(píng)估橈神經(jīng)是否損傷。注意，在行手法復(fù)位前及手法復(fù)位后，均應(yīng)仔細(xì)評(píng)估橈神經(jīng)是否損傷，避免在復(fù)位過程中橈神經(jīng)卡壓在骨塊之間。
開放損傷患者，評(píng)估皮膚情況(包括腋窩)。
放射學(xué)評(píng)估
正側(cè)(AP)位：應(yīng)包括患側(cè)肩、肘關(guān)節(jié)，以便排除骨干外部位的骨折或伴隨肘關(guān)節(jié)損傷(如鷹嘴骨折)，評(píng)估骨折移位、短縮及粉碎程度。
如果前臂腫脹或骨性不穩(wěn)定，則需拍攝前臂影像來確定是否存在漂浮肘損傷(如同側(cè)的肱骨干骨折合并前臂雙骨折)。
CT、骨掃描、MRI，多用于排除病理性骨折。
非手術(shù)治療
絕大多數(shù)肱骨干骨折能采用非手術(shù)治療。
肱骨20°的向前成角和30°的向內(nèi)成角畸形可由肩、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)代償，肱骨也可以接受15°的旋轉(zhuǎn)對(duì)位不良和3cm以內(nèi)的短縮畸形而功能影響很小。
非手術(shù)治療包括：懸垂石膏、接骨夾板、Velpeau吊帶、外展架、“U”形石膏骨牽引及功能支具。
▲法國醫(yī)生Alfred-Armand-Louis-Marie Velpeau(1795-1867)與Velpeau吊帶
目前，功能支具已經(jīng)基本上取代了其他的治療措施，最常見治療流程是骨折后3-7d內(nèi)應(yīng)用懸垂石膏或夾板，至疼痛減輕后換成功能性支具。
懸垂石膏
懸垂石膏應(yīng)用指征包括：短縮移位，特別是肱骨中段斜行或蝶旋形骨折，目前多用于骨折早期以獲得復(fù)位。
橫行骨折由于存在骨折端分離和不愈合的風(fēng)險(xiǎn)，因此不宜使用懸垂石膏。
應(yīng)用懸垂石膏應(yīng)當(dāng)遵循以下幾個(gè)原則：
使用輕質(zhì)石膏；
石膏近端應(yīng)該超過骨折斷端2cm，遠(yuǎn)端必須跨越肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，屈肘90°，前臂旋轉(zhuǎn)中立位；
盡量保持手臂處于下垂?fàn)顟B(tài)。
功能性支具
功能性支具是一種通過軟組織的擠壓達(dá)到骨折復(fù)位的矯形器具，通過前后兩個(gè)夾板，分別和肱二頭肌、肱三頭肌相貼附，對(duì)骨折產(chǎn)生足夠的壓力和支撐，然后用有彈性的繃帶將支具固定在合適的位置，支具套袖的遠(yuǎn)端應(yīng)該露出肱骨內(nèi)外髁。
▲ 肱骨骨折功能支具
應(yīng)用懸垂石膏固定骨折的患者應(yīng)該在3~7d，也就是急性疼痛和腫脹消失后換用功能性支具，在患者能夠耐受的前提下，鼓勵(lì)活動(dòng)和使用傷肢。
支具常要使用8周以上，在骨折初步愈合之前，肩外展活動(dòng)不應(yīng)超過60°。
使用功能性支具仍有可能發(fā)生成角畸形，特別是乳房下垂、肥胖的女性，容易出現(xiàn)內(nèi)翻成角。
其禁忌證包括：軟組織損傷嚴(yán)重或有骨缺損，無法獲得或維持良好對(duì)線的骨折及醫(yī)從性較差的患者。
手術(shù)治療
盡管非手術(shù)治療在大多數(shù)肱骨干骨折中可以取得很好效果，但在某些情況下，仍然需要手術(shù)治療。
手術(shù)固定有絕對(duì)和相對(duì)指征，必須充分考慮患者的年齡、骨折類型、伴隨損傷和疾病以及對(duì)手術(shù)的耐受程度。
| 相對(duì)指征 | 絕對(duì)指征 |
| 多發(fā)創(chuàng)傷 | 長螺旋形骨折 |
| 開放性骨折 | 橫行骨折 |
| 雙側(cè)肱骨干骨折、多段端骨折 | 臂叢神經(jīng)損傷 |
| 病理性骨折 | 主要神經(jīng)麻痹 |
| 漂浮肘 | 閉合復(fù)位不滿意 |
| 合并血管損傷 | 神經(jīng)缺損 |
| 閉合復(fù)位后橈神經(jīng)麻痹 | 合并帕金森病 |
| 骨不連、畸形愈合 | 患者無法耐受非手術(shù)治療或依從性差 |
| 合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 | 肥胖、巨乳癥 |
對(duì)于活動(dòng)較多的患者，如果發(fā)生橫行或短斜形骨折，非手術(shù)治療又具有相對(duì)愈合延遲的傾向，也可以考慮手術(shù)治療。
手術(shù)治療包括接骨鋼板、髓內(nèi)釘以及外固定支架。
▲ 肱骨干骨折手術(shù)固定方法
A：鋼板內(nèi)固定；B：髓內(nèi)釘內(nèi)固定；C：外固定器固定
肱骨干骨折的手術(shù)技巧
肱骨干骨折固定的“金標(biāo)準(zhǔn)”——鋼板接骨術(shù)
▲ 點(diǎn)擊查看手術(shù)技巧
▲ 點(diǎn)擊查看手術(shù)技巧
肱骨干骨折順行髓內(nèi)釘固定的手術(shù)技巧
髓內(nèi)釘固定的適應(yīng)證
分段骨折
中上1/3交接點(diǎn)骨折
病理性骨折、軟組織覆蓋不良的骨折
肥胖患者的骨折及某些多發(fā)傷患者的骨折。
A：伴有多發(fā)傷的多段骨干骨折患者
B-C：髓內(nèi)釘固定后
髓內(nèi)釘固定的禁忌證
髓腔極其狹窄的患者禁用髓內(nèi)釘。
手術(shù)技巧
仔細(xì)評(píng)估術(shù)前的X線片，以確保骨干的直徑足以容納髓內(nèi)釘；如果骨干的直徑太小，那么應(yīng)選擇鋼板固定。
▲ 橫向骨干骨折
患者平臥在X線可透射的手術(shù)臺(tái)上，胸部抬高30°~40°。影像增強(qiáng)器位于術(shù)者對(duì)側(cè)。往回轉(zhuǎn)動(dòng)C形臂X線機(jī)，可對(duì)肩關(guān)節(jié)和肱骨進(jìn)行前后位的充分成像；向前轉(zhuǎn)動(dòng)裝置可對(duì)肩關(guān)節(jié)和肱骨進(jìn)行側(cè)位的充分成像。
▲ 向后旋轉(zhuǎn)C形臂（A）拍攝正位像(B)，然后向前旋轉(zhuǎn)C形臂(C)拍攝肩和肱骨的側(cè)位像(D)
在肩峰前外側(cè)面做斜行切口，在三角肌的前、中1/3交界處沿肌纖維走行劈開三角肌。為了保護(hù)腋神經(jīng)，劈開三角肌不能超過肩峰遠(yuǎn)端5cm。
直視下，順纖維切開肩袖。在肱骨擴(kuò)髓時(shí)使用全層縫合以保護(hù)肩袖免受損傷
A：自肩峰前外側(cè)角做斜切口，于三角肌前、中1/3交界處沿纖維走行分離該肌
B：切口的位置
C：建立入路
在肱二頭肌肌腱后面插入導(dǎo)針，在前后位及側(cè)位X線透視引導(dǎo)下推進(jìn)達(dá)到適當(dāng)?shù)奈恢谩?/p>
仔細(xì)推進(jìn)近端擴(kuò)髓器，保護(hù)肩袖。
使用復(fù)位裝置備復(fù)位骨折塊，并鉆入圓頭導(dǎo)針。依次遞增連續(xù)擴(kuò)髓，使肱骨髓腔達(dá)到預(yù)定直徑，通常比髓內(nèi)釘直徑大1~1.5mm。
A-B：使用復(fù)位工具復(fù)位骨折；
C：將髓腔擴(kuò)至比髓內(nèi)釘?shù)闹睆酱?~1.5mm
對(duì)于中段1/3的骨折，可在骨折處做個(gè)小切口，在復(fù)位和擴(kuò)髓前手動(dòng)探查以確定橈神經(jīng)沒有被嵌入骨折中。
擴(kuò)髓完成后，把髓內(nèi)釘插入髓腔，切勿使骨折塊分離，確保釘尾埋入肱骨頭的關(guān)節(jié)面。
使用外裝裝置擰入近端鎖定螺釘，仔細(xì)分離軟組織，以避免損傷腋神經(jīng)。
▲ 用于插入近端鎖定螺栓的外側(cè)瞄準(zhǔn)臂
從前后方向擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，以免損傷橈神經(jīng)。在前方做一個(gè)4~5cm的切口以顯露肱二頭肌，鈍性分離肌肉以避免醫(yī)源性損傷肱動(dòng)脈。
全層縫合修補(bǔ)肩袖。
前后位和側(cè)位透視下確認(rèn)復(fù)位情況和螺釘?shù)奈恢眉伴L度。
▲ 透視檢查復(fù)位情況以及螺釘位置
通過主動(dòng)輔助的關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉開始早期康復(fù)。
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