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4.1簡介

肱骨近端骨折是常見的損傷，約占所有闌尾骨折骨折的5％[1,2]。隨著患者年齡增長，發(fā)病率增加[3]，因為這種損傷在骨密度降低的個體中更常發(fā)生[4,5]。隨著人口老齡化，肱骨近端骨折的患病率將在未來三十年內增加，預計增加3倍[6]。這些骨折中的大部分（大約85％[7]）是由于低能量損傷而發(fā)生的，并且移位最少，具有穩(wěn)定的構型，并且適合于非手術治療。

其中一些骨折將繼續(xù)發(fā)展為骨不連。 Cadet等人。他說，導致或促成骨不連的發(fā)生的生物因素需要得到治療，才能使骨不連的治療成功[8]。隨著這些裂縫數(shù)量的增加，未能團結的子集也將增加似乎是合乎邏輯的。

4.2流行病學

據(jù)報道，肱骨近端外科頸骨不愈的發(fā)生率高達20％[9]。這些數(shù)字的挑戰(zhàn)在于，它們來自三級醫(yī)療中心，在那里患者被轉介治療其不愈合，而不是從提供所有這些損傷的初始護理的中心，這會增加感知的不愈合發(fā)生率。

一項大型單中心臨床研究發(fā)現(xiàn)，肱骨近端骨折的骨不連率僅為1.1％[10]。 Court-Brown和McQueen前瞻性地追蹤1027例在他們所在機構接受治療的肱骨近端骨折，為大約650,000人的所有肱骨近端骨折提供護理。接受外科醫(yī)生決定對患者進行治療：89.1％接受非手術治療，7.1％接受內固定治療，3.8％接受半髖關節(jié)置換術。 995例隨訪1年的患者中只有11例出現(xiàn)骨不連。骨折采用AO / OTA進行分類，Neer分類和粉碎性雙焦骨折（AO / OTA B2.3）骨不連的發(fā)生率最高，6例患者中有2例未能連結。作者強調，雖然這一特定患者子集的骨不連率高達33.3％，但這些骨折非常罕見，基于這些小患者數(shù)量的率計算可能不可靠。移位關節(jié)骨折（AO / OTA C2.3）和Neer 4部分骨折的骨不連率分別為8.3％和5.9％，但這些組的治療是異質性的，包括一些非手術治療和一些接受半髖關節(jié)置換術。因此，這些子集的真正不愈合率是未知的。

Iyengar等人。對12項研究進行了薈萃分析，共有650名患者接受了非手術治療肱骨近端骨折，發(fā)現(xiàn)骨不連的發(fā)生率為2％（范圍0-7％）。這些研究發(fā)現(xiàn)，當使用Neer分類對骨折進行分類時，骨不連的發(fā)生率變化很小：四項研究（233名患者）發(fā)現(xiàn)Neer 1和2部分骨折的結合率為100％，4項研究（66名患者）發(fā)現(xiàn)Ne 3和4部分骨折的愈合率為98％，包括所有骨折類型的4項研究（351例患者）的愈合率為96％[11]。同一組進行了一項類似的系統(tǒng)評價，對514例因鎖定電鍍結構手術穩(wěn)定的Ne，2或3或4部分骨折患者進行了12項研究，結果發(fā)現(xiàn)16例患者因不愈合率為3.1％未能合并[12] ]。

4.3風險因素

發(fā)生骨不連的風險因素包括與患者人口統(tǒng)計學和骨折特征相關的因素。隨著年齡的增加，相應的骨密度下降已經(jīng)被認為是增加骨不連的可能性[13]，但最大的前瞻性隊列研究比較了患有骨不連的患者和未患骨不連的患者，發(fā)現(xiàn)兩者之間的平均年齡沒有顯著差異。兩組[10]。營養(yǎng)缺乏和代謝性骨病被認為是延遲愈合和骨不連的原因，應在初始骨折治療時或在骨折愈合延遲的最早跡象時用適當?shù)膶嶒炇覙擞涍M行篩查[13]。對于非手術治療適當?shù)奈鼰?，吸煙會增加發(fā)生骨不連的比值比為非吸煙者的5.5倍[14]。包括心臟病，高血壓和慢性阻塞性肺病在內的醫(yī)學合并癥在肱骨近端骨不連患者中的患病率很高，這表明慢性醫(yī)學合并癥與不愈合之間存在關聯(lián)，但研究設計證明這種關聯(lián)不能推斷因果關系。酗酒，其他藥物濫用或影響患者適當參與其護理能力的精神疾病等因素被描述為實現(xiàn)結合的障礙[13]。

包括轉移和干骺端粉碎在內的骨折特征被認為可能增加骨不連的風險。一些研究發(fā)現(xiàn)，手術頸部的2部分骨折發(fā)生骨不連的風險較高[13,15,16]。 Court-Brown和McQueen指出，轉移的外科頸部骨折（AO / OTA A3.2）的不愈合率為3.8％，當失訪的青少年和患者被排除在外時[10]。基于初始側位X線片的平移程度進行亞組分析：轉移骨折的不愈合率低于33％為2.6％，轉移為33-66％的患者增加至10％，轉移的患者為8.1％。 -100％。這表明平移位移和不愈合的可能性之間存在關聯(lián)，但似乎沒有簡單的線性關系。所有被轉移的骨折100％實現(xiàn)了結合這一事實強調了這一點，如果增加轉移直接導致更高的不愈合風險，這很難解釋。應該注意的是，這些組中的一小部分患者通過外科手術治療，但它們在所描述的每個子集中代表少數(shù)。另一項子集分析發(fā)現(xiàn)，增加骨折部位角度與骨不連的風險無關。

通過結合AO / OTA亞組A3.3和B2.3評估干骺端粉碎對愈合的影響。該組僅包括1027例骨折中的52例（5.1％），但不愈合率為7.7％，而其他所有骨折均為0.7％[10]。目前尚不清楚更大量的轉移和粉碎是否會增加由于皮質接觸減少引起的骨不連的風險，或者它們是否作為內側軟組織破壞和血液供應受損的標志物[8]。對肱骨近端骨不連的最大前瞻性綜述的作者仍未能確定骨不連發(fā)生的預測標準，因為骨不連的發(fā)生率很低，以至于一項充分的前瞻性研究需要納入絕大多數(shù)且不切實際的大量患者[10]。 ]。

盂肱關節(jié)的解剖學和生物力學可能有助于發(fā)生骨不連[8,13]。肌肉力量會產(chǎn)生畸形，對于更不穩(wěn)定的骨折模式，肌肉可能會變大。當肩胛下肌作為單獨的片段存在時，其可以在內側移動較小的結節(jié)，或者可以根據(jù)作用在近端片上的剩余肌肉力在內部旋轉頭部片段。當較大的結節(jié)保持附著于關節(jié)段時，附著于較大結節(jié)的肩袖肌肉將外展并向外旋轉近端碎片，或者當其移位時將在上部和后部拉動較大的結節(jié)。肱骨干通過胸大肌的插入向前和向內移位，并由三角肌向頭部拉動。如果囊內擴張允許滑液浸泡骨折碎片并限制導致愈傷組織形成的血腫的形成和組織，這些骨折的關節(jié)周圍位置可能導致骨不連的風險[17,18]。

在骨折碎片之間插入的軟組織也可能是骨不連發(fā)生的誘發(fā)因素。肱骨近端周圍的軟組織結構包括：肱二頭肌長肌腱，三角肌纖維和肩袖[13]。 Nayak等人。 [19]回顧了他們對肱骨近端骨不連的手術治療的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)插入的結構在17例（47％）中有8例阻止了愈合。肱二頭肌的長頭插入六個骨不連，三角肌是其余兩個骨折的結構。 Duralde等人。 [17]回顧了20例接受肱骨近端骨不連的手術治療的患者，發(fā)現(xiàn)12例患者中有8例（67％）最初接受了非手術治療。軟組織間置作為不愈合的危險因素的貢獻是有爭議的。 Court-Brown和McQueen認為這種情況很少見，特別是對于低能量骨折[10]。

發(fā)生骨不連的另一個潛在風險因素是盂肱關節(jié)關節(jié)炎的存在。 Rooney和Cockshott介紹了一組患有類風濕性關節(jié)炎或手術關節(jié)固定術的盂肱關節(jié)僵硬患者[20]。由于相鄰關節(jié)的不動作，這些患者可能會增加轉移到骨折部位的扭轉和彎曲力，這克服了建立橋接愈傷組織的過程。該病理生理學可以推廣到影響盂肱關節(jié)運動的其他限制性現(xiàn)象，例如骨關節(jié)炎或粘連性關節(jié)囊炎。

骨折的初始固定不足可能允許增加的運動超過實現(xiàn)結合的能力。這可能是由于沒有使用吊帶，袖口和衣領，或其他形式的肩部固定。或者，過度侵襲或過早康復被認為是肱骨近端骨不連的潛在原因。非手術治療的不穩(wěn)定骨折必須有機會在開始治療前鞏固，以防止骨折部位過度微動或明顯移位[13]。在不能充分穩(wěn)定骨碎片或畸形愈合的外科手術干預后，也可能發(fā)生不充分的固定，從而將骨折減少到可能在術后進一步移位的對齊，例如手術頸的內翻角度。

肱骨近端骨折的牽張也被認為是骨不連的危險因素。 Neer將手臂本身的重量描述為足以分散力量，以防止實現(xiàn)愈合所需的愈合過程。他回顧了9例患有3例和4例骨折的患者，這些患者在非手術治療試驗后未能實現(xiàn)愈合。九個中的六個用懸臂式鑄造處理，兩個用頂置牽引力處理。他假設分散注意力的力量是導致患者不愈合的主要原因[21]。

4.4分類

Checchia等。認識到缺乏對肱骨近端骨不連的描述性分類系統(tǒng)，并根據(jù)對21例病例的回顧發(fā)表了以下四組模式。高2部分骨不連描述解剖頸部的不愈合，具有小的關節(jié)節(jié)段，并且包括3部分骨折，其中結節(jié)段鞏固，具有小于5mm的位移。較低的2部分骨不連是通過較小結節(jié)水平和胸大肌腱插入之間的外科頸部的主要骨不連來區(qū)分的，并且還包括3部分骨折，其中結節(jié)與小于5mm的位移結合。復雜骨不連包括3和4部分骨折或頭部裂開骨折，其中手術頸部骨不連伴有結節(jié)性骨不連，其移位大于5mm。丟失的碎片不愈合描述了與先前的開放性損傷或骨髓炎相關的大量骨丟失[22]。這種分類方案雖然有助于傳播不愈合特征，但在后續(xù)研究中尚未得到廣泛應用。因此，尚未對基于它的治療算法進行評估，并且該分類的預后意義尚不清楚。

4.5患者評估

4.5.1臨床檢查

肱骨近端骨不連的患者經(jīng)常主訴由于不愈合部位的疼痛而無法進行日常生活的簡單活動。當手臂處于依賴位置時，疼痛可以是適度的，但通常隨著嘗試的運動而增加。患者通常甚至無法抬起輕負荷。根據(jù)骨不連的慢性，可以注意到三角肌和肩胛骨肌的萎縮。如果考慮手術干預，必須進行腋神經(jīng)功能的評估，因為它會影響某些手術的成功，如果體檢是模棱兩可的，可能需要肌電圖（EMG）。還應評估肩袖肌肉組織的完整性，但是廢棄和疼痛可能使這種困難，并且可能需要MRI來進行充分的評估。

肱骨近端骨不連的患者可能有軟組織攣縮，限制肩部活動范圍，這種限制的大小與初始損傷后的時間長度有關。 Court-Brown和McQueen測量了肱骨近端骨折后患者的肩關節(jié)活動范圍，并比較了損傷后6,13,26和52周發(fā)生骨不連的患者的運動與骨折合并的患者的運動。在所有時間點，患有骨不連的個體的屈曲，伸展，外展，內外旋轉顯著減少。在52周的最后一次隨訪中，患有屈曲的患者恢復了72％的屈曲，而患有骨不連的患者屈曲至未屈曲側的26％。外展顯示出更為顯著的變化 - 58％的運動通過聯(lián)合骨折恢復，但只有6％患有骨不連。骨不連的患者在52周時僅恢復了61％的延長（對于結合患者為90％），62％的外旋（對比79％）和42％的內旋（對比72％）。最重要的是，他們發(fā)現(xiàn)，早在傷后六周，患有骨不連的患者運動較少，并且傷后13周后的任何功能增益都很小。對于實現(xiàn)愈合的患者，運動以相對線性的方式增加，但患有骨不連的患者不僅具有較低的活動性，而且在第26周后除了外旋以外在所有方向上都失去運動。這歸因于肩部周圍軟組織的攣縮。將運動轉移到骨折部位[10]。

基于這些發(fā)現(xiàn)，患有骨不連的患者早在傷后6周就會有比預期更小的運動弧。 26周后，已建立的骨不連可能會開始失去活動能力，而治愈骨折的患者則會繼續(xù)改善其范圍。肱骨近端骨折患者如果未能達到預期的活動度，應盡早在傷后13周進行骨不連。

其他已發(fā)表的病例系列評估了對有癥狀的肱骨近端骨不連進行手術治療并測量術前活動范圍的患者，發(fā)現(xiàn)肩關節(jié)屈曲的平均值在35°和46°之間[16,19,23,24]，肩關節(jié)外展平均35°和41°[15,24]，外旋平均15°-26°[15,16,23,24]，內旋平均25°[24]或達到肢體骶骨的能力[ 15,19]。這些研究具有選擇偏倚，因為患者選擇手術干預治療其致殘性骨不連，并且可能比平均非聯(lián)合肩關節(jié)運動范圍更受限制。

Court-Brown和McQueen沒有公布專門的疼痛評分，但使用了含有疼痛評估的Neer和Constant評分。他們利用恢復日常生活的特定活動所花費的時間作為從肱骨近端骨折引起的疼痛和殘疾康復的替代品。患有骨不連的患者平均需要的時間比實現(xiàn)工會重新獲得個人衛(wèi)生能力的患者（5.4對5.1周）要長一些，大約要長一周才能獨立穿著（5.7對4.6周），并且大于兩倍于恢復執(zhí)行家務和購物的能力（分別為16.8周對7.5周和17.4周對比8.2周）[10]。因此，應評估肱骨近端骨不連的殘疾程度，以及殘疾解決所需的時間長度，并且在肱骨近端骨折后恢復功能緩慢的患者中對骨不連的懷疑應該很高。

使用量表來量化肱骨近端骨折不愈合疼痛的研究很少見。對癥狀性骨不連進行手術干預的幾個小病例系列患者使用不同的疼痛評估工具。 Antuña等。使用Cofield [25]描述的5分量表對25名患者術前評估疼痛評分，其中4分表示中度疼痛，5分表示嚴重疼痛。他們的平均得分為4.6，反映了這些人所經(jīng)歷的衰弱性疼痛[15]。 Duralde等人。 [17]篩選了20名繼續(xù)為其骨不連進行手術的患者，發(fā)現(xiàn)16名患者（80％）將其疼痛歸類為完全致殘，需要藥物治療并中斷睡眠。這些系列說明了肱骨近端骨不連可引起的嚴重，致殘性疼痛，但僅包括選擇干預其癥狀性骨不連的患者，因此具有選擇偏倚。一些作者指出，有些肱骨近端骨不連的患者癥狀較輕，可能不需要進一步治療[8,26]。

4.5.2射線照相成像

肱骨近端骨不連的射線照相評估始于標準肩關節(jié)系列：肩胛平面（Grashey視圖）中的真實AP，肩胛Y和腋窩視圖。內部和外部旋轉AP視圖可能是有用的，但很大程度上已被計算機斷層掃描（CT）取代。從歷史上看，在標準X射線照片不明確的情況下，應力射線照片用于檢測不穩(wěn)定性[27]，但CT也取代了這些。對側肩部的比較視圖可能有益于評估長度損失或涉及結節(jié)的相關畸形。

不愈合可分為肥厚性或萎縮性。肥厚性骨不連具有豐富的愈傷組織，不能橋接骨折部位，并且被描述為具有“象腳”的外觀。這些骨不連具有保留的血管以及生物成分以允許骨愈合。萎縮性骨不連在骨折邊緣出現(xiàn)骨質減少，愈傷組織形成最少。它們在生物學上是惰性的，具有血管和生物學上的妥協(xié)，并且需要生物增強。溶解性或混合性溶解性和急性病變可以是潛在的病理或轉移過程的跡象。死亡或遺囑的跡象是感染的特征。整個肱骨的密度和硬化增加可能表明佩吉特病或骨硬化病。

除了骨不連之外，還應檢查射線照片的其他特征。應評估肱骨頭缺血性壞死伴軟骨下硬化或肱骨頭塌陷的證據(jù)。還應檢查盂肱關節(jié)是否有變性跡象，包括：關節(jié)間隙變窄，軟骨下硬化，骨贅和涉及肱骨頭或關節(jié)盂的骨質流失。缺血性壞死或晚期骨關節(jié)炎的存在可能將骨不連的治療轉向關節(jié)成形術。

先進的成像模式可以提供額外的信息，以協(xié)助診斷和手術計劃。計算機斷層掃描提供了幾個好處。通過2維和3維重建的計算機斷層掃描提供的多平面成像允許評估結節(jié)畸形，頭部空洞，關節(jié)內擴展和盂肱關節(jié)炎變化。盡管CT掃描在評估骨不連的存在方面具有高靈敏度，但由于大量假陽性，已發(fā)現(xiàn)其特異性較低。磁共振成像可以證明骨壞死的存在并量化所涉及的區(qū)域。 MRI還可以解決關于肩袖的連續(xù)性和健康狀況的問題，這些問題會影響關節(jié)成形術的選擇，盡管一些中心正朝著超聲波的方向發(fā)展以診斷肩袖病變。后者仍然高度依賴于經(jīng)驗豐富的技術人員的能力，這些技術人員可能無法在所有設施中使用。

核成像模式可以通過評估愈傷組織的血管分布和代謝活動，識別滑膜假關節(jié)的存在，或支持非骨折部位的急性或慢性感染的診斷，在評估肱骨近端骨不連中提供額外的信息。 Brinker和O'Connor [28]概述了使用各種核成像研究來評估骨不連。锝-99m-焦磷酸鹽研究將在活性骨不連部位增加攝取，因為復合物被摻入羥基磷灰石晶體中，這一過程需要并表明活性成骨細胞活性和足夠的血管分布。當在不愈合部位存在滑膜假關節(jié)或形成移動假關節(jié)的充滿液體的假包膜時，锝-99m-焦磷酸鹽掃描將顯示骨不連的代謝活躍的熱端之間的冷裂。這對應于假包膜內缺乏血管向內生長和骨生成。放射性標記的白細胞掃描（例如銦-111或锝-99m-六甲基丙烯胺肟）可以幫助支持急性感染的診斷，因為當標記的多形核白細胞累積時，不愈合部位的活性增加。或者，鎵掃描使用鎵-67檸檬酸鹽（通常具有锝-99m磺胺膠體），其定位于慢性感染的骨不連的部位。

4.5.3實驗室測試

肱骨近端骨不連患者的實驗室分析可以幫助確定聯(lián)合失敗的原因，并確定應該糾正的因素以便愈合。如果存在非骨折部位感染的可能性，術前實驗室評估應包括紅細胞沉降率和C反應蛋白水平。這些是全身性炎癥反應的非特異性標志物，并且可以通過其他過程升高。白細胞計數(shù)可能顯示白細胞增多，這進一步加劇了對感染的懷疑，并且差異可能表現(xiàn)出左移，隨著多形核細胞百分比的增加。最終，用于診斷感染的金標準是在手術時從不愈合部位取出的培養(yǎng)物。

其他實驗室值可能提供可能阻止或減緩結合的營養(yǎng)或代謝紊亂的證據(jù)。可以用白蛋白水平或總淋巴細胞計數(shù)來評估營養(yǎng)缺乏。值≥3.0g/ dL且> 1500細胞/ mm3是優(yōu)選的，以允許適當?shù)挠蟍28]。已發(fā)現(xiàn)其他內分泌標志物與不愈合有關，這些不愈合被認為不是骨折相關或技術因素的結果。 Brinker等。確定了37名與感染或技術因素無關的骨不連患者，并將這些患者轉診給內分泌專家。 68％被發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏，35％有鈣排泄異常，24％有甲狀腺功能異常。通過測量生殖激素，堿性磷酸酶，甲狀旁腺激素，催乳素和生長激素的水平，發(fā)現(xiàn)較少的內分泌病。所有31名被診斷患有代謝或內分泌異常的患者均接受異常治療，30名患者實現(xiàn)了愈合。四名患者在沒有任何外科手術的情況下聯(lián)合[29]本研究不僅限于肱骨近端骨不連的患者，還表明代謝和內分泌異?？赡芘c骨不連有關。術前評估患者的甲狀腺功能，維生素D和鈣水平可能會檢測出導致骨不連的發(fā)生的可改變因素。如果這些檢查結果正常，但由于缺乏其他明顯的骨不連原因，對代謝異常的懷疑仍然很高，建議轉診給內分泌科醫(yī)生。

4.6手術時機

肱骨近端骨折愈合的時間過程是可變的，并且可能受到骨折特征，全身性疾病和代謝異常的影響。通常在放射線照片上看到橋接愈傷組織平均6周[30]。結合的中位時間為13-14周[10,14]，Norris等人。如果臨床愈合3個月，則考慮非團結的骨折[18,31]。 Court-Brown和McQueen指出，受傷后6個月以上的所有患者的運動范圍，Neer和Constant評分均有所改善，但對于發(fā)生骨不連的患者，所有這些患者早在6周內就不太有利。骨不連患者從6周改善至3個月，但在3至6個月之間僅顯示出極小的增益，這表明可以早期識別骨不連的患者。 6個月后，骨不連患者的盂肱關節(jié)活動減少，Neer和Constant評分[10]。這歸因于6個月后肩部軟組織攣縮的發(fā)展。

基于這些發(fā)現(xiàn)，肱骨近端骨不連可能在損傷后3個月就可以識別，成像時缺乏愈傷組織，體檢時的盂肱運動范圍比預期差，肩關節(jié)結果評分低于預期。一旦確診，應在損傷后6個月之前解決肱骨近端骨不連，之后在盂肱關節(jié)軟組織攣縮發(fā)展并呈現(xiàn)恢復最佳功能的屏障。

Beredjiklian等。回顧了39例接受肱骨近端畸形愈合的晚期外科手術患者的結果。在術中，他們發(fā)現(xiàn)31名患者（79％）伴有軟組織病變，包括25個包膜攣縮，15個肩袖撕裂和2個肩峰下撞擊。這些通過周向囊釋放，肩胛下肌腱延長，肩袖修復和肩峰成形術治療。作者指出，在初始損傷后一年內接受手術干預的患者（84％滿意的結果）與一年后接受治療的患者（55％滿意的結果）之間的結果有顯著差異[32]。這是由于手術干預被延遲的患者更加軟組織瘢痕和廢用性萎縮，并強調在攣縮發(fā)生之前識別骨不連和早期干預的益處。該研究還強調，在開發(fā)優(yōu)化結果后，需要在外科手術過程中解決軟組織攣縮問題。

分析在初次損傷后數(shù)月治療的小系列肱骨近端骨不連患者的結果的研究強調了在手術期間解決骨不連和軟組織攣縮的需要，以最大化功能改善。術前評估顯示這些患者的盂肱關節(jié)活動明顯減少，并伴有長期不使用肩關節(jié)，并強調在手術過程中需要解決這些攣縮，以防止肩關節(jié)僵硬的聯(lián)合骨折[13]。

4.7治療方案

4.7.1非手術

肱骨近端骨不連的治療必須克服許多挑戰(zhàn)，包括初始損傷的生物學損傷和任何先前的手術，骨丟失，肱骨頭空洞，骨質減少，軟組織攣縮和感染。患者通常是患有醫(yī)學合并癥的老年人。手術可能很廣泛，術后過程需要家人和朋友的遵守和幫助。對于一些患者，醫(yī)學合并癥可能使外科手術干預的風險高得令人無法接受。或者，患者可能不能或不愿意遵守術后方案。一些作者認為非功能性三角肌是手術治療的禁忌癥[22]。在這種情況下，應該通過解決營養(yǎng)和代謝紊亂來提高患者的治愈潛力，并且治療的重點應該是患者的舒適度（圖4.1a-d）。

圖4.1一名82歲女性，兩年狀態(tài) - 開放復位和內固定，標準T板，傷口引流，硬件失敗，前后位（AP）和側面（b）視圖的手術頸部骨不連。在AP（c）和側視圖（d）觀察術后一個月，觀察一個計劃的兩階段手術的第一階段，即切除硬件，沖洗，清創(chuàng)和放置抗生素水泥墊片。患者現(xiàn)在手術后6個月，舒適并且能夠進行日常生活活動，并且可以達到肩部運動。她已經(jīng)拒絕了她的第二階段，不支持進一步手術

肱骨近端骨不連的手術適應癥包括衰弱性疼痛和功能缺陷。一些較小的研究發(fā)現(xiàn)，高達50％的肱骨近端骨不連的患者癥狀輕微，功能相當[19,33]。一項病例報告研究回顧了用于治療肱骨近端骨折的鎖定鋼板的并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)盡管發(fā)生骨不連的患者的Constant評分顯著降低（45 vs. 68），但4名患有骨不連的患者中只有2名選擇了用于翻修手術[34]。應與患者進行徹底的對話，以評估他們的疼痛和功能缺陷，并教育他們了解翻修手術的風險，以便患者做出明智的決定。

4.7.2手術治療

已經(jīng)描述了許多用于修復肱骨近端外科頸骨不愈合的技術。已經(jīng)描述了使用傳統(tǒng)T形板的電鍍技術，諸如刀片板或解剖學設計的鎖定板的固定角裝置。還使用了髓內植入物，從較舊的植入物如拉什桿或恩德斯釘與張力帶一起，到現(xiàn)代剛性互鎖髓內釘。在骨丟失或萎縮性骨不連的情況下，需要用同種異體移植物或自體移植物骨增強，并且已發(fā)現(xiàn)使用腓骨支撐移植物的結構增強在生物力學上是有利的。成功的骨不連修復需要足夠的骨質和足夠大的近端碎片以供購買。雖然固定角裝置和鎖定螺釘技術改善了骨質疏松骨的生物力學穩(wěn)定性，但應仔細評估碎片的大小和質量在進行骨接合術之前。重要的內側顱內粉碎也被描述為難以建立穩(wěn)定配置的先兆，在進行固定時必須解決這個問題。已經(jīng)描述了幾種技術，包括將頭部刺入軸上，重建頭，使用小腿螺釘代替內側皮質，或使用髓內腓骨支撐移植物[8]。

4.7.3缺血性壞死

當決定急性骨折的手術治療時，肱骨頭活力是一個考慮因素，因為骨壞死和由此導致的肱骨頭塌陷可能導致不良結果。然而，尚未充分了解缺血性壞死的發(fā)生率及其功能影響。非手術治療的肱骨近端骨折復查發(fā)現(xiàn)AVN率為2％（12項研究和650例患者）[11]。使用鎖定電鍍結構處理的骨折的類似評論發(fā)現(xiàn)AVN的發(fā)生率為7.9％至10.8％[12,35]，盡管51名患有AVN的患者中只有4名選擇進行進一步的手術治療[35]。治療急性肱骨近端骨折后發(fā)生AVN的患者的Constant評分較低（平均46分）[36]，與未發(fā)生AVN的患者相比，獲得良好或優(yōu)異結果的可能性降低[37]。

格柏等人。對AVN患者進行亞組分析。他們甚至發(fā)現(xiàn)AVN和塌陷，解剖復位患者的Constant評分與接受肱骨近端骨折的原發(fā)性半髖置換術的患者相似。這表明，在發(fā)生AVN的適當復位后接受骨接合術治療的患者可能與接受肩關節(jié)半髖關節(jié)置換術的患者一樣[36]。盡管AVN的發(fā)展對Constant評分產(chǎn)生不利影響，但所導致的功能限制并未使患者進行高速率的進一步手術干預，并且其功能水平與使用半髖置換術急性治療骨折的患者相似。這些研究是急性肱骨近端骨折患者，而非骨不連。不幸的是，目前的不愈合文獻不允許計算AVN的比率或估計其臨床意義。

4.7.4骨骼合成

4.7.4.1 ORIF與標準板

當骨縫合術用于治療肱骨近端的外科頸骨不連時，一些研究報告了良好的結果。希利等人。回顧性地回顧了他們的經(jīng)驗，發(fā)現(xiàn)開放復位和內固定后的功能結果優(yōu)于半髖關節(jié)置換術，未擴髓髓內植入術或非手術治療后。固定技術各不相同 - 他們的大多數(shù)患者使用4.5 mm T型鋼板和張力帶通過肩袖進行治療，但其他患者則使用半球板，動態(tài)壓迫鋼板或Cobra鋼板進行穩(wěn)定。 14例中有12例（86％）骨不連，術后平均4.8個月實現(xiàn)愈合。兩個未能團結的骨不連都是在同一患者身上進行的，這些患者有明顯的醫(yī)學合并癥，可能導致她缺乏康復。 14例患者中有12例進行了自體骨移植。在沒有移植的情況下，12個嫁接病例中的11個和2個手術中的1個實現(xiàn)了聯(lián)合。有九個好結果，四個公平結果，一個差的結果。肩關節(jié)活動范圍平均為110°仰角，33°外旋，術后內側旋轉至胸腰段[38]。

4.7.4.2帶刀板的ORIF

使用刀板的骨合成已被證明可成功實現(xiàn)手術頸部不愈合的愈合（圖4.2a-i）。 Ring等人。回顧了25例接受自體髂嵴骨移植刀片治療的患者，其中23例（92％）將骨折聯(lián)合起來。百分之八十的患者獲得了良好或優(yōu)異的功能結果[39]。 Allende和Allende介紹了7名萎縮性肱骨近端骨不連患者的結果，他們使用鎖定刀片板進行了手術治療，所有7例均實現(xiàn)了愈合。患者需要平均5.9個月才能獲得結合的影像學證據(jù)，并且與接受自體骨移植的患者相比，同種異體移植骨移植的患者需要更長時間才能實現(xiàn)愈合（平均7對5個月）。使用手臂，肩膀和手的殘疾（DASH）的術后評分平均為25分，而Constant評分平均為72.7 [40]。 Tauber等。使用刀片治療55例肱骨近端骨不連的患者中有45例在肱骨頭有足夠的骨量。通過彎曲三分之一的管狀板來制造刀片板，并且患者不是骨移植的。 45名患者中有41名（91％）達成了工會。四次失敗歸因于螺旋拉出的內翻塌陷，并且使用由4.5mm DC板制成的刀片板進行了修正。在本研究中用刀片板治療的患者的Constant評分從30.5增加到85.5，并且主動肩關節(jié)屈曲和外展有所改善。并發(fā)癥包括兩名患有手術部位感染的患者（4.4％）和兩名患有AVN的患者（4.4％）[41]。 Galatz和Iannotti治療了13例肱骨近端骨不連的患者：10例患有刀片，3例患有T形平板，并結合自體或同種異體移植。 11名患者取得了優(yōu)異的成績，只有1名患者未能實現(xiàn)聯(lián)合。持續(xù)性骨不連發(fā)生于輪椅依賴患者，早期恢復功能性使用上肢并最終打破了她的T型板，但在修復手術后繼續(xù)成功結合并取得了優(yōu)異的效果。疼痛評分從5分提高到4.2分，平均肩關節(jié)屈曲度從術前的23.8°提高到143.8°。本研究中的所有患者均實現(xiàn)了頭頂抬高，并能夠獨立進行日常生活活動[13]。

圖4.2一名37歲男性在機動車事故中持續(xù)肱骨近端3段肱骨骨折（手術頸部和小結節(jié)）。 a在前后位（AP）（b）和腋窩（c）視圖中觀察到的帶鎖定固定和同種異體移植的開放復位和內固定。進行外科頸骨不連，塌陷不同，并在AP（d）和腋窩（e）視圖上擰回。患者使用刀板，腓骨支撐同種異體移植物（概述）和骨形態(tài)發(fā)生蛋白進行硬件移除和修復固定，在AP術后立即觀察到內旋（f）和外旋（g）視圖。關節(jié)在AP（h）和橫向（i）觀點上達到了七個月

4.7.5增強的使用

4.7.5.1結構移植增強

Walch等人首次描述了使用髓內釘移植物。除了使用T板進行骨接合術外，還使用從髂嵴，脛骨嵴或腓骨采集的皮質 - 松質骨自體移植物治療了20例肱骨近端骨不連的患者。 20名患者中的19名在平均4個月時進行了愈合，并顯示出顯著的疼痛緩解和肩部屈曲從60°到131°的改善。患者有6個優(yōu)良和6個良好的結果，但3個患者在移植物采集后持續(xù)脛骨骨折，并且作者建議不要使用該移植部位[42]。

使用腓骨支柱同種異體移植物作為髓內植入物的技術在移植物撞擊到肱骨頭中時提供一些固有的穩(wěn)定性，并且如Badman和Mighell所述改善了近端螺釘購買，但沒有上述移植物供體部位發(fā)病率。 Badman和Mighell公布了18例接受髓內腓骨支撐同種異體移植并使用鎖定鋼板穩(wěn)定肱骨近端骨不連的患者的結果。 17名患者（94％）平均達到平均5.4個月。剩下的患者是一名重度吸煙者，他之前兩次嘗試手術穩(wěn)定失敗并最終需要進行半髖置換術。肩關節(jié)運動的術后評估顯示平均屈曲至115°，外旋至37°，內旋至第10胸椎。 ASES評分從術前的40分提高到81分，模擬疼痛評分從6.7提高到1.5分。并發(fā)癥包括兩個在3個月內改善的后肱臂叢神經(jīng)麻痹和2例粘連性關節(jié)囊炎，兩者都需要關節(jié)鏡下囊膜釋放[26]。

4.7.5.2生物增強

當感覺到缺乏生物活性時，用重組人骨形態(tài)發(fā)生蛋白rhBMP-2增強可用于不愈合。目前的文獻支持BMP用于急性開放性脛骨骨折[43]，脛骨骨不連[44]和頑固性長骨骨不連[45]，但尚未有研究報道其用于肱骨近端骨不連。 Cochrane對BMP用于成人骨折愈合的綜述得出結論，目前可用的數(shù)據(jù)很少，其在治療骨不連中的作用仍不清楚。此外，由于行業(yè)的參與，他們強調了這些研究中偏倚的高風險[46]。美國食品和藥物管理局已批準rhBMP-7（OP-1）用于治療頑固性長骨骨不連的人道主義設備豁免（HDE），當自體移植不可行且替代治療失敗時[47]，但rhBMP-7不能使用“美國食品和藥物管理局已批準rhBMP-2用于急性開放性脛骨骨折，但其用于肱骨近端骨不連的必須被認為是“標簽外”。因此，應謹慎使用rhBMP-2等生物增強劑。根據(jù)與局部或髂嵴自體移植相比治療肱骨近端骨不連的額外費用和未經(jīng)證實的療效[8]。

4.7.6未擴髓的髓內桿

使用未擴髓的髓內植入物（拉什桿）治療肱骨近端骨不連，導致不太有利的結果。 Healy等人提出的一系列患者中有5名患者。使用髓內植入物治療：兩個單獨使用拉什桿，一個使用帶拉力帶的拉什桿，一個使用安德釘，另一個使用樂天釘。只有一名患者團結了他們的骨不連，所有患者的功能都很差。平均肩關節(jié)運動是40°屈曲和10°外旋[38]。 Duralde等人。對20例手術頸部骨不連的患者進行了回顧性分析，其中10例采用開放復位內固定治療，10例采用半髖關節(jié)置換術，根據(jù)術中評估骨折碎片是否適合固定。固定構造使用具有不可吸收的縫合線或線張力帶的Enders棒和不愈合部位的髂嵴骨移植物以及圍繞不愈合部位的皮質骨移植物的嵌體。 10名患者中有5名平均7個月達成了工會。在剩下的五個中，兩個轉換為半髖置換術，一個接受翻修ORIF，游離腓骨移植，一個發(fā)生深部感染，并進行硬件切除和肱骨頭切除，最終患者拒絕進一步手術干預。實現(xiàn)結合的五個中有兩個取得了優(yōu)異的成績，三個取得了令人滿意的結果。三人后來接受了再次手術，以消除痛苦的突出硬件。所有未能實現(xiàn)聯(lián)合的五個人都沒有取得令人滿意的結果[17]。

Nayak等人。回顧了17例接受外科頸部骨折手術治療的患者：其中10例采用開放復位內固定治療，使用拉桿，張力帶和骨移植，7例進行半髖置換術。 10名患有拉什棒的患者中有2名在成像時具有持續(xù)的透明度，表明未能團結。 Rush棒組的術后平均運動范圍比半髖關節(jié)置換組的平均運動范圍更好（140°對110°），但該組并發(fā)癥較多。術中并發(fā)癥包括旋轉動脈裂傷1例，永久性腋神經(jīng)損傷1例，帶拉什桿的皮質穿孔1例。術后，兩名患者有肱骨頭缺血性壞死的影像學證據(jù)，并且所有患者的癥狀都與拉什棒的撞擊一致。 8名患者在完成工會后進行了硬件移除[19]。沒有研究能夠重現(xiàn)Neer所獲得的92％的聯(lián)合率，Neer使用具有肩袖張力帶的解鎖髓內植入物治療了13名患者。所有患者都需要進行第二次手術以切除其突出的，有癥狀的硬件[21]。

4.7.7交鎖髓內釘

當使用髓內植入物治療骨不連時，更現(xiàn)代的互鎖髓內釘?shù)目捎眯栽黾恿擞下什⒔档土税Y狀硬件的比率（圖4.3a-h）。 Yamane等。回顧了13例使用交鎖髓內釘和骨移植進行手術穩(wěn)定的患者。術中技術包括用兩個近端和兩個遠端螺釘鎖定釘子，并強調將釘子置于肱骨頭的軟骨下表面下方以避免撞擊。骨量大的患者接受松質骨髂嵴自體移植以填充空隙，而較小的缺損則填充磷酸三鈣水泥。所有患者均實現(xiàn)了愈合，沒有畸形愈合或缺血性壞死的證據(jù)。日本骨科協(xié)會在術后平均得分為85分，其中4項優(yōu)秀，7項優(yōu)良，2項均得一致。術后肩部運動范圍表現(xiàn)為屈曲至122°，外旋至35°。唯一的并發(fā)癥是近端互鎖螺釘?shù)耐顺觯枰?名患者中切除。應該注意的是，在這項研究中接受過治療的13名患者中有11名之前沒有接受過手術治療，而且兩名接受過手術治療的患者經(jīng)歷了經(jīng)皮釘扎或髓內釘治療，因此目前尚不清楚該方案是否會在之前的患者中取得類似結果用固定結構固定[16]。

圖4.3一名60歲的女性在地面下降后，在前后位（AP）（a）和冠狀位計算機斷層掃描（b）上觀察到手術后頸部骨折。在AP（c）和側視圖（d）上進行了開放復位和內固定，鎖定電鍍和同種異體移植。術后兩年出現(xiàn)繼續(xù)疼痛和不動，內翻塌陷和AP（e）和腋窩（f）視圖的硬件拔出。患者使用互鎖髓內釘，同種異體移植物和骨形態(tài)發(fā)生蛋白進行硬件移除和修復固定，在AP（g）和腋窩（h）視圖上連接三個月

4.7.8內部固定裝置概述

植入物設計的技術進步為骨關節(jié)炎治療的骨不連患者提供了提高愈合率和減少術后硬件突出的潛力。現(xiàn)代植入物的可用性并未消除對充足骨量和可行的肱骨頭的需要，而沒有明顯的盂肱關節(jié)炎。無論使用何種植入物，通過切除纖維組織和無血管骨來制備不愈合部位是至關重要的。骨不連部位的骨丟失和肱骨頭空化是常見的挑戰(zhàn)，自體移植骨移植被廣泛用于解決這些問題，盡管一些作者使用同種異體移植物，磷酸三鈣水泥或沒有增強來實現(xiàn)肱骨近端骨不連。鎖定板技術和髓內腓骨支撐同種異體移植物已經(jīng)減少，但肯定沒有消除與外科頸部骨不連中常見的骨質減少相關的困難。通過在骨折部位壓縮獲得的改善的穩(wěn)定性和與關節(jié)面和三角肌插入之間的過度縮短相關的三角肌弱點之間應該進行仔細的平衡。內翻對齊通常是一種進展性的Deepika Uve畸形，應該小心避免。與Rush和Ender的棒相比，較新的互鎖髓內釘增加了不愈合部位的穩(wěn)定性，并且與電鍍構造相比可以插入減少的軟組織剝離。這些進步有助于增加可以通過內固定而不是關節(jié)成形術治療的肱骨近端骨不連的數(shù)量。

4.8關節(jié)成形術

骨骺的近端肱骨骨不連，其不足以實現(xiàn)足夠的內固定或肱骨頭無血管，被認為比手術穩(wěn)定更適合關節(jié)成形術。有骨折特征決定哪種關節(jié)成形術選擇最合適。半髖置換術需要結節(jié)完整性和功能性肩袖以獲得最佳結果。當存在顯著的關節(jié)盂關節(jié)炎時，可以通過全肩關節(jié)成形術更好地治療患者。需要關節(jié)成形術但沒有功能性或可修復的肩袖或結節(jié)的患者可能是反向全肩關節(jié)成形術的候選者，但需要有能力的三角肌和腋神經(jīng)。

4.8.1無約束關節(jié)成形術

幾個較舊的系列回顧了使用多種方式（包括半髖關節(jié)置換術）接受肱骨近端骨不連治療的患者的結果。這些研究包括除了半髖置換術之外接受各種固定策略且未隨機化的患者。希利等人。提出了一系列25例患者，其中包括6名患者，如果需要，由于內部固定的骨量不足或顯著的關節(jié)受累，需要進行肩關節(jié)置換術，并進行肩袖修復。這些患者的疼痛緩解良好，但術后肩關節(jié)活動僅平均屈曲72°和外旋30°（與接受電鍍結構固定的患者平均屈曲110°和外旋33°相比）。盡管有這些運動限制，但這些患者中有50％被評為具有良好的功能結果[38]。

Duralde等人。提交了一系列報告，其中包括10名因頭部空洞，嚴重骨質疏松癥或盂肱關節(jié)炎而接受半髖關節(jié)置換術的患者。這些患者與接受肱骨近端骨不連的ORIF的10名患者的比較顯示運動，功能或疼痛緩解沒有差異。總體功能結果顯示三個優(yōu)秀，三個滿意和四個不令人滿意的結果，但在實現(xiàn)結節(jié)愈合的患者中，只有一個患者的結果不令人滿意。半髖關節(jié)置換術患者結節(jié)率為70％，兩名患者需要進一步手術治療結節(jié)性骨不連。半髖關節(jié)置換術組中的其他并發(fā)癥包括兩個脫位和一個患有不對稱關節(jié)盂磨損的患者，因為肱骨成分過于自豪地粘合[17]。

Nayak等人。提出7例接受半髖關節(jié)置換術治療手術頸部骨不連的患者，并將其與使用拉什桿，張力帶和骨移植的10例接受ORIF的患者進行比較。接受半髖置換術治療的患者有一個等級更有效的疼痛緩解但肩部屈曲平均為110°，而內固定患者為140°。功能改善和UCLA評分在兩組之間相似。所有患者均能獨立進行日常生活活動，但兩組患者均未恢復到受傷前的功能水平。并發(fā)癥包括一例腋神經(jīng)麻痹，兩例無癥狀的下半脫位，以及兩例因皮質類固醇注射而改善的撞擊綜合征。 Tuberosity結合沒有量化，但作者將幾名患者無法提升到超過90°的疑似結節(jié)性骨不連[17]。這些研究證明了半關節(jié)置換術對緩解疼痛的有效性，但是恢復的肩部運動范圍的量是不可預測的，并且小于成功的骨縫合術后恢復的量。

一項研究回顧了先前肱骨近端骨折后遺癥的無約束肩關節(jié)成形術（半髖關節(jié)置換術或全肩關節(jié)置換術）的結果。手術頸部不愈合代表了本研究中71名患者的一小組（6名患者），他們出現(xiàn)AVN和頭部塌陷，慢性脫位或結節(jié)性畸形愈合。所有骨不連都用半髖關節(jié)置換術治療，使用更大的結節(jié)截骨術。這些患者的結果不令人滿意，持續(xù)評分疼痛評分為7分（滿分為15分），肩關節(jié)屈曲度從術前50°降至術后63°令人失望。將這些患者與參與研究的其他患者相結合，結果不良的最重要預測因素是需要更大的結節(jié)截骨術，這種骨切開術在骨不連中普遍存在，并且導致作者在治療這些損傷時推薦骨接合術而不是關節(jié)成形術[48]。。同一作者后來發(fā)表了一篇較大的綜述，包括22例外科頸部骨不連，顯示出類似的令人失望的結果，Constant評分僅從21增加到36.他們重申，他們認為外科頸部骨不連是無約束假體的相對禁忌證。他們指出需要進行結節(jié)截骨，實現(xiàn)結節(jié)愈合的困難，以及隨后作為避免關節(jié)成形術的原因導致的功能差。或者，如果存在足夠的肱骨頭骨質或使用大量自體移植的低剖面假體，如果不能進行骨接合術，他們推薦髓內釘移植和骨接合術[49]。

最近的兩項研究回顧了使用無約束肩關節(jié)置換術治療肱骨近端骨不連，并著重于確定不良結果的危險因素。 Antuña等。回顧了25例接受21例半髖關節(jié)置換術和4例全肩關節(jié)置換術治療肱骨近端骨不連的患者。對于這些患者中的每一個選擇無約束的關節(jié)成形術是由于：先前的固定構造失敗，留下不足的骨量，頭部空洞，顯著的骨質疏松癥或晚期的盂肱關節(jié)炎。對于所有接受半髖置換術或TSA治療的患者，疼痛持續(xù)改善。運動范圍平均為外展88°，外旋38°，術后內旋至L3。 25名患者中有20名認為自己比術前更好或更好。較好的功能結果是：一個優(yōu)秀，11個令人滿意，13個不滿意的結果，不滿意率大于50％。沒有進行亞組分析來比較半髖關節(jié)置換術與全肩關節(jié)置換術患者，但是，兩名患者在手術后感覺情況更糟的結果不滿意，發(fā)現(xiàn)患有晚期關節(jié)盂關節(jié)炎并且接受了半髖關節(jié)置換術治療。這指出了在選擇超過TSA的半髖置換術時關節(jié)盂檢查的重要性。作者發(fā)現(xiàn)結節(jié)性愈合的問題是最常見的并發(fā)癥：9例患者有結節(jié)吸收，2例患有骨不連，1例患有畸形愈合，總體結節(jié)并發(fā)癥發(fā)生率為48％。作者強調使用重型不可吸收縫線，骨移植物填充結節(jié)和軸之間的間隙，并在手術后限制肩部活動范圍，以盡量減少這種并發(fā)癥的風險。其他并發(fā)癥包括一個假體周圍骨折和一個脫位，這兩個都需要手術干預。使用Neer分類增加骨折部位數(shù)量與減少疼痛緩解之間也存在顯著相關性，并且對手術的主觀滿意度較低[15]。

Duquin及其同事回顧了梅奧診所使用無約束關節(jié)成形術治療67例肱骨近端骨不連的經(jīng)驗。他們的結果與Antuña發(fā)表的結果相似 - 疼痛可靠地減少，但運動不太可預測，平均海拔高度為104°，外旋為50°。較新的功能評級顯示11個優(yōu)秀和21個令人滿意的結果，但超過50％的不滿意結果。在半髖置換術和TSA或壓配合和骨水泥肱骨假體之間沒有發(fā)現(xiàn)差異。回顧了結節(jié)愈合：17例（25％）在解剖學上愈合，18例（27％）發(fā)生了≥5mm位移，18例（27％）發(fā)生骨不連，14例（21％）被再吸收或切除。結節(jié)性骨不連的患者的活動性升高顯著降低，但同樣的患者沒有更多的疼痛或更糟的Neer功能評分。骨移植不能預防結節(jié)不愈合。其他并發(fā)癥包括11例嚴重半脫位或脫位，2例深部感染和1例晚期假體周圍骨折[24]。

4.8.2反向全肩關節(jié)置換術

在治療肱骨近端骨不連時，無約束關節(jié)置換術的疼痛緩解效果受到了盂肱關節(jié)運動不可預測的結果的影響。術后活動范圍和結節(jié)愈合之間的強烈關聯(lián)導致一些人認為反向全肩關節(jié)置換術是半髖關節(jié)置換術和標準全肩關節(jié)置換術的可行替代方案，因為它減少了對更大結節(jié)愈合的依賴。 Martinez等人。回顧了18例接受全反向肩關節(jié)置換術治療肱骨近端骨不連的患者。來自切除的肱骨頭的松質骨移植，或者在顯著的骨丟失的情況下，使用肱骨皮質同種異體移植物來增強再吸收的骨。術后常數(shù)評分和主觀肩關節(jié)評分分別增加至對側未受累側的55％和50％。運動范圍平均為90°屈曲，85°外展，30°外旋和55°內旋。據(jù)報道患者滿意度為8名非常滿意，6名滿意和4名不滿意的患者。并發(fā)癥包括一次短暫的腋神經(jīng)麻痹，兩次深部感染和兩次脫位。作者強調，在老年患者肱骨近端骨不連的情況下，由于創(chuàng)傷和慢性廢用的結合，肩袖通常在功能上不足，使得反向TSA是一個很好的選擇，因為它依賴于三角肌而不是三角肌。有能力的肩袖實現(xiàn)抬高和外展。相反，功能性三角肌是反向TSA的先決條件，并且在相同的患者群體中，廢棄可能使評估變得困難，因此如果存在與三角肌功能相關的問題，作者推薦肌電圖[23]。

4.8.3關節(jié)成形術選擇總結

關節(jié)成形術選擇是肱骨近端骨不連使患有晚期盂肱關節(jié)炎，嚴重骨質減少和骨量不足的患者的最后手段。這些手術提供可靠的疼痛緩解，但與高并發(fā)癥發(fā)生率相關，并且對于無約束的關節(jié)成形術，至少部分地與結節(jié)愈合相關聯(lián)的肩部運動范圍較不可預測。反向全肩關節(jié)置換術避免依賴結節(jié)愈合但需要腋神經(jīng)和三角肌功能，并且壽命較短，僅允許它們被推薦用于生理老年患者。

4.9結論

肱骨近端骨折很常見，大多數(shù)骨折并不順暢，很多都沒有外科手術干預。一小部分發(fā)展為不愈合，但所引用的比率往往被來自三級轉診中心的統(tǒng)計數(shù)據(jù)所夸大。文獻中可獲得的小型研究尺寸也導致難以確定由于其發(fā)生頻率低而導致的不愈合的真實率。由于最初的損傷和先前的手術，骨質流失，肱骨頭空洞，骨質減少，軟組織攣縮和感染的生物學損傷，肱骨近端的不愈合呈現(xiàn)出獨特的挑戰(zhàn)。發(fā)生骨不連的危險因素包括骨折特征，如骨折平移增加和干骺端粉碎，但這些參數(shù)與骨不連的比例之間的關系并不簡單。與患者相關的風險因素包括營養(yǎng)或代謝缺陷，吸煙和醫(yī)療合并癥。

發(fā)生骨不連的患者通?？梢栽趽p傷后3個月基于其受限的運動范圍，較低的Constant評分以及與其治療對應物相比恢復進行日常生活活動的難度來識別。一旦確定骨不連，應盡一切努力在初始損傷后六個月之前和在發(fā)生盂肱關節(jié)軟組織攣縮之前解決問題，這可能進一步限制患者的功能。如果錯過這個窗口，任何建議的手術計劃都應該包括術中評估軟組織對盂肱關節(jié)運動的限制，應該加以解決。

治療選擇各不相同，范圍從最小癥狀患者的非手術治療到手術選擇，包括標準，固定角度或鎖定鋼板的骨接合術，未擴髓或互鎖髓內植入物，以及使用半髖關節(jié)置換術，全肩或全肩關節(jié)成形術。手術可包括增強，例如松質骨自體移植和同種異體移植或結構移植。從功能角度來看，與關節(jié)成形術相比，如果通過骨縫合術實現(xiàn)成功愈合，術后常數(shù)評分和運動范圍更高。因此，有助于固定的骨折特征被認為是更好的預后指標，并且包括更簡單的圖案，更好的骨量和維持的血管分布。允許術后更積極的康復方案的患者因素，例如年齡較小和醫(yī)學合并癥較少，也可能預測更好的功能結果，但現(xiàn)有的小型研究并沒有具體檢查這些變量。鎖定板和互鎖釘設計的技術進步已經(jīng)擴展了可能適合骨縫合術的不愈合，并且應該盡一切努力來穩(wěn)定它們。當這些選擇不合適時，關節(jié)置換術為疼痛控制提供了有利的結果，但運動范圍較不可預測，這似乎至少部分取決于實現(xiàn)結節(jié)的結合。反向全肩關節(jié)成形術提供了減少對結節(jié)關節(jié)依賴性的理論優(yōu)勢，但只有一項小型研究回顧了它們與肱骨近端骨不連的使用結果，需要更多的研究來更好地闡明反向TSA在治療肱骨近端骨不連的挑戰(zhàn)中的作用。

參考：Nonunions Diagnosis, Evaluation and Management

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