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高血壓病的辨證論治

肝風(fēng)是由于肝陽亢盛所致，在病理反映上有兩類情況：一是肝風(fēng)上冒巔頂，表現(xiàn)為頭部掣痛、眩暈，如坐舟車，耳鳴目花，甚則一時(shí)性厥仆，治當(dāng)熄風(fēng)潛陽，用天麻、鉤藤、白蒺藜、菊花、羅布麻葉、石決明、龍齒、牡蠣、珍珠母、羚羊角之類。另一是肝風(fēng)旁走入絡(luò)，表現(xiàn)為肢體麻木、抽搐、肌肉目瞤動(dòng)、項(xiàng)強(qiáng)、語謇，甚則癱瘓不遂，治當(dāng)祛風(fēng)和絡(luò)，用豨薟草、地龍、蝎尾、僵蠶、臭梧桐等。

至于風(fēng)陽亢盛，由于水不涵木、血不養(yǎng)肝而致者，雖有眩暈、肢麻等虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)之候，但必具肝腎陰虛之征，如頭暈?zāi)繚?、視物模糊、虛煩、顴紅、腰膝酸軟、舌質(zhì)紅、脈細(xì)弦等。

在治療上應(yīng)以滋水涵木為主，以達(dá)到內(nèi)風(fēng)平熄的目的，與陽亢風(fēng)動(dòng)、單純用熄風(fēng)潛陽法的實(shí)證有所不同。具體言之，水不涵木者，當(dāng)滋腎養(yǎng)肝，育陰潛陽，用生地、玄參、阿膠、女貞子、桑椹子、牡蠣、龜板、炙鱉甲等品。

若陰血不足，血不養(yǎng)肝者，又當(dāng)養(yǎng)血柔肝以熄風(fēng)和絡(luò)，用當(dāng)歸、地黃、白芍、枸杞子、首烏、黑芝麻等品。以上兩類藥物雖多交叉合用，但組方時(shí)應(yīng)把握其主次比例，同時(shí)佐以熄風(fēng)或祛風(fēng)之品。

痰盛者，一般多兼火象，上犯頭目則頭暈痛、目眩，內(nèi)犯心神則神情異常、心煩易驚、呆鈍、獨(dú)語、喜哭無常，治當(dāng)清火化痰，用黃連溫膽湯、滾痰丸、雪羹湯合膽南星、天竺黃、竹瀝、海藻、馬兜鈴、風(fēng)化樸硝之類；若痰與風(fēng)合，可表現(xiàn)風(fēng)動(dòng)痰升而見眩暈，又因風(fēng)痰入絡(luò)而致肢體麻木、重著不遂、舌強(qiáng)語謇，治應(yīng)祛風(fēng)化痰，取半夏天麻白術(shù)湯意配僵蠶、膽南星、白附子之類，或另吞指迷茯茯丸。若表現(xiàn)為痰濁之候，而無明顯火象者，其癥形體多肥，面色黃滯，頭昏重，胸悶氣短，痰多黏白，咯吐不利，嗜睡，泛惡，口黏多涎，舌強(qiáng)不和，苔白膩，脈沉滑。治當(dāng)燥濕化痰、泄?jié)衢_痹，可用二陳湯、瓜蔞薤白半夏湯等。氣逆加旋覆花、蘇子；嗜臥加膽南星、菖蒲、遠(yuǎn)志、郁金。這類證候，有的可進(jìn)一步化火，但在本質(zhì)上，每與脾氣虛弱有關(guān)，若久延脾虛之癥趨向明顯者，當(dāng)轉(zhuǎn)予甘溫補(bǔ)脾以治本。

火盛主要由于肝旺，故治當(dāng)苦寒泄降，清肝瀉火。病勢(shì)輕者清之即平，如丹皮、山梔、黃芩、夏枯草、槐花、車前子、澤瀉之類；重者非瀉不降，可用龍膽草、大黃、決明子等品。火起于郁者，還當(dāng)注意佐以疏泄，酌配柴胡、白蒺藜、川楝子。另一方面，還當(dāng)注意肝與心、腎的病理關(guān)系，若心煩易怒，寐差多夢(mèng)，母令子實(shí)者，當(dāng)本著“實(shí)則瀉其子”的治法，配合瀉心的黃連、木通、蓮心。同時(shí)因相火生于腎而寄于肝，如下焦相火偏亢，而致肝火上炎者，又當(dāng)兼瀉相火，配合知、柏之類。

肝陽偏亢者，苦寒直折雖為正治，但肝火燔灼日久，終必耗傷肝腎之陰，肝火僅是暫時(shí)性的標(biāo)實(shí)，陰虛才是根本性的原因，故苦寒瀉火之法，可暫而不可久，宜與甘寒滋陰藥配合，而不宜單用。若久用、單用苦寒藥而不加佐治，則苦從燥化，反致傷陰；若病程已久，標(biāo)實(shí)癥狀雖然比較突出，但瀉之不應(yīng)者，可能為虛中夾實(shí)，因標(biāo)實(shí)掩蓋了本虛的一面。如表現(xiàn)明顯陰傷之證，當(dāng)以滋養(yǎng)肝腎為主，從“虛則補(bǔ)母”考慮，益其腎陰，用知柏地黃丸、大補(bǔ)陰丸之類，菊地黃丸、復(fù)方首烏丸亦可酌情選用。心陰虛者合補(bǔ)心丹，藥如天冬、麥冬、玉竹、黃精、柏子仁、棗仁等。即使在實(shí)火明顯的情況下，經(jīng)用苦寒瀉火藥得效后，亦當(dāng)滋養(yǎng)肝腎心陰，以謀鞏固，否則僅能取效一時(shí)，而易于反復(fù)。張景岳《非風(fēng)論》說“火盛者宜專治其火，火微者，宜兼補(bǔ)其陰。凡治火之法，但使火去六七即當(dāng)調(diào)其本”，提示治火當(dāng)注意陰虛的一面。

唐容川說：“人之一身，不外陰陽，而陰陽二字即是水火，水火二字即是氣血?！惫逝K腑陰陽失調(diào)，必然導(dǎo)致氣血失調(diào)。因氣為血帥，“氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行”，血行紊亂，又礙氣機(jī)之升降，故調(diào)氣與和血兩相配伍，氣調(diào)則血和，血和氣亦順。由于高血壓患者多為陰虛陽亢之體，故調(diào)氣應(yīng)避免香燥辛散，和血多用涼潤和平，忌破血。肝主疏泄，又主藏血，與氣血關(guān)系最密切，且為本病的主病之臟，故調(diào)氣以平降、疏利肝氣為要，和血亦多選入肝之品。由于氣血失調(diào)是多種因素所導(dǎo)致的病理變化，且每與風(fēng)陽痰火相因?yàn)榛?，故調(diào)氣和血常與熄風(fēng)、潛陽、清火、化痰諸法配合使用，但須按其主次選方用藥。病緣正虛者，又當(dāng)與養(yǎng)血、益氣等補(bǔ)益法配合。臨床觀察凡在病程某個(gè)階段，風(fēng)陽痰火不著，正氣亦未大傷，表現(xiàn)氣血失調(diào)之候者，采用調(diào)氣和血為主的治法，療效堪稱滿意。

如肝氣郁結(jié)，胸脅苦悶痹痛，氣不得展，或周身竄痛者，須理氣解郁，仿丹梔逍遙意，用柴胡、青木香、白蒺藜、郁金、綠萼梅配合丹皮、山梔、黃芩等升散肝經(jīng)郁結(jié)的氣火。此法施之于有精神緊張癥狀者甚合拍。氣血上逆，頭重腿軟，面赤，顳部筋脈躍起者，當(dāng)順降氣血，誘導(dǎo)下行，用淮牛膝、茺蔚子、大小薊、靈磁石、代赭石等藥。血瘀絡(luò)痹，四肢麻木者，當(dāng)活血和絡(luò)，用雞血藤、天仙藤、歸須、赤芍、紅花、桑寄生之類。若心血瘀阻，胸膺悶痛，唇暗舌紫者當(dāng)化瘀通脈，用桃仁、紅花、丹參、川芎、姜黃、乳香、失笑散、山楂等品，佐以青木香行氣，如檢查有高血壓心臟病或冠脈硬化者可采用之。

溫陽補(bǔ)氣法多為高血壓病后期，病程較久，陰傷及陽，導(dǎo)致陽虛變證的變治方法。此時(shí)血壓雖高，但其全身癥狀，主要表現(xiàn)為陽氣不足，因此，已非苦寒或單純滋陰方法所能取效，誤用反致傷害和抑遏陽氣，必須從整體分析，防止單從血壓考慮。溫補(bǔ)法的具體運(yùn)用，則當(dāng)區(qū)別脾虛和腎虛的不同，分別處理。脾氣虛者，多見于肥胖之人，形盛氣衰，“土不栽木”而致風(fēng)木自動(dòng)，一方面積濕生痰停飲，而見標(biāo)實(shí)之候，表現(xiàn)為“氣虛痰盛”；另一方面又見中氣不足、脾陽衰弱的虛象，表現(xiàn)氣短、倦怠、頭眩、痰多、泛惡、食后不運(yùn)、大便不實(shí)、舌淡苔白膩、脈軟等癥，其病程久延之后，則尤為明顯。當(dāng)標(biāo)實(shí)為主時(shí)，固當(dāng)化痰，但如虛象為主時(shí)，就必須用甘溫補(bǔ)脾之法，予參、芪、苓、術(shù)之類，補(bǔ)氣以杜痰源，兼以化痰治標(biāo)，仿六君子湯意培土栽木，若飲象明顯，畏寒、心悸、嘔吐痰涎、浮腫者，應(yīng)合苓桂術(shù)甘湯以溫陽化飲。這類證候可見于高血壓心臟病伴有心衰之患者。

腎陽虛者多屬肝腎陰虛后期進(jìn)一步的發(fā)展，此時(shí)不但陰中之水虛，同時(shí)陰中之火亦虛，以致火不歸宅，虛陽浮越于上，上則頭目昏眩，下則足冷、夜尿頻數(shù)、步履飄浮、舌質(zhì)胖嫩、脈象沉細(xì)、男子陽痿、女子月經(jīng)不調(diào)，治當(dāng)溫養(yǎng)腎氣，潛納虛陽，使虛火得歸窟穴。同時(shí)由于陽生于陰，今因陰傷及陽，故當(dāng)兼予補(bǔ)陰以配陽，可以金匱腎氣丸為基礎(chǔ)方，陰陽并補(bǔ)，方中附桂雖屬辛溫，但可藉其溫陽之力以助血脈之循行，附子功能強(qiáng)心，故對(duì)高血壓后期心腎陽衰者，尤有較好的作用。若婦女因肝腎不足而沖任不調(diào)，月經(jīng)失常者，可用二仙湯(仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、巴戟天、黃柏、知母)及杜仲、蓯蓉、桑寄生、茺蔚之類。二仙湯對(duì)婦女更年期高血壓見腎陽不振之證者，若用之得當(dāng)，可有極為明顯的療效；臨床試用于男性高血壓癥見腎陽虛者，部分病例血壓亦可獲得較大幅度的下降。此即葉桂之溫養(yǎng)肝腎法，但需注意去剛用柔。此外，在用大隊(duì)補(bǔ)陽滋陰劑時(shí)，當(dāng)少佐知、柏等苦寒泄降之品，以制溫藥剛燥之性，避免助陽太過，反致傷陰；同時(shí)，還寓有“從治”之意，有利于誘導(dǎo)虛陽的潛降。