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1.2肩胛下肌病損的診斷

肩胛下肌病損的診斷需結(jié)合MRI和超聲波檢查結(jié)果及患者的主訴。Moon教授更關(guān)注患者的主訴，尤其當(dāng)患者主訴肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動出現(xiàn)癥狀時，應(yīng)特別對肩胛下肌可能存在的問題進(jìn)行鑒別。肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋疼痛的原因存在以下幾種可能：①肩胛下肌損傷；②肱二頭肌長頭腱損傷；③炎癥性病損。若患者有肩胛下肌損傷史，體檢時應(yīng)進(jìn)行抬離試驗：即讓患者把手放在腰背部，令其向后抬起手臂，做不到者為陽性（圖2）。另一項專科檢查是壓腹試驗：即讓患者內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)，手掌用力壓迫自身腹部，出現(xiàn)肩部疼痛或肌力下降者為陽性。

部分學(xué)者認(rèn)為，因喙突結(jié)構(gòu)變異和增生造成的喙突后方間隙狹窄會導(dǎo)致肩胛下肌的撞擊損傷，這是肩胛下肌損傷的主要病因（圖3a）。盡管也有學(xué)者對此持不同意見，但臨床上確有一些患者的喙突呈明顯異常增生狀態(tài)而引起撞擊（圖3b）。

1.3肩胛下肌病損的治療

1.3.1保守治療

肩胛下肌損傷首選保守治療，尤其是肩胛下肌,部分損傷的患者。Moon教授一般選擇制動休息、物理治療及口服非甾體類消炎藥（NSAID）等方法，并隨訪觀察病情變化?；颊叩募绮刻弁匆部赡茉从谘仔圆∽?，這時需仔細(xì)鑒別。Moon教授的個人經(jīng)驗是建議嘗試局部注射皮質(zhì)激素治療（圖4）。

1.3.2關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療

當(dāng)制動休息和物理治療等保守治療無效時，Moon教授會選擇關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療。對于肩胛下肌部分損傷的患者，關(guān)節(jié)鏡下肩關(guān)節(jié)清掃是非常有效的技術(shù)手段（圖5）。有學(xué)者主張行更積極的修補手術(shù)，但Moon教授更傾向于關(guān)節(jié)鏡下行肩關(guān)節(jié)清掃，并相信肌腱的自我愈合能力。

臨床上修補肩胛下肌損傷仍有其適應(yīng)證和治療價值。典型病例：患者女性，72歲，右肩損傷后3個月來院就診，診斷為岡上肌肩袖巨大撕裂損傷合并肩胛下肌撕裂（圖6a），MRI影像上可看到肩胛下肌和肱二頭肌長頭腱向內(nèi)側(cè)回縮嚴(yán)重（圖6b）。所幸患者傷后就診不算太遲，手術(shù)也比較及時，因此，術(shù)中牽引肌腱時張力不是很大，斷端可以對合，遂行修補手術(shù)（圖6c）。

2.1應(yīng)用解剖與發(fā)病機制

肱二頭肌長頭腱與肩胛下肌關(guān)系緊密，可稱為“兄弟”結(jié)構(gòu)，它們協(xié)同參與肩關(guān)節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性的維持（圖7）。當(dāng)患者主訴肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋過程中出現(xiàn)疼痛和活動受限時，肱二頭肌長頭腱周圍的炎性病變是主要病因，在關(guān)節(jié)鏡下可觀察到大量炎性表現(xiàn)（圖8）。老年患者中，一些退變性因素也會引起肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋時前部疼痛的癥狀。肱二頭肌長頭腱不穩(wěn)定則是引發(fā)肱二頭肌長頭腱病損的另一重要病因，其致病因素包括老化和過度活動。此外，肱二頭肌長頭腱不穩(wěn)定常伴隨肩胛下肌疾病。

2.2臨床表現(xiàn)與診斷

肱二頭肌長頭腱損傷易導(dǎo)致“大力水手征”（Popeye畸形）的出現(xiàn)。其原理是，肱二頭肌長頭腱斷裂后，肱二頭肌沿結(jié)節(jié)間溝向肱骨遠(yuǎn)端回縮，表現(xiàn)為肱二頭肌肌腹鼓起。但也有部分患者并未出現(xiàn)回縮癥狀，這是因為肥大的斷端卡壓在結(jié)節(jié)間溝入口處，無法回縮。臨床上可通過肱二頭肌張力試驗（Speed試驗）檢查肱二頭肌長頭腱的張力。即讓患者前臂旋后，肘部伸直，患臂前屈 90°，檢查者施加一定阻力，囑患者繼續(xù)前屈臂部，可出現(xiàn)肱二頭肌長頭腱溝處疼痛。若肱二頭肌長頭腱不穩(wěn)定，可通過肱二頭肌抗阻力試驗（Yergason試驗）加以診斷。即囑患者屈肘90°，檢查者一手扶住患者肘部，一手扶住腕部，囑患者用力屈肘、外展、外旋，檢查者給予阻力，如出現(xiàn)肱二頭肌長頭腱滑出或結(jié)節(jié)間溝處產(chǎn)生疼痛為陽性征，前者為肱二頭肌長頭腱滑脫，后者為肱二頭肌長頭腱肌腱炎（圖9）。

2.3治療

肱二頭肌長頭腱病損應(yīng)針對不同致病因素采取相應(yīng)的治療措施。Moon教授建議，如果炎性病變?yōu)殡哦^肌長頭腱病損的主要致病因素，處理上以綜合性保守治療為佳；當(dāng)肱二頭肌長頭腱本身出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性損傷或不穩(wěn)定時，需行肌腱固定手術(shù)。

2.3.1保守治療

保守治療措施包括口服NSAID和局部注射治療。局部注射治療是將40mg曲安奈德和5％利多卡因5mL配制成混合液，隨后通過超聲定位肌腱結(jié)構(gòu)，在超聲引導(dǎo)下將混合液注射至腱鞘內(nèi)以確保精準(zhǔn)性（圖10）。局部注射治療1周1次為1個療程，治療1周后復(fù)查。需注意的是，如果超聲檢查提示腱鞘中有大量積液，須先抽出積液再注射。

2.3.2手術(shù)治療

手術(shù)治療指征包括肱二頭肌長頭腱半脫位或脫位、肱二頭肌長頭腱損傷＞25％、肱二頭肌長頭腱萎縮、Ⅳ型肩關(guān)節(jié)上盂唇前后部損傷（SLAP）、不可修復(fù)的肩袖損傷及再次手術(shù)的病例。

肱二頭肌長頭腱肌腱切斷術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡下單純切斷肱二頭肌長頭腱近端的術(shù)式（圖11），其操作簡單且快速，對疼痛的緩解效果立竿見影。但該術(shù)式存在以下缺點：①斷端攣縮，“大力水手征”發(fā)生率較高；②前臂旋后及屈曲力量減弱；③肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降。

肱二頭肌長頭腱病損合并岡上肌腱撕裂的患者，在肱二頭肌長頭腱切斷后可將其與岡上肌腱縫合，達(dá)到補片或加強修補的效果。該方法在填補肩袖缺損的同時可降低岡上肌腱縫合后的張力（圖12）。

由于岡上肌與肱二頭肌的肌張力方向不一致，部分患者在術(shù)后會出現(xiàn)牽拉疼痛。因此，Moon教授建議在縫合后對肱二頭肌長頭腱進(jìn)行第2次切斷，即在完成肱二頭肌長頭腱與岡上肌腱縫合后，在岡上肌腱前方將肱二頭肌長頭腱切斷。該方法適用于肱二頭肌長頭腱病損合并岡上肌腱撕裂的年輕患者。另一種處理方法是肌腱固定術(shù)，即通過擠壓螺釘將切斷的肱二頭肌長頭腱固定于結(jié)節(jié)間溝處（圖13）。

總而言之，把病變的肱二頭肌長頭腱從關(guān)節(jié)內(nèi)取出，肩關(guān)節(jié)疼痛的問題將隨之迎刃而解。Moon教授建議，對肩關(guān)節(jié)功能要求較低的老年患者可行肌腱切除術(shù)，對肩關(guān)節(jié)功能要求較高的年輕患者可行肌腱固定術(shù)。