肱骨近端骨折常見于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者，其發(fā)生率有逐漸增高的趨勢。目前在常見的脆性骨折中，其發(fā)生率排第三位，約占 65 歲以上老年人骨折數(shù)量的 10%。雖然這種骨折也可見于一些高能量的年輕患者，但其中 70% 的病例仍源于 70 歲以上的老年人上肢伸直時(shí)摔倒等低能量損傷。近期 Grilli 等人在 Tech In Shoulder And Elbow 上就肱骨近端骨折治療的相關(guān)概念做了回顧。
雖然肱骨近端骨折在臨床中非常常見，但有高達(dá) 80% 患者因骨折并未發(fā)生移位或骨折較為穩(wěn)定而可以采用保守治療。而其他一些需要手術(shù)干預(yù)的病例對(duì)于醫(yī)生而言則是不小的挑戰(zhàn)。不僅由于骨質(zhì)條件欠佳，而且在肩袖的作用下易發(fā)生移位。我們常說的三部分和四部分骨折僅占肱骨近端骨折的 10%，但在開放復(fù)位內(nèi)固定（ORIF）手術(shù)時(shí)仍然面臨很多困難。不僅更易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，效果也并不總是盡如人意。因此，縝密的術(shù)前計(jì)劃和細(xì)致的手術(shù)操作對(duì)于手術(shù)的成功缺一不可。
解剖
肱骨近端骨折獨(dú)特的解剖特點(diǎn)決定了其不僅易于骨折，而且更易發(fā)生移位。不同部位其骨密度差異較大。密度最高的部位在軟骨下，而肱骨近端的其他部分則相對(duì)較為疏松，因此，非常類似「蛋殼」的結(jié)構(gòu)。當(dāng)軟骨下骨及其表面的關(guān)節(jié)軟骨撞擊堅(jiān)硬的關(guān)節(jié)盂時(shí)，極易發(fā)生鄰近松質(zhì)骨的塌陷。
發(fā)生骨折以后，周圍肌肉組織會(huì)牽拉骨折塊向特定的方向移位。小結(jié)節(jié)在肩胛下肌的作用下向前內(nèi)側(cè)移位，大結(jié)節(jié)則在岡上肌、岡下肌和小圓肌的作用下向上、內(nèi)、后方移位，肱骨干則在胸大肌和背闊肌的作用下向內(nèi)側(cè)移位。由于肱骨近端骨不連可能造成肩峰撞擊或肩袖張力減低而導(dǎo)致功能受限，因此將骨折塊解剖復(fù)位就顯得非常重要。
在決定肱骨近端骨折是否采用 ORIF 的時(shí)候，肱骨頭的血供是需要重點(diǎn)考慮的方面。腋動(dòng)脈分別向肱骨的前后方發(fā)出旋肱前、后動(dòng)脈。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，肱骨頭的血供主要來自旋肱前動(dòng)脈的前外側(cè)升支（即弓狀動(dòng)脈）。80% 以上的三部分和四部分的肱骨近端骨折，其血運(yùn)都會(huì)遭到破壞，但只有 0%～34% 的病例會(huì)進(jìn)展至骨壞死。
Hettrich 等的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，肱骨頭 64% 的血供來源于旋肱后動(dòng)脈。旋肱后動(dòng)脈的分支在關(guān)節(jié)囊反折處進(jìn)入肱骨頭的后下方，這也解釋了外翻嵌插或骨折累及干骺端內(nèi)側(cè)的病例骨壞死比例很低的原因。還有學(xué)者研究認(rèn)為，肱骨頭骨折線向干骺端方向延伸（或肱骨距）長度小于 8 mm、內(nèi)側(cè)軟組織鉸鏈撕裂大于 2 mm 以及解剖頸骨折時(shí)，肱骨頭發(fā)生缺血性壞死的風(fēng)險(xiǎn)超過 97%。
診斷和分型
對(duì)于疑似肱骨近端骨折的病例需要進(jìn)行包括肩關(guān)節(jié)正位、腋位和 Y 式位在內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)放射學(xué)檢查。如果因?yàn)樘弁炊鵁o法行腋位檢查，可拍攝肩關(guān)節(jié)改良腋位（Velpeau 位）。CT 檢查有助于明確骨折的具體類型，而三維重建則特別適用于復(fù)雜的三部分和四部分骨折。
肱骨近端骨折常采用 Neer 分型，主要的骨折塊包括：肱骨干、肱骨頭、大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，如果骨折塊移位超過 1 cm 或成角大于 45 度即認(rèn)為是一個(gè)「部分」。
肱骨頭的移位也是評(píng)估的重要內(nèi)容。如前所述，肱骨頭輕度移位的外翻壓縮骨折通常血供良好。在發(fā)生骨折-脫位的情況下，老年患者的關(guān)節(jié)囊發(fā)生撕裂，肱骨頭難以存活。年輕患者則常出現(xiàn) Bankart 或 Hill-Sachs 損傷，此時(shí)的關(guān)節(jié)囊附著部位和血供仍然完好，這意味著肱骨頭可以考慮保留而無需行關(guān)節(jié)置換手術(shù)。
適應(yīng)證與禁忌證
ORIF 的適應(yīng)證包括：結(jié)節(jié)骨塊發(fā)生移位（0.5～1 cm）、關(guān)節(jié)邊緣骨折移位超過 2 mm、外科頸骨折完全移位和部分外翻壓縮骨折。根據(jù)前述的方法，對(duì)肱骨頭的血運(yùn)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)很可能發(fā)生骨壞死的病例首先考慮行人工關(guān)節(jié)置換。另外，還需根據(jù)患者的年齡、骨質(zhì)量和合并癥情況，個(gè)體化地選擇治療方案。
ORIF 的禁忌證包括：無移位或輕度移位的骨折、大多數(shù)肱骨頭劈裂性骨折、無法耐受手術(shù)以及關(guān)節(jié)面受累超過 40%。老年人的解剖頸骨折和骨折-脫位是相對(duì)禁忌證。固定方式則應(yīng)根據(jù)病例個(gè)體情況確定。
對(duì)于三部分和四部分骨折，作者會(huì)根據(jù)患者的生理年齡、骨折類型、活動(dòng)要求和水平以及骨骼質(zhì)量來確定治療方案。大多數(shù)的三部分和四部分骨折會(huì)選擇內(nèi)固定治療，而 70 歲以上的老年患者因?yàn)閷?duì)活動(dòng)要求不高且骨質(zhì)量欠佳，通常不會(huì)選擇 ORIF，而會(huì)考慮保守治療或反肩關(guān)節(jié)置換。關(guān)節(jié)面無法重建、結(jié)節(jié)骨質(zhì)條件較好且相對(duì)年輕的患者，可以考慮行半肩關(guān)節(jié)置換。
如果肢體腫脹不甚嚴(yán)重的話，骨折內(nèi)固定的時(shí)機(jī)通常在傷后 24 小時(shí)內(nèi)。否則可將手術(shù)延至傷后 7～10 天以待腫脹消退。
手術(shù)方法
1. 體位
患者取沙灘椅位，臥于普通手術(shù)床并稍向外，直至手術(shù)臺(tái)的邊緣不會(huì)阻擋 C 臂機(jī)并確保患肢可以自由活動(dòng)。將頭部和頸椎固定于中立位?？上仍囆型敢暣_認(rèn) C 臂機(jī)位置滿意。影像增強(qiáng)器置于患肢的上方，監(jiān)視儀位于手術(shù)臺(tái)的對(duì)側(cè)，患肢置于無菌的 Mayo 支架上，以利于隨時(shí)調(diào)節(jié)肩關(guān)節(jié)的外展角度，通過旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)，即分別可從兩個(gè)不同的平面觀察骨折的情況。
2. 入路
可通過標(biāo)準(zhǔn)的胸大肌三角肌間隙入路來顯露肱骨近端，于三角肌和胸大肌之間分離時(shí)可探及頭靜脈，將頭靜脈向外側(cè)牽拉后分離胸鎖筋膜，可用電刀將胸大肌止點(diǎn)的近端松解 1～1.5 cm 以便于骨折復(fù)位。但對(duì)于年輕的患者，不可過多松解胸大肌止點(diǎn)，可選擇將止點(diǎn)松解 1 cm 后再于手術(shù)結(jié)束時(shí)修復(fù)。
以骨膜剝離子鈍性分離肩峰下和三角肌下的間隙，Hohmann 拉鉤置于喙肩韌帶的下方，同時(shí)將 Fukuda 拉鉤置于外側(cè)。找到聯(lián)合肌腱的肌肉邊緣，將聯(lián)合肌腱外側(cè)的筋膜切開，鈍性分離所有的粘連，注意在喙突遠(yuǎn)端 3～8 cm 會(huì)有肌皮神經(jīng)進(jìn)入喙肱肌的內(nèi)側(cè)。
使用 Kolbel 自動(dòng)拉鉤將三角肌牽向外側(cè)，將聯(lián)合肌腱牽向內(nèi)側(cè)。將所有的肩峰下和三角肌下的滑囊切除，并在結(jié)節(jié)間溝中找到肱二頭肌腱。一般情況下，此時(shí)會(huì)見到大量的血腫，以骨膜剝離子將血腫清除，仔細(xì)辨認(rèn)肱骨干、大小結(jié)節(jié)及其他骨折塊的解剖特點(diǎn)。
用組織剪將二頭肌腱鞘和肩袖間隙分離，以便顯露大小結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)面。大結(jié)節(jié)骨折塊通常位于結(jié)節(jié)間溝的后方。需要注意的是，旋肱前動(dòng)脈經(jīng)結(jié)節(jié)間溝進(jìn)入肱骨頭，因此不要過多的剝離。
3. 復(fù)位技術(shù)
首先確認(rèn)大結(jié)節(jié)的位置，對(duì)該骨塊進(jìn)行復(fù)位時(shí)通常需要將上肢置于外展內(nèi)旋位，用多股 5 號(hào)縫線于結(jié)節(jié)的腱骨結(jié)合處穿過肩袖組織。大結(jié)節(jié)上通常有部分的岡上肌、岡下肌和小圓肌肌腱的附著，因此除了將骨塊向下方牽拉復(fù)位以外，還可以通過將縫線打結(jié)實(shí)現(xiàn)復(fù)位。
小結(jié)節(jié)也可以通過類似的方式進(jìn)行復(fù)位。由于肩胛下肌在小結(jié)節(jié)上的止點(diǎn)較寬，小結(jié)節(jié)所在的骨折塊一般不會(huì)過于粉碎。對(duì)于骨質(zhì)疏松的病例，肌腱的強(qiáng)度往往比骨折塊更為可靠，此時(shí)可通過牽引、打結(jié)肌腱上標(biāo)記的縫線來初步實(shí)現(xiàn)骨折塊的復(fù)位。
對(duì)于四部分骨折，可將骨膜剝離器或弧形釘棒通過骨折間隙來抬高肱骨頭并復(fù)位大小結(jié)節(jié)（圖 2），并通過直視或 C 臂機(jī)來監(jiān)視骨折復(fù)位的效果。而三部分骨折則可通過縫線或多把點(diǎn)狀復(fù)位鉗來把持大小結(jié)節(jié)所在的骨折塊。最后通過透視確認(rèn)結(jié)節(jié)的復(fù)位情況（圖 3A，B）。
將大小結(jié)節(jié)與肱骨頭復(fù)位后，在肱骨近側(cè)干骺端?？梢姽琴|(zhì)缺損，此時(shí)應(yīng)給予植骨來實(shí)現(xiàn)對(duì)肱骨近端的結(jié)構(gòu)性支撐，這樣不僅有利于維持復(fù)位，更有利于骨折的愈合。植骨材料需要具有骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)的特性。我們常使用松質(zhì)骨條和混有骨髓穿刺液的商品化的液態(tài)骨。先在器械臺(tái)上將植骨材料混合好，在 C 臂機(jī)透視下借助頂棒充填至骨缺損處。需要時(shí)刻注意保持大小結(jié)節(jié)的解剖復(fù)位和正確的頸干角（圖 4，5）。
作者也曾使用過腓骨、尺骨干、橈骨干和髂骨等結(jié)構(gòu)性植骨材料，但因?yàn)闀?huì)影響以后的可能需要進(jìn)行的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，所以現(xiàn)在已不再用于急性骨折，而僅僅用于存在骨不連的年輕病例。
完成植骨后，再用縫線經(jīng)骨縫合來完成大小結(jié)節(jié)的復(fù)位。然后對(duì)肱骨干進(jìn)行復(fù)位，可以用骨膜剝離器和頂棒來維持肱骨頭和肱骨干的關(guān)系。對(duì)于骨質(zhì)條件較差的病例，有時(shí)可先將肱骨干斷端和肱骨頭外翻嵌插，再通過外翻嵌插鋼板技術(shù)來實(shí)現(xiàn)復(fù)位。輔助復(fù)位的手段還包括克氏針和復(fù)位鉗，結(jié)節(jié)間溝、克氏針的位置以及大結(jié)節(jié)骨折線都是復(fù)位時(shí)可供參照的標(biāo)志。
4. 固定
固定最常用到鎖定鋼板技術(shù)，相關(guān)的產(chǎn)品選擇很多。大多數(shù)鋼板都是放在結(jié)節(jié)間溝的后方，預(yù)留的空間有利于克氏針從前方輔助固定。
鋼板的長度則取決于骨折類型。通常情況下，肱骨近端骨折的病例需要在骨折部位的遠(yuǎn)端保持 6 層皮質(zhì)的固定才能提供足夠的強(qiáng)度。鋼板在肱骨干部分有 3 個(gè)釘孔即已足夠。如果骨折線累及肱骨距甚至肱骨干的更遠(yuǎn)端，則需要使用更長的鋼板甚至雙鋼板固定。
鋼板近端應(yīng)位于大結(jié)節(jié)的下方，這樣不僅有足夠的螺釘能夠把持股骨頭，還能用螺釘固定肱骨距，同時(shí)避免鋼板近端和肩峰發(fā)生撞擊。正位透視下確認(rèn)鋼板的位置良好，用克氏針臨時(shí)固定鋼板。
為了不影響鋼板遠(yuǎn)端的位置，可將諸如前方三角肌部分止點(diǎn)等肱骨干上的軟組織進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃山?。在確定鋼板的長度和位置后，可先將鉆頭放置于鋼板最近端的釘孔，通過正側(cè)位透視確認(rèn)鉆頭朝向在肱骨頭內(nèi)的位置正確，以避免誤穿入關(guān)節(jié)腔。確認(rèn)無誤后，將鉆頭鉆入至軟骨下骨數(shù)毫米，選擇比測量長度短 4～6 mm 的單皮質(zhì)鎖定螺釘并擰入。
由于這種類型的骨折在愈合過程中會(huì)發(fā)生塌陷，故選擇較短長度的螺釘可以最大程度的減少其穿入關(guān)節(jié)內(nèi)的可能。然后在肱骨干擰入 1 枚雙皮質(zhì)非鎖定螺釘固定。
對(duì)上肢進(jìn)行牽引有利于保持正確的頸干角，也可在肱骨頭和鋼板之間以大號(hào)的點(diǎn)狀復(fù)位鉗夾持固定來維持角度。牽拉貫穿肩袖上方的縫線也有助于避免骨折部位的內(nèi)翻成角，還可以通過鋼板和肱骨干部位的加壓來輔助骨折復(fù)位。肱骨頭內(nèi)至少需要在正側(cè)位透視下打入 5 枚單皮質(zhì)螺釘，螺釘?shù)陌踩L度一般在 45～55 mm，如果螺釘過長則可能穿入關(guān)節(jié)內(nèi)，尤其是位于后上方的螺釘最為常見。
位于肱骨距的螺釘對(duì)于充分有效支撐、對(duì)抗內(nèi)翻應(yīng)力非常重要。但需要注意的是，內(nèi)側(cè)肱骨距螺釘?shù)闹巫饔檬墙⒃诠钦劢馄蕪?fù)位的基礎(chǔ)上，否則不能發(fā)揮對(duì)抗內(nèi)翻成角的作用。在置入其他的肱骨干螺釘?shù)臅r(shí)候，必須注意避免內(nèi)固定剛度過高。對(duì)于老年病例，我們使用的螺釘為非鎖定為主，再輔以 1 枚左右鎖定螺釘，同時(shí)避免在鋼板最遠(yuǎn)端的釘孔擰入鎖定螺釘，否則可能造成應(yīng)力集中。
內(nèi)固定安裝完畢后，從多個(gè)角度透視確認(rèn)骨折塊復(fù)位、頸干角恢復(fù)和內(nèi)固定位置的情況（圖 6A 和 B）。充分旋轉(zhuǎn)上肢以排除螺釘穿出的可能，必要時(shí)可進(jìn)行一定的調(diào)整。手指通過肩袖間隙探查或直視觀察也可作為補(bǔ)充的檢查手段，但由于該間隙顯露范圍較為有限，還是需要通過透視來進(jìn)行最終的確認(rèn)。
貫穿后上方肩袖的縫線可在穿過鋼板后和前方的肩胛下肌以 8 字張力帶的方式縫合，這不僅可以有助于復(fù)位大小結(jié)節(jié)，還可以增加固定的強(qiáng)度。我們常規(guī)使用 2 號(hào) 縫線，在恢復(fù)內(nèi)側(cè)肱骨距的情況下，還可以用縫線加強(qiáng)固定，通過對(duì)抗肩袖牽拉的力量來減少肱骨頭塌陷。
術(shù)中對(duì)骨折固定的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍進(jìn)行評(píng)估，并進(jìn)行最后的透視確認(rèn)。肱二頭肌腱既可以保留，也可以在關(guān)節(jié)內(nèi)松解后重新固定于肩袖間隙或胸大肌的腱性部分上。所有這些方法中并沒有哪一種是完美的解決方案，需要術(shù)者根據(jù)情況酌情決定。
留置引流管后逐層關(guān)閉切口，術(shù)后給予支具懸吊并立即于復(fù)蘇室拍攝標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位片。
5. 術(shù)后處理
術(shù)后第 1 天早晨拔出引流管。年輕患者通常于術(shù)后第 2 天即可出院，而其他合并其他內(nèi)科疾病的患者則需要轉(zhuǎn)至有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理或康復(fù)機(jī)構(gòu)。
骨質(zhì)條件較好的年輕患者，術(shù)后即可開始關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。而骨質(zhì)條件欠佳的老年人或骨折粉碎的病例，肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)的時(shí)間可延至術(shù)后 7～10 天。術(shù)后即刻開始進(jìn)行患肢肘、腕、手各關(guān)節(jié)的活動(dòng)并控制腫脹。術(shù)后 6 周內(nèi)每 2 周復(fù)查 X 線來確認(rèn)骨折的位置。術(shù)后 6 周內(nèi)應(yīng)減少患肢被動(dòng)前屈和外旋，尤其禁止患肢內(nèi)旋。
目標(biāo)是在術(shù)后 6 周隨訪時(shí)，患肢被動(dòng)前屈達(dá)到 140 度，患肢內(nèi)收位時(shí)外旋達(dá)到 40 度。此后，患者可以進(jìn)行完全的主被動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后 3 個(gè)月時(shí)可在患者可接受的范圍內(nèi)進(jìn)行患肢力量鍛煉。所有患者至少隨訪至術(shù)后 1 年，但對(duì)于發(fā)生骨壞死的病例還需要繼續(xù)定期隨訪。
結(jié)果
由于目前關(guān)于肱骨近端三部分和四部分骨折臨床研究的證據(jù)等級(jí)僅為 Ⅲ 級(jí)和 Ⅳ 級(jí)，由于其骨折類型、結(jié)果指標(biāo)和人群基線的不同，尚難以對(duì)這種骨折的治療效果得到明確的結(jié)論。
很多研究都提到，鎖定鋼板非常適合用于這種復(fù)雜類型的骨折。每一枚鎖定螺釘在疏松的骨質(zhì)內(nèi)可以起到類似「腳手架」的微型角鋼板作用。因此，鎖定鋼板和角鋼板、髓內(nèi)釘相比具有更好的剛度和扭轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。目前的鎖定鋼板有多軸鎖定螺釘和縫線微孔來改善固定的效果。根據(jù)基于美國聯(lián)邦醫(yī)保數(shù)據(jù)的研究顯示，這種內(nèi)固定在術(shù)后 2 年的生存率可以達(dá)到 95.3%。
對(duì)于技術(shù)熟練的醫(yī)生來說，采用 ORIF 術(shù)后骨愈合率很高，且 Constant 評(píng)分也要顯著高于半肩置換。也有研究指出，半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后患肢前屈、外展和內(nèi)旋功能明顯遜色于內(nèi)固定的病例。雖然不同患者的治療結(jié)果有一定差異，但骨折解剖復(fù)位和內(nèi)側(cè)肱骨距重建情況和術(shù)后 DASH 評(píng)分、Constant 評(píng)分和 UCLA 肩關(guān)節(jié)評(píng)分密切相關(guān)。
影響 ORIF 術(shù)后療效的并發(fā)癥包括肱骨頭缺血性壞死、內(nèi)翻塌陷和關(guān)節(jié)內(nèi)螺釘穿出（9.7%～39%）以及術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬。肱骨頭缺血性壞死的發(fā)生率在 0%～30% 之間，但不是所有病例會(huì)表現(xiàn)出癥狀。還有研究發(fā)現(xiàn)，即使受傷時(shí)肱骨頭局部缺血，大部分病例（8/10）術(shù)后也并未進(jìn)展為骨壞死。這說明骨折解剖復(fù)位和穩(wěn)定固定的情況下仍可能恢復(fù)肱骨頭的血供。
如果內(nèi)固定周圍骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，可能會(huì)發(fā)生內(nèi)翻畸形，其發(fā)生率在 3%～12% 之間。除了要恢復(fù)肱骨頸干角以外，固定牢靠的內(nèi)下方螺釘、使用皮質(zhì)骨板結(jié)構(gòu)性植骨也可能減少這種并發(fā)癥。有學(xué)者認(rèn)為，可以通過肱骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)厚度來判斷骨質(zhì)量。
最后，雖然螺釘穿出是最常見的并發(fā)癥，但大部分和骨折內(nèi)翻成角有關(guān)，這其中有相當(dāng)部分源于術(shù)中骨折斷端殘留內(nèi)翻畸形。Lowe 等的研究則認(rèn)為，可通過 9 個(gè)特定體位的術(shù)中透視來徹底排除螺釘穿出的可能。
結(jié)論
隨著人口的老齡化，肱骨近端的三部分和四部分骨折會(huì)越來愈多。在患者身體條件允許的前提下，醫(yī)生對(duì)這類骨折實(shí)施 ORIF 會(huì)面臨很多復(fù)雜的情況，此時(shí)嚴(yán)格遵守包括抬高肱骨頭、頭下充分植骨、利用固定肩袖和鋼板的縫線對(duì)于手術(shù)的成功至關(guān)重要。穩(wěn)健的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃對(duì)于骨折最終愈合也必不可少。
來源：Open Reduction and Internal Fixation of 3- and 4-Part Proximal Humerus Fractures.Techniques in Shoulder & Elbow Surgery:September 2016 - Volume 17 - Issue 3 - p 116–121
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