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每次說起CRRT的枸櫞酸抗凝，總有層出不窮的問題會出來。但是問題多不見得是壞事，當你想剝洋蔥一樣，一層一層的展現(xiàn)在你的面前，總有種“你如錦瑟，我度流年”的感覺。在前面的介紹中，我們依次談到了：

問題一、4%枸櫞酸鈉與血液保存液的選擇

問題二、枸櫞酸抗凝與鈣的平衡

問題三、枸櫞酸抗凝與補鈣

問題四、枸櫞酸抗凝與含鈣置換液

枸櫞酸抗凝的未解之謎（一）| 四川大學華西醫(yī)院腎臟內(nèi)科 張凌【新文上線/學術(shù)資訊】

大家如果感興趣，可以先看看上述內(nèi)容

那么今天的內(nèi)容，我們一一道來：

 問題五、枸櫞酸抗凝與CVVH 

我從2007年接觸CRRT開始，到2008年底正式開始在CRRT崗位上工作，CRRT的模式幾乎都是CVVH，仿佛CVVH就是CRRT的代名詞，相信中國所有CRRT的學者都受著Ronco大神2000年Lancet那篇劑量文章的影響，雖然劑量的認識打開眼界，但CVVH模式的影響對中國也是根深蒂固的，就算放在10年后的今年，還是那么如花美眷。

我還記得在2014年去墨爾本大學Bellomo教授那里學習的時候，他就先給我看了一篇文章，是梅奧醫(yī)院學報的一篇有趣的文章，分析了50年前發(fā)布的500余項臨床指南，在50年后的今天進行回顧，居然發(fā)現(xiàn)近60%的說法是錯誤的。所以他幽默的告訴我，凌，你真覺得CVVH好嗎？我要告訴你，10年后是CVVHD的天下！還幽默的向我眨了眨眼睛。當時我的體會還不深，但是老爺子的學者之風對我深有觸動，凌，你應(yīng)該懷疑指南所說的一切，只要是和臨床不符的，你就應(yīng)該去懷疑，去做研究，去實踐，最后，改變指南！我依稀還記得老爺子的一句話“EGDT?No…Fluid bolus? Bullshit!”后來，發(fā)現(xiàn)他老人家說的都是對的。所以，我也開始對CVVH產(chǎn)生了懷疑。

華西醫(yī)院自從1999年開始開展CRRT，幾乎都是CVVH模式，而且我們也順利了的開展了枸櫞酸抗凝在CVVH中的應(yīng)用，無論是無鈣置換液還是含鈣置換液，均獲得了成功。但隨著我們治療模式的深入實踐及潛移默化的作用，突然發(fā)現(xiàn)我們已經(jīng)超過2年沒有開展過CVVH的治療模式了。無獨有偶的是，似乎全世界對CVVH做枸櫞酸抗凝都充滿了敵意。比如說，費森的Multifiltrate明確說明枸櫞酸抗凝不能用于CVVH，更有甚者，貝朗的Omni新機器更是要求枸櫞酸抗凝只能用于CVVHD。而且，被最新的專家抗凝解讀里面也發(fā)現(xiàn)獨獨缺少了CVVH。

有這樣一個傳說，“在CVVH/CVVHD/CVVHDF三種模式中，CVVH清除大分子能力最強，但在清除小分子方面，不如CVVHD。”下面這幅圖關(guān)于小分子能力的說明，你們覺得正確嗎？

這個傳說不知道大家信不信，至少對我的影響還是挺大的，以前一直相信，并沒有深究。我們知道枸櫞酸鈉屬于小分子，如果真如上面所說的，CVVH可能清除枸櫞酸的能力不如CVVHD，真有可能導致枸櫞酸在體內(nèi)蓄積的風險增加。我們做個假設(shè)，如何證明在相同劑量，相同時間，相同血流速度，相同超濾的前提下，CVVH與CVVHD清除小分子能力的差別呢？

如圖所示，測定廢液中的濃度，計算溶質(zhì)的總清除率是唯一方式，但眾所周知，大量研究證明無論是CVVH還是CVVHD，小分子溶質(zhì)的篩選系數(shù)都接近于1，并沒有顯著性差異。因此，CVVHD與后稀釋的CVVH對小分子的清除能力是一致的，但都略高于前稀釋CVVH（知道為什么嗎？）其實早在2012年的KDIGO指南關(guān)于CRRT的介紹中就已經(jīng)指明，CVVH對小分子的清除能力并不弱于CVVHD。

說到這里，我們應(yīng)該發(fā)現(xiàn)CVVH清除枸櫞酸的能力與CVVH是一致的，并不會導致枸櫞酸在體內(nèi)的蓄積。但是，我們卻忽略了一個問題，濾過分數(shù)的問題。關(guān)于濾過分數(shù)，我想說的是，我的理解可能和有些人不一樣，前稀釋的CVVH一樣存在濾過分數(shù)，這個我堅信我的理解是正確的。舉個不恰當?shù)睦樱秃孟穸巫u和蕭峰斗酒，喝進去的酒從嘴巴里面進去，再從小指頭里面排出來，這個過程能一樣嗎?

從2012年的KDIGO指南到2016年的ADQI指南，對濾過分數(shù)的要求越來越嚴，從30%要求到25%，說明國際的專家認為低的篩選系數(shù)有利于濾器的保護。而這個問題，在枸櫞酸抗凝的時候顯得尤為突出，因為，枸櫞酸抗凝的時候，血流速度偏低。

而且你會突然發(fā)現(xiàn)，當你使用枸櫞酸抗凝做CVVH的時候，濾過分數(shù)很難達標，如下圖所示，大家會發(fā)現(xiàn)，采用CVVH/CVVHD/CVVHDF不同模式，在相同血流速度，相同治療劑量前提下，濾過分數(shù)差別很大，而且只有CVVHDF及CVVHD是達標的。

所以，濾過分數(shù)是制約枸櫞酸抗凝用于CVVH最為主要的原因，即使濾器后游離鈣控制滿意，如果濾過分數(shù)過高，同樣導致患者濾器壽命縮短。說道這里，采用枸櫞酸抗凝，你還會使用CVVH嗎？

最后總結(jié)一下，CVVHDF與CVVHD由于低濾過分數(shù)，采用枸櫞酸抗凝效果較好，但我在臨床中更加青睞后稀釋的CVVHDF，原因很簡單，一方面可以估計中大分子的清除優(yōu)勢，另外，后稀釋對靜脈壺的沖刷作用，對于體外循環(huán)管路整體性的保護，也起著非常關(guān)鍵的作用，特別對于Prismaflex的機型，那是相當推薦。