讓我們來學(xué)習(xí)3個(gè)重要的有關(guān)于利尿劑的知識：利尿劑在高血壓治療中的重要性、噻嗪類利尿劑在高血壓中的適應(yīng)人群及噻嗪樣利尿劑和噻嗪類利尿劑兩者之間是否需要區(qū)分。
一、 利尿劑在高血壓治療中的重要性
各指南都強(qiáng)調(diào)利尿劑是高血壓起始和維持治療的一線用藥，美國的指南非常強(qiáng)調(diào)不管是一級、二級還是三級高血壓，均應(yīng)使用利尿劑。而我國的高血壓病患者的利尿劑使用率僅10%（來自三甲醫(yī)院統(tǒng)計(jì)），而高血壓控制率只有9.5%。這么低的控制率是否與利尿劑的使用不足有關(guān)呢？這值得思考。
二、噻嗪類利尿劑在高血壓中的適應(yīng)人群1.老年人高血壓，特別是單純收縮期高血壓
老年人高血壓可表現(xiàn)為腎小球?yàn)V過率降低、腎素活性降低和鈉負(fù)荷相應(yīng)增加，所以，老年人高血壓對鹽敏感，屬于容量依賴性高血壓，針對該病理生理特點(diǎn)，鈣離子拮抗劑和利尿劑效果是非常突出的。薈萃分析結(jié)果顯示，利尿劑降壓治療收縮壓方面與鈣離子拮抗劑相似，優(yōu)于β-受體阻滯劑和血管緊張素受體拮抗劑。不同的利尿劑降低收縮壓的幅度有差別，吲達(dá)帕胺優(yōu)于氫氯噻嗪。一項(xiàng)研究顯示，與坎地沙坦和氨氯地平比較，吲達(dá)帕胺降低動(dòng)態(tài)血壓的收縮壓效果突出。不久前美國社區(qū)高血壓管理實(shí)踐指南指出，小于60歲的高血壓可給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及血管緊張素受體拮抗劑，大于60歲的患者應(yīng)給予鈣離子拮抗劑加噻嗪類利尿劑。2級以上高血壓并發(fā)糖尿病、腎臟病、冠心病、痛風(fēng)和心力衰竭等，以上四類藥物包括利尿劑均可選用。
2.血壓控制不佳/難治性高血壓
早在2008年美國發(fā)表難治性高血壓的科學(xué)聲明指出，利尿劑最有效，尤其是長效利尿劑效果最佳，氯噻酮優(yōu)于氫氯噻嗪。慢性腎病患者需要選擇袢利尿劑——呋噻米或托拉噻米。聯(lián)合降壓方案中，利尿劑劑量不足可造成人為的難治性高血壓。沒有人規(guī)定利尿劑只能使用半劑量。三藥聯(lián)合降壓無循證證據(jù)，都是專家的經(jīng)驗(yàn)。三藥聯(lián)合降壓控制不佳時(shí)，哪個(gè)是第四個(gè)更好的藥，沒有明確規(guī)定，但是有了新進(jìn)展，剛剛結(jié)束的歐洲心臟病學(xué)會發(fā)表的研究顯示，第四個(gè)藥——螺內(nèi)脂優(yōu)于多沙唑嗪和吡索洛爾。
3、卒中的二級預(yù)防
培多普利+吲達(dá)帕胺卒中風(fēng)險(xiǎn)下降43%。2011年美國腦卒中二級預(yù)防指南指出，利尿劑或（利尿劑+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑）有最高證據(jù)水平。加拿大最新指南指出，伴腦卒中的高血壓治療目標(biāo)為<140/90mmHg，推薦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合利尿劑治療。
4.心力衰竭合并高血壓
英國高血壓指南指出，高血壓合并心力衰竭或有心力衰竭高危人群起始治療要給予噻嗪樣利尿劑——吲達(dá)帕胺或氯噻酮。
5、高血壓合并糖尿病
有人認(rèn)為，因?yàn)槔騽绊懷嵌挥美騽?，這是錯(cuò)誤的。指南一致推薦，利尿劑作為糖尿病合并高血壓患者的一線用藥。
三、噻嗪樣利尿劑和噻嗪類利尿劑之間是否需要區(qū)分薈萃分析發(fā)現(xiàn)，與氫氯噻嗪相比，吲達(dá)帕胺組的血壓多下降5.1mmHg。降壓不是目的，目的是降低心腦血管病的發(fā)病率，延長人的壽命。（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑+吲達(dá)帕胺）的降壓達(dá)標(biāo)率優(yōu)于（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑+氫氯噻嗪）。
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