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ISH 2020高血壓指南：簡(jiǎn)化和優(yōu)化高血壓藥物治療策略

2020.07.22

報(bào)告人

林金秀教授福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）于5月6號(hào)發(fā)布了2020版國(guó)際高血壓實(shí)踐指南。這是一部簡(jiǎn)潔、實(shí)用、可操作性強(qiáng)的全球高血壓實(shí)踐指南。ISH 2020高血壓指南雖然簡(jiǎn)潔，但并沒有脫離循證證據(jù)，而是博采眾長(zhǎng)，參照歐洲、美國(guó)、加拿大、日本以及中國(guó)等近期發(fā)布的最新相關(guān)指南，凝練出了有循證支持的具體內(nèi)容，提出了“基本標(biāo)準(zhǔn)”和“最佳標(biāo)準(zhǔn)”兩種管理標(biāo)準(zhǔn)，以便在經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療資源以及患者需求不同的情況下，均可做出適宜選擇。其中的最佳標(biāo)準(zhǔn)是指近期指南中闡明的基于證據(jù)的管理標(biāo)準(zhǔn)，而基本標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上就是最低標(biāo)準(zhǔn)。

ISH指南的簡(jiǎn)單實(shí)用，對(duì)血壓分級(jí)、危險(xiǎn)分層、血壓目標(biāo)以及藥物治療都進(jìn)行了簡(jiǎn)化。尤其突出的是，新指南提出了簡(jiǎn)化易行的高血壓核心藥物治療策略，并提出了優(yōu)化的藥物治療方案。

01

簡(jiǎn)化藥物治療策略，推薦使用SPC進(jìn)行起始治療

SPC(單片復(fù)方制劑) 憑借機(jī)制互補(bǔ)、服用方便、依從性高、降壓效果強(qiáng)等特點(diǎn)，因而得到指南優(yōu)先推薦。2018歐洲高血壓指南推薦SPC作為大多數(shù)高血壓患者起始治療的選擇，而歐洲、美國(guó)、加拿大等國(guó)家高血壓控制率顯著高于中國(guó)的重要原因之一也是SPC使用率較高。

ISH 2020高血壓指南建議只要有可能，就應(yīng)該使用SPC，如果沒有SPC或負(fù)擔(dān)不起，再考慮采用藥物自由聯(lián)合。關(guān)于何時(shí)使用SPC？ISH指南最佳推薦是起始治療即可使用SPC，但1級(jí)高血壓的低?；颊?、高齡(≥80歲)或虛弱的患者可考慮起始單藥治療。

02

優(yōu)化藥治療方案，利尿劑優(yōu)先推薦噻嗪樣而非噻嗪型

ISH指南在基本標(biāo)準(zhǔn)中推薦使用任何可獲得的具有盡可能多理想特點(diǎn)的降壓藥物。關(guān)于利尿劑的使用，ISH指南推薦優(yōu)先使用噻嗪樣利尿劑，如果沒有噻嗪樣利尿劑，才考慮使用噻嗪型利尿劑。

與噻嗪型利尿劑（如氫氯噻嗪）不同，噻嗪樣利尿劑（如吲達(dá)帕胺）除了通過抑制鈉離子在腎臟遠(yuǎn)曲小管的重吸收導(dǎo)致尿鈉排泄增加而起到降壓作用，還可以抑制血管平滑肌細(xì)胞的鈣離子內(nèi)流，減少細(xì)胞內(nèi)的鈣離子濃度，擴(kuò)張血管，進(jìn)而降低外周阻力，進(jìn)一步增強(qiáng)降壓幅度。吲達(dá)帕胺與氫氯噻嗪進(jìn)行的薈萃分析表明，吲達(dá)帕胺收縮壓降幅優(yōu)于氫氯噻嗪5.1mmHg(p=0.004)。

薈萃分析結(jié)果表明，吲達(dá)帕胺較氫氯噻嗪心血管保護(hù)更優(yōu)。我國(guó)學(xué)者進(jìn)行的19項(xiàng)RCT研究的薈萃分析結(jié)果表明，無論是降低心血管事件(22% vs 8%， P<0.001)、心力衰竭（43% vs 29%， P=0.039）、腦卒中（18% vs 3%，P<0.001），吲達(dá)帕胺均優(yōu)于氫氯噻嗪。荷蘭研究者21項(xiàng)RCT薈萃分析結(jié)果表明，通過血壓校正后，與對(duì)照組相比，心血管事件吲達(dá)帕胺組下降12%，而氫氯噻嗪組無下降(P=0.049)；心力衰竭吲達(dá)帕胺組下降29%，氫氯噻嗪組下降10%(P=0.023)

03

優(yōu)化聯(lián)合用藥方案，A C和A D如何選擇？

關(guān)于聯(lián)合用藥方案，ISH指南推薦第1步優(yōu)先選擇A C，并沒有包括A D，這與歐美指南以及中國(guó)指南把A C和A D都作為優(yōu)化聯(lián)合用藥方案推薦有所不同。

ISH指南的推薦基于ACCOMPLISH研究，值得商榷

ACCOMPLISH研究納入11506例心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的高血壓患者，平均隨訪36個(gè)月，結(jié)果顯示：貝那普利/氨氯地平較貝那普利/氫氯噻嗪顯著降低主要終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)20%。ACCOMPLISH研究結(jié)論尚存爭(zhēng)議，未被歐洲指南完全采納。2013歐洲高血壓指南指出，ACCOMPLISH結(jié)果可能是由于A C能更有效降低中心動(dòng)脈壓所致，這種可能還需要進(jìn)一步確證。2018歐洲高血壓指南指出，ACCOMPLISH結(jié)果在COLM和COPE研究中未得到證實(shí)，這兩項(xiàng)研究報(bào)道A C與A D對(duì)心血管事件無顯著差異。

ACCOMPLISH研究使用的是噻嗪型利尿劑氫氯噻嗪，而非噻嗪樣利尿劑吲達(dá)帕胺。如前文所述，吲達(dá)帕胺具有類CCB的效應(yīng)，可以抑制血管平滑肌細(xì)胞的鈣離子內(nèi)流，擴(kuò)張血管。已有研究表明，吲達(dá)帕胺降低中心動(dòng)脈壓與氨氯地平相當(dāng)。

A D的選擇符合中國(guó)高血壓人群特點(diǎn)

ISH指南在對(duì)亞洲人群的建議中指出：“東亞高血壓患者對(duì)鹽敏感并伴有輕度肥胖的可能性更大。與西方人口相比，東亞人更容易患腦卒中和非缺血性心力衰竭”。對(duì)于鹽敏感高血壓以及高鹽攝入患者、超重/輕度肥胖患者、心衰患者，利尿劑通過其獨(dú)特的排鈉、利尿、減重和降低容量負(fù)荷的機(jī)制發(fā)揮很重要的作用，包含利尿劑的A D聯(lián)合方案符合中國(guó)高血壓人群特點(diǎn)。

選擇有中國(guó)人群循證證據(jù)的A D

ISH指南推薦腦卒中后、高齡、早期心衰患者優(yōu)先選擇A D，糖尿病患者的治療方案中應(yīng)包括RAS抑制劑(和CCB/或噻嗪樣利尿劑)。ISH指南對(duì)于A D推薦的證據(jù)，主要是來自培哚普利/吲達(dá)帕胺進(jìn)行的幾項(xiàng)臨床研究，包括PROGRESS研究（6105例卒中后患者，中國(guó)患者占25%，卒中風(fēng)險(xiǎn)降低28%，P＜0.0001），HYVET研究（3845例老老年高血壓患者，中國(guó)患者占40%，全因死亡減少21%，P=0.02），ADVANCE研究（11140例糖尿病患者，中國(guó)患者占30%，全因死亡減少14%， P=0.025）。

培哚普利/吲達(dá)帕胺聯(lián)合方案降壓作用機(jī)制具有互補(bǔ)性，具有ACE抑制、利尿排鈉、擴(kuò)張血管的三重降壓機(jī)制，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)，是中國(guó)人群獲益證據(jù)充足的A D，有效減少中國(guó)患者心血管事件。