豫社保[2017]6號(hào)
河南省社會(huì)保障局關(guān)于印發(fā)
《河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障經(jīng)辦規(guī)程（試行）》
的通知
各省轄市、省直管縣（市）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，有關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：
根據(jù)《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》（豫政辦[2016]194號(hào)）和《河南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于做好我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》（豫人社醫(yī)療[2016] 15號(hào)）等有關(guān)規(guī)定，為規(guī)范我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障服務(wù)和管理，我局制定了《河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障經(jīng)辦規(guī)程（試行）》。現(xiàn)印發(fā)你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中如發(fā)現(xiàn)問題，請(qǐng)及時(shí)報(bào)告我局。
河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障經(jīng)辦規(guī)程（試行）
第一章總則
第一條按照《河南省人力資源和社會(huì)保障廳關(guān)于做好我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作的通知》（豫人社醫(yī)療[2016]1 5號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《通知》)要求，為規(guī)范我省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障服務(wù)和管理，制定本規(guī)程。
第二條本規(guī)程所稱重特大疾病病種，執(zhí)行《通知》有關(guān)規(guī)定。
納入全省重特大疾病醫(yī)療保障范圍的門診病種，不再同時(shí)納入各地門診重癥慢性病病種范圍。
第三條凡參加我省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，所患疾病診斷及主要治療方法符合《通知》規(guī)定病種范圍的人員，可享受城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障待遇。
第四條重特大疾病醫(yī)療保障實(shí)行單病種結(jié)算管理。
第二章待遇標(biāo)準(zhǔn)
第五條治療重特大疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。住院病種在限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例支付，縣級(jí)、市級(jí)、省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別為80%、70%、65%。
門診病種由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例支付，其中，門診腹膜透析支付比例為85%，其他門診病種支付比例為80%。
第六條除唇腭裂外，重特大疾病住院病種實(shí)行限價(jià)管理。符合規(guī)定參保人員在限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的實(shí)際住院醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例支付，超出限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
唇腭裂醫(yī)療保障實(shí)行按病種定額支付。符合規(guī)定參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例支付，超出費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。
第七條重特大疾病門診病種實(shí)行限額管理。符合規(guī)定參保人員的醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按比例支付，且支付金額不得超過規(guī)定的限額標(biāo)準(zhǔn)。門診病種執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”，但患者不再負(fù)擔(dān)乙類藥品和乙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目首自付的費(fèi)用。
第三章救治程序
第八條住院病種救治程序：
（一）登記備案。參保人員在縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)初診，符合重特大疾病醫(yī)療保障住院救治條件的，憑診斷證明或檢查報(bào)告單到參保地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）提出申請(qǐng)。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到參保人員申請(qǐng)后，經(jīng)辦人員應(yīng)即時(shí)審核確認(rèn)，填寫《河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障登記備案表》（附件1），并提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單供參保人員選擇。參保人員需轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)的，應(yīng)選擇省確定的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理登記備案手續(xù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)將其電子登記備案信息發(fā)送到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
參保人員因病情等原因未及時(shí)登記備案的，可先到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，并在7個(gè)工作日內(nèi)通過電話等方式向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)補(bǔ)辦備案手續(xù)。
（二）接診住院。接診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員身份，并進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)評(píng)估。對(duì)符合重特大疾病救治條件的，應(yīng)及時(shí)安排住院治療并在醫(yī)保信息系統(tǒng)中將其住院類型標(biāo)注為“城鄉(xiāng)居民重特大疾病”。參保人員辦理入院手續(xù)時(shí)，按照預(yù)計(jì)當(dāng)次住院個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用預(yù)交住院押金。經(jīng)評(píng)估不符合重特大疾病救治條件但需住院治療的，按參保地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參保人員住院期間發(fā)現(xiàn)其符合重特大疾病救治條件的，可在協(xié)助參保人員向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案后，將其住院類型變更為“城鄉(xiāng)居民重特大疾病”。
（三）變異處理。兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、兒童急性早幼粒細(xì)胞白血病患兒，因初治誘導(dǎo)緩解治療未達(dá)完全緩解或其他原因退出臨床路徑的，其當(dāng)次住院費(fèi)用仍按重特大疾病政策報(bào)銷，但再次住院時(shí)不再納入重特大疾病救治范圍，按參保地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷。其他重特大疾病住院病種參?；颊咦≡浩陂g自動(dòng)出院、自行轉(zhuǎn)院或因出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等原因退出臨床路徑管理的，按參保地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷。
第九條門診病種救治程序：
（一）登記備案。參保人員在縣級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)初診，符合重特大疾病醫(yī)療保障門診救治條件的，憑診斷證明或檢查報(bào)告單到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到參保人員申請(qǐng)后，經(jīng)辦人員應(yīng)即時(shí)審核確認(rèn)，填寫《河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障登記備案表》，并提供定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單供參保人員選擇。參?；颊咝柁D(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地區(qū)外異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理登記備案手續(xù)時(shí)，應(yīng)同時(shí)將其電子登記備案信息發(fā)送到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。電子登記備案信息在一個(gè)參保年度內(nèi)有效。
上年度已經(jīng)確認(rèn)符合重特大疾病醫(yī)療保障門診救治條件且仍需繼續(xù)救治的參保人員，每年年初到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫《河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障登記備案表》，辦理延期手續(xù)。
（二）接診收治。接診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真核對(duì)參保人員身份，并進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)評(píng)估。對(duì)符合重特大疾病醫(yī)療保障門診救治條件的．指導(dǎo)其定期就診。符合規(guī)定的異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)接收參保人員電子登記備案信息。
第四章費(fèi)用結(jié)算
第十條重特大疾病患者在參保地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或在異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，只需支付應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)資金、困難群眾大病補(bǔ)充保險(xiǎn)資金支付的醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定定期與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。
為方便患者就醫(yī)和報(bào)銷，首批選擇慢性粒細(xì)胞性白血病、血友病、苯丙酮尿癥和胃腸間質(zhì)瘤開展門診異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算。
第十一條重特大疾病門診患者在暫不具備異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，或因特殊情況未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算的，醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，隨后持門診收費(fèi)票據(jù)和門診費(fèi)用清單到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷（苯丙酮尿癥治療性食品不能出具醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)票據(jù)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收取相關(guān)費(fèi)用時(shí)應(yīng)統(tǒng)一開具《河南省非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)專用票據(jù)》，在“其他費(fèi)”欄內(nèi)填寫治療性食品費(fèi)用）。
重特大疾病住院患者因特殊情況未在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)結(jié)算的，醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人墊付，隨后持出院證、費(fèi)用匯總清單、住院收費(fèi)票據(jù)、住院病歷復(fù)印件（包括病歷首頁、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑及出院小結(jié)）、《河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障登記備案表》到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷。
第十二條醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦規(guī)程有關(guān)規(guī)定，按時(shí)足額與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算墊付資金。
第五章就醫(yī)管理
第十三條實(shí)行定點(diǎn)救治。城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障實(shí)行定點(diǎn)救治。省轄市和省直管縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)需確定各病種本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)報(bào)省社會(huì)保障局備案；唇腭裂病種定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由省社會(huì)保障局統(tǒng)一確定。
第十四條一個(gè)參保年度內(nèi)，參保人員可自愿選擇一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
第十五條建立門診病種責(zé)任醫(yī)師制度。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確專門科室和責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)重特大疾病醫(yī)療保障門診救治管理，責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)建立參保人員重特大疾病門診就診信息庫和就醫(yī)檔案管理工作。
（一）責(zé)任醫(yī)師條件。
1．責(zé)任醫(yī)師應(yīng)具備相應(yīng)專業(yè)副主任醫(yī)師以上職稱。
2．作風(fēng)正、業(yè)務(wù)強(qiáng)，熟練掌握城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策規(guī)定。
3．有慈善援助項(xiàng)目的應(yīng)與相關(guān)慈善機(jī)構(gòu)認(rèn)定的注冊(cè)醫(yī)師一致。
（二）責(zé)任醫(yī)師備案。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫《河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病救治責(zé)任醫(yī)師備案表》（附件2）（非小細(xì)胞肺癌不超過8人，其余每個(gè)病種不超過4人），報(bào)同級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
（三）責(zé)任醫(yī)師職責(zé)。
1．為參保人員建立專檔，填寫《河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病門診治療登記表》（附件3）。
2．負(fù)責(zé)對(duì)參保人員用藥申請(qǐng)進(jìn)行評(píng)估確認(rèn)，督促參保人員交回特定藥品（含特定食品，下同）包裝盒（袋）、注射安瓿。
3．對(duì)參保患者在診斷、評(píng)估、治療和隨診跟蹤等各個(gè)階段提供必要的醫(yī)療服務(wù)。
4．同時(shí)協(xié)助參保患者向有關(guān)慈善合作機(jī)構(gòu)等申請(qǐng)辦理藥品援助項(xiàng)目手續(xù)。
第十六條規(guī)范門診特定藥品管理。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)全省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障特定藥品目錄，建立特定藥品管理制度，規(guī)范對(duì)特定藥品的管理。
（一）加強(qiáng)特定藥品處方管理。責(zé)任醫(yī)師每次開具特定藥品處方劑量不得超過3個(gè)月（非小細(xì)胞肺癌不超過30天）。更換特定藥品時(shí)，應(yīng)報(bào)醫(yī)保辦（科）備案。
（二）建立嚴(yán)格的特定藥品登記制度。發(fā)放和回收、銷毀特定藥品時(shí)要登記造冊(cè)（附件4、附件5），主動(dòng)接受醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)檢查。
（三）建立特定藥品包裝回收制度。要設(shè)立特定藥品專柜，參保患者領(lǐng)取特定藥品時(shí)要當(dāng)面拆除或在下次領(lǐng)取特定藥品時(shí)回收包裝盒（袋）、注射安瓿。
第六章監(jiān)督稽核
第十七條日?；?。各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將重特大疾病醫(yī)療保障納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理，并將重特大疾病醫(yī)療服務(wù)作為日?；撕椭悄鼙O(jiān)控重點(diǎn)，加大動(dòng)態(tài)監(jiān)管力度，每季度要對(duì)重特大疾病治療效果、人群適用范圍、準(zhǔn)八條件、遴選標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算管理、業(yè)務(wù)操作等進(jìn)行綜合評(píng)估，并填寫《河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作情況季報(bào)表》（附件6），由各省轄市、省直管縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯總并于每季末次月10日前報(bào)省社會(huì)保障局。
暢通投訴渠道，及時(shí)受理投訴并將結(jié)果告知投訴人。對(duì)查實(shí)的違規(guī)違紀(jì)行為按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，問題嚴(yán)重的取消救治資格。
第十八條監(jiān)督評(píng)估。省社會(huì)保障局成立各病種評(píng)估專家組，適時(shí)組織對(duì)重特大疾病醫(yī)療保障工作的聯(lián)審互查，并定期對(duì)全省開展情況進(jìn)行評(píng)估分析，向省人力資源社會(huì)保障行政部門提出改進(jìn)意見。
第七章附則
第十九條各省轄市、省直管縣（市）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《通知》要求和本經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定，結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定本地區(qū)城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障具體管理辦法。
第二十條本規(guī)程自
附件：1．河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障登記備案表
2．河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病救治責(zé)任醫(yī)師備案表
3．河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病門診治療登記表
4．河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病特定藥品（食品）發(fā)放回收登記表
5．河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病特定藥品（食品）包裝銷毀登記表
6．河南省城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療保障工作情況季報(bào)表
河南省社會(huì)保障局辦公室2017年2月4日印發(fā)
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