體位及術前準備
沙灘椅位：將手術床頭端抬起，尾端沉下，患者坐靠在40°~50°手術床上，髖、膝關節(jié)輕度屈曲。
患肩胛部下方加一薄墊，使患肩抬離床面。上肢放在臂托上，術中可自由調(diào)整上肢的位置，方便手術。
▲術中采取沙灘椅位，患肢放于臂托上，方便術中調(diào)節(jié)患肢位置。
手術技巧
三角肌胸大肌間溝入路顯露肱骨近端骨折。
辨認肱二頭肌長頭肌腱，于肌腱的內(nèi)外側(cè)分別找出大、小結節(jié)并用不可吸收線懸吊標記，并向內(nèi)外側(cè)牽開，暴露肱骨頭和關節(jié)盂。
取出粉碎的肱骨頭。如果肱骨頭脫位于喙突下，取出時要小心誤傷腋部的血管、神經(jīng)。如果肱骨頭骨塊脫入關節(jié)的后方，可將大結節(jié)和肱骨干牽向外側(cè)，便于取出肱骨頭。陳舊性骨折，肱骨頭可能陷于瘢痕內(nèi)，可將肱骨頭粉碎，然后再逐步取出。
在大、小結節(jié)骨塊腱骨附著處縫置預留的不可吸收縫線。
修整肱骨近端，髓腔銼輕度擴髓。
在肱骨近端皮質(zhì)內(nèi)鉆孔，骨孔內(nèi)穿入鋼絲或不可吸收線，以便固定大、小結節(jié)。
將骨水泥注入肱骨近端髓腔，插入合適假體：
摘除粉碎的肱骨頭后，分別對大、小結節(jié)骨塊預置不可吸收縫線；
▲示意圖
對于大、小結節(jié)骨塊，在腱骨結合部位，而非通過結節(jié)的骨質(zhì)，預先縫置不可吸收縫線；
▲示意圖
插入假體時應注意恢復肱骨頭的后傾角度；
保證肱骨頭下方有足夠的空間，從而可使大、小結節(jié)完成復位并同肱骨干緊密連接；
若假體插入過深，不能恢復肱骨長度，將減少三角肌的力臂；
▲示意圖
在遠端骨折塊上鉆孔，預置不可吸收縫線；
▲示意圖
在大、小結節(jié)骨塊上鉆孔，通過預留的縫線拉近大、小結節(jié)骨塊，該部位的縫線可以對抗沿肱骨長軸的應力；
▲示意圖
將預留在大、小結節(jié)腱骨結合部分的縫線在內(nèi)側(cè)繞過假體柄完成環(huán)扎，該部位的縫線用來對抗大、小結節(jié)的分離應力；
▲示意圖
復位大、小結節(jié)應該在直視下進行，不應留有臺階，同時大、小結節(jié)應該被固定在肱骨頭以下，同肱骨干緊密相連；
▲示意圖
最終縫合肩袖上的間隙，完成固定。
▲示意圖
在大、小結節(jié)骨塊上鉆孔，通過預留的縫線，拉近大、小結節(jié)骨塊，該部位的縫線可以對抗肱骨長軸的分離應力；將預留在大，小結節(jié)腱骨結合分的縫線在內(nèi)側(cè)繞過假體柄完成環(huán)扎，該部位的縫線用來對抗大、小結節(jié)的分離應力。
將預置在肱骨干上的鋼絲或不可吸收縫線，分別穿過大小結節(jié)并收緊，將大、小結節(jié)與肱骨端和假體翅片固定在一起，形成一個整體運動單元。
取肱骨頭內(nèi)的松質(zhì)骨植入骨折間隙。
不可吸收縫線修復肩袖。
沖洗、留置負壓引流，逐層閉合切口。
術后處理
肢體盡早活動，術后即開始鐘擺運動鍛練。
術后4-6周開始主動鍛煉,8-12周開始抗阻力鍛練。
經(jīng)驗與教訓
關節(jié)置換的目標是重建一個穩(wěn)定、無痛、功能良好的肩關節(jié)。良好的復位和堅強的固定是術后早期功能鍛煉的前提。
大、小結節(jié)的再附著和固定：通過鋼絲或縫線等將大、小結節(jié)與肱骨端和假體翅片固定在一起，形成一個整體運動單元，恢復肩關節(jié)動力裝置。
肱骨頭取骨植入大、小結節(jié)與肱骨干之間的骨折間隙，可獲得豐滿的肱骨大結節(jié)，利于大、小結節(jié)與骨干之間的骨性愈合，減少大、小結節(jié)的骨性吸收。只有大、小結節(jié)與肱骨干之間的達到骨性愈合，才能獲得良好肩關節(jié)功能。
肩袖損傷修復不良會導致術后疼痛，因此恢復肩袖的完整性非常重要。可通過縫合等方式修復肩袖并增強愈合，以減少術后疼痛等并發(fā)癥。
后傾角度的控制：應用肩關節(jié)假體植入系統(tǒng)的后傾角度器將假體后傾角度控制在30°左右。結節(jié)間溝可作為假體置入的參照，要求假體的翼置于結節(jié)間溝后方1cm處。肱骨頭后傾只有在合適的角度范圍內(nèi)，才能保證大、小結節(jié)復位至正常的解剖位置，大，小結節(jié)的復位不良和愈合不佳是影響預后的重要因素。
假體高度的控制：骨折造成骨性標志破壞，術中假體放置的高度缺乏參照，增加了假體置入的難度。假體的高度決定了肩關節(jié)周圍軟組織的張力，假體高度過高，一方面會限制肩關節(jié)活動，另一方面會造成大，小結節(jié)與骨干之間張力過大，影響大、小結節(jié)與骨干之間的骨愈合；假體高度過低會導致周圍組織張力下降造成肩關節(jié)不穩(wěn)。
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