2021版的《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》可謂是千呼萬喚始出來，距離上一版的SOP已然過去了11年，在過去的11年間，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）的治療時機(jī)、治療模式及抗凝方法也發(fā)生了較大的變化，因此，2021版的SOP可謂是厚積薄發(fā)，就血液凈化的各方各面都進(jìn)行了相應(yīng)的更新，值得細(xì)細(xì)品味。
今天小編要帶大家來看的是新版SOP中CRRT部分的重中之重：治療模式和處方、抗凝方法這兩部分的更新。
治療模式和處方：
CVVHD、CVVHDF及CVVH均是CRRT常用治療方式
1、治療模式選擇
2021版CRRT常用治療模式比較 [1]
注：SCUF=緩慢連續(xù)超濾；CVVH=連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過；CVVHD=連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析；CVVHDF=連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過
2、治療劑量
3、濾過分?jǐn)?shù) (FF)
治療模式和處方部分更新要點(diǎn)：綜合CRRT推薦治療模式和處方的參數(shù)來看，CVVHDF可選擇較大范圍的血流量 （50~200ml/min），中間范圍的透析液和置換液流量，具有較強(qiáng)的中、小分子清除能力，使用對流加彌散的方式轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)，具備有效清除液體和溶質(zhì)的優(yōu)勢。補(bǔ)充FF范圍，并就幾種模式進(jìn)行優(yōu)缺點(diǎn)描述。
抗凝方法：
推薦局部4%枸櫞酸抗凝作為CRRT首選的抗凝方式
1、抗凝方案的選擇
2021版SOP的更新主要體現(xiàn)在兩個方面 [1]：
1）明確提出對于不合并血栓栓塞疾病及其風(fēng)險的患者，推薦局部枸櫞酸抗凝作為CRRT抗凝的首選方式，具有濾器管路壽命長、出血風(fēng)險低等多方面的優(yōu)勢。
2）個體化抗凝方式選擇方案：①如果患者未合并出血風(fēng)險及凝血功能障礙，且未接受系統(tǒng)性抗凝藥物治療，只要患者無使用枸櫞酸禁忌，建議使用枸櫞酸抗凝；②如果患者合并出血風(fēng)險且未接受抗凝藥物的治療，只要患者無使用枸櫞酸禁忌，建議使用枸櫞酸抗凝，而不是無抗凝劑方式；③對于合并肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥患者，推薦停用所有的肝素類藥物，并推薦使用阿加曲班或枸櫞酸制劑，而不是其他抗凝藥物或無抗凝劑方式。
2、治療劑量抗凝方案
1）局部枸櫞酸抗凝
2010版SOP [2]推薦枸櫞酸濃度為4%～46.7%，而2021版SOP [1]則為：4%的枸櫞酸鈉溶液及含3%枸櫞酸的血液保存液A均可用于局部枸櫞酸抗凝，其中以4%的枸櫞酸鈉溶液最為常用。采用局部枸櫞酸抗凝時，為避免濾過分?jǐn)?shù)過高，推薦采用CVVHDF及CVVHD治療模式。常采用無鈣置換液，需要在靜脈端持續(xù)泵入鈣劑，根據(jù)置換液使用量調(diào)整鈣劑的補(bǔ)入速度，從而維持體內(nèi)鈣的平衡。也可采用含鈣置換液（1.5mmol/L）進(jìn)行簡化的枸櫞酸抗凝，一般不需要常規(guī)靜脈端補(bǔ)鈣。
2）普通肝素更新要點(diǎn) [1]：補(bǔ)充了劑量單位為U的肝素用法用量，更便于臨床醫(yī)生使用，無需進(jìn)行換算；補(bǔ)充了抗凝治療的評估方法及調(diào)整方案。
3）低分子肝素更新要點(diǎn) [1]：新版SOP強(qiáng)調(diào)了抗Ⅹa因子檢測的重要性，并提出其范圍。
4）阿加曲班：較2010版無更新。
5）無抗凝劑方式更新要點(diǎn) [1]：分別就有無肝素類藥物禁忌的患者的方案進(jìn)行描述；補(bǔ)充劑量單位為U的肝素類藥物劑量，方便臨床醫(yī)生使用；更新了治療過程中生理鹽水用量。
抗凝部分更新要點(diǎn)：新版抗凝方法的推薦中，將局部4%枸櫞酸抗凝提升至前列，突出其重要性。明確說明對于不合并血栓栓塞疾病及其風(fēng)險的患者，推薦局部枸櫞酸抗凝作為CRRT抗凝的首選方式，具有濾器管路壽命長、出血風(fēng)險低等多方面的優(yōu)勢。補(bǔ)充了如何避免FF過高及維持體內(nèi)鈣平衡的方案。
在2021版《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》中對CRRT的治療模式及處方給出了明確的指導(dǎo)，其中CVVHDF具有良好的中、小分子清除能力，且能避免使用枸櫞酸抗凝時出現(xiàn)FF過大的情況；同時也將局部4%枸櫞酸抗凝列為CRRT抗凝的首選方式，并給出臨床應(yīng)用的具體指導(dǎo)，讓臨床醫(yī)護(hù)人員終于守得云開見月明。
[1] 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2021版）. 中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會 (nhc.gov.cn)
[2] 陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）. 人民軍醫(yī)出版社. 2010年03月
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