疾病篇
阿爾茨海默病，也常被稱為老年癡呆，被稱為比“死別”還殘忍的“生離”式疾病。這種疾病就像橡皮一樣慢慢擦去記憶，讓他們忘了愛的人，忘記回家的路。一旦走失，他們精神上孤立無助，身體上饑餓寒冷，甚至?xí)驗椴徽J識路、不記得交通規(guī)則，而對生命造成威脅。阿爾茨海默病是最常見的癡呆原因，也是老年人最常見的致死原因。全球65歲以上老年人群中老年癡呆患病率為4％-7％，隨年齡而增長，平均每增加6.1歲，其患病率增加1倍。現(xiàn)有藥物只能延緩老年癡呆疾病的發(fā)展，不能夠治愈。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是老年癡呆防治的重要策略。
阿爾茨海默病約占所有癡呆類型的60%，為方便起見，以下將阿爾茨海默病簡稱AD。AD是一種以認知功能損害為核心，并導(dǎo)致患者日常生活能力、學(xué)習(xí)能力、工作能力和社會交往能力明顯減退的綜合征。在病程某一階段常伴有精神、行為和人格異常。
對于AD病人，日常功能受損的表現(xiàn)有哪些呢？最初病人可能表現(xiàn)為不能獨立理財、購物、出行等；逐漸地，可能無法完成既往熟悉的活動，如洗碗、做飯、倒垃圾、服藥、書寫等；嚴重者個人生活不能自理，如吃飯、穿衣、洗澡、梳洗、步行、上廁所。
對于AD病人， 精神行為異常的表現(xiàn)有哪些呢？出現(xiàn)幻覺，老是覺得有人在和自己說話。經(jīng)常懷疑有人要偷自己的東西，或想要害自己。不認識家人，以為他們是騙子冒名頂替的。興趣減少，對人冷淡，漠不關(guān)心。性格改變，易因小事而暴怒，訓(xùn)斥或罵人、打人，甚至有破壞行為。夜間不睡，到處亂走，白天則精神萎靡。不講衛(wèi)生，隨地大小便。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，即使是輕度的精神行為癥狀，也會增加輕度認知障礙向癡呆轉(zhuǎn)化的風(fēng)險。
AD按癥狀的嚴重程度分為輕度、中度和重度。輕度：具體表現(xiàn)為記憶力越來越差，日常表現(xiàn)為“丟三落四”、“說完就忘”，對十幾年甚至幾十年前的事都記得清清楚楚；忘記日常生活用品的名稱，知道這個東西是什么，但就是找不出合適的詞來表達，不太容易理解數(shù)字的意義，對平常喜愛的活動喪失興趣等。中度：具體表現(xiàn)為認不出親近的朋友和家人；判斷力降低，四處游走，易迷路，不能回家；越來越糊涂和焦慮；人格發(fā)生改變，開朗的可變得抑郁或自私、暴躁；忘記怎樣穿衣服、刷牙等日?；顒樱划a(chǎn)生錯覺、失眠等。重度：具體表現(xiàn)為記不得任何事情或新信息，不認得家人；喪失使用詞語和理解詞語的能力，但是對音樂、接觸和眼神交流仍有反應(yīng)；吃飯和吞咽困難；生活不能自理，大小便失禁，臥床不起。
AD通常在老年階段開始發(fā)病，起病隱匿，早期不易被察覺，最常見的早期表現(xiàn)是近期記憶力減退，并呈進行性加重的趨勢。AD診斷后的平均預(yù)期生存時間是3-10年，這主要與起病的年齡有關(guān)。對于60歲至70歲的患者，預(yù)期生存時間平均為7-10年，對于90歲的患者預(yù)期生存時間少于3年。最新的研究認為，AD發(fā)病前已經(jīng)存在較長期的腦異常變化。
對于我們普通百姓，容易存在誤區(qū)，認為年紀大了，記憶力下降是正常現(xiàn)象。我來講個案例，小王的母親今年72歲，高級知識分子，退休前是北京某知名大學(xué)的教授。近來總出現(xiàn)健忘。剛放好的東西就想不起來放哪了；做菜時已放過鹽，過一會兒就忘又放一次；反復(fù)囑咐的事情，忘得一干二凈。近幾日又出現(xiàn)了迷路的情況。小王要帶她去某醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科看記憶門診，她卻不以為然，認為自己是年紀大了，是“ 老糊涂”，屬于正常的生命現(xiàn)象，不是病。那小王的母親到底是健忘還是得了AD？
其實健忘和AD有本質(zhì)的區(qū)別。健忘是正常老化；而AD是腦病理性的改變引發(fā)了器質(zhì)性的智能衰退。健忘老人對做過事情的遺忘總是部分性的，而AD的遺忘則是進行性惡化的，記不起發(fā)生過的事情，似乎此事從未發(fā)生過，經(jīng)過提醒也不能回憶。健忘老人雖然記憶力下降，但對時間、地點、人物關(guān)系和周圍環(huán)境的認知能力絲毫未減；而AD老人卻喪失了識別周圍環(huán)境的認知能力，分不清上下午，不知季節(jié)變化，不知身在何處，有時甚至找不到回家的路。健忘老人雖會記錯日期，有時講前忘后，但他們?nèi)阅芰侠碜约旱纳?，甚至能照顧家人?/span>而AD老人隨著病情加重，會逐漸喪失生活自理能力。健忘老人有七情六欲，與以往一樣沒有變化；而AD老人的情感是麻木不仁的，往往表現(xiàn)為淡漠。
如果您家中也有老人出現(xiàn)明顯的記憶力下降，若拿不準到底是健忘還是得了AD，應(yīng)該怎么辦？建議：家中有60歲及60歲以上的老年人一旦出現(xiàn)健忘，及早去醫(yī)院記憶門診就醫(yī)。
藥物篇
當(dāng)前的治療老年癡呆的藥，以改善認知功能為主。在這里明確一點，AD是不能治愈的。
患者問，父親吃多奈哌齊近3年了，感覺沒什么效果，認知功能還再逐漸下降，需要繼續(xù)吃還是換美金剛？我的回復(fù)是，多奈哌齊是治療輕中度老年性癡呆的藥物，若沒有效果，可以換用另一種膽堿酯酶抑制劑——卡巴拉汀，也許有改善。臨床研究證明，同類藥換用也是有效果的。如果是中到重度的癡呆，可以考慮換用美金剛，或者多奈哌齊與美金剛聯(lián)合治療。
讓我們來了解一下AD的藥物，第一類藥物是膽堿酯酶抑制劑，主要包括多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏和石杉堿甲。膽堿酯酶抑制劑，可以增加突觸間隙乙酰膽堿含量，是現(xiàn)今治療輕中度AD的一線藥物。多奈哌齊、卡巴拉汀、加蘭他敏可以改善認知功能、總體印象和日常生活能力。
膽堿酯酶抑制劑的治療特點是，膽堿酯酶抑制劑除可改善AD患者認知功能、整體功能和日常功能外，對精神癥狀也有改善作用。大多數(shù)患者對膽堿酯酶抑制劑具有較好耐受性，部分可出現(xiàn)腹瀉、惡心、嘔吐、食欲下降和眩暈等不良反應(yīng)。多奈哌齊的不良反應(yīng)以腹瀉最常見。卡巴拉汀最常見不良反應(yīng)為嘔吐，最少見不良反應(yīng)為眩暈。加蘭他敏最常見不良反應(yīng)為食欲下降，最少見不良反應(yīng)為眩暈?？ò屠⊥钙べN劑和多奈哌齊口崩片改變了給藥途徑，增加了AD患者服藥依從性，在不同程度上降低藥物不良反應(yīng)。
應(yīng)用某一膽堿酯酶抑制劑治療無效或因不良反應(yīng)不能耐受時，可根據(jù)患者病情及出現(xiàn)不良反應(yīng)程度，調(diào)換其他膽堿酯酶抑制劑或換作貼劑進行治療，治療過程中嚴密觀察患者可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。膽堿酯酶抑制劑存在劑量效應(yīng)關(guān)系，中重度AD患者可選用高劑量的膽堿酯酶抑制劑作為治療藥物，但應(yīng)遵循低劑量開始逐漸加量的給藥原則，并注意藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。
首先了解一下多奈哌齊，多奈哌齊主要用于輕度或中度AD癥狀。初始治療用量一日一次，一次5mg，應(yīng)于晚上睡前口服。一日5mg的劑量應(yīng)至少維持一個月，以評價早期的臨床反應(yīng)。一日5mg治療一個月，并做出臨床評估后，可以將劑量增加到一日一次，一次10mg。它最常見的不良反應(yīng)有腹瀉、肌肉痙攣、乏力、惡心、嘔吐和失眠、心動過緩。多奈哌齊含有乳糖。對半乳糖不耐癥、Lapp乳糖酶缺乏癥或葡萄糖-半乳糖吸收不良等罕見遺傳問題的患者是禁用的。
再了解一下卡巴拉汀，主要用于治療輕、中度AD的癥狀。早晚進餐時與食物同服。起始劑量3mg/日(1.5mg每日兩次)，根據(jù)個體差異，至少每隔2周增加劑量，以達到最大可耐受劑量，但每日不應(yīng)超過12mg。每日服用本品≥6mg臨床療效更佳，所以大多數(shù)患者的目標劑量值應(yīng)該定在每日6-12mg范圍內(nèi)。如果出現(xiàn)不良反應(yīng)(如惡心、嘔吐、腹痛或食欲減退)或體重下降，少服用一劑或多劑藥物可能會改善。如果這些癥狀持續(xù)存在，應(yīng)該將日劑量降回到以前耐受良好的劑量水平。如果治療中斷超過3天，應(yīng)該以最低日劑量重新開始，然后按照如上所述進行劑量遞增。最常被報道的藥物不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)，包括惡心和嘔吐，特別是在劑量遞增期。女性患者更易于出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)和體重下降。也可能出現(xiàn)心動過緩。
治療AD的第二類藥物是興奮性氨基酸受體拮抗劑—美金剛。美金剛是美國FDA批準的第一個用于中重度AD治療的藥物。美金剛(20 mg/日)治療中、重度AD可改善認知功能、日常生活能力、全面能力及精神行為癥狀。美金剛可控制AD患者激越、妄想等精神行為癥狀。研究提示在治療中重度AD時，美金剛能選擇性改善一些關(guān)鍵認知域障礙如語言、記憶、定向力、行為、視空間能力。
美金剛，主要用于治療中重度至重度AD。每日服用一次，應(yīng)在每日相同的時間服用，可空腹服用，也可隨食物同服。每日最大劑量20mg。為了減少不良反應(yīng)的發(fā)生，在治療的前3周應(yīng)按每周遞增5mg劑量的方法逐漸達到維持劑量，即治療第一周的劑量為每日5mg，第二周每日10mg，第三周每日15mg，第四周開始以后每天服用20mg(每次兩片，每日一次)。常見不良反應(yīng)有頭暈、頭痛、便秘、嗜睡和高血壓。美金剛與金剛烷胺在化學(xué)結(jié)構(gòu)上都是興奮性氨基酸受體拮抗劑，因此應(yīng)避免合用，以免發(fā)生藥物中毒性精神病。美金剛含有乳糖，有罕見的遺傳乳糖不耐受，Lapp乳糖分解酶缺乏或葡萄糖-半乳糖吸收障礙的患者不應(yīng)使用美金剛。
美金剛與膽堿酯酶抑制劑作用機制不同，兩者在治療中可聯(lián)合應(yīng)用。研究證實美金剛與膽堿酯酶抑制劑合用治療中重度AD，能有效改善患者認知功能及日常生活能力，且與單獨使用膽堿酯酶抑制劑相比，并不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。明確診斷的中重度AD患者可以選用美金剛，或美金剛與多奈哌齊、卡巴拉汀聯(lián)合治療，對出現(xiàn)明顯精神行為癥狀的重度AD患者，尤其推薦膽堿酯酶抑制劑與美金剛聯(lián)合使用。
最近剛剛上市的新藥GV-971，給期待已久的許多AD患者及家屬帶來了希望，就好像一根救命稻草。患者問，能說說剛批準的那個新藥GV-971的作用機理嗎？從目前對阿爾茨海默癥的研究來看，該病的發(fā)病機制并沒有被完全揭示清楚，因此，在CFDA審批 “有條件上市”的 “GV-971（甘露特鈉）” 通告中，我們看到要求申請人上市后繼續(xù)進行藥理機制方面的研究和長期安全性有效性研究，提交有關(guān)試驗數(shù)據(jù)。由此可見，該藥物的藥理機制目前也仍然沒有完全解釋清楚的狀態(tài)，還需要更多的研究來證實。
患者問，外婆有AD，有時候還打人，特別是陌生人，這個嚴重嗎？我的回復(fù)是，打人這個情況，提示患者可能已出現(xiàn)精神癥狀，AD患者病情進展到一定程度，會出現(xiàn)精神癥狀，建議到記憶門診就醫(yī)。對于AD合并精神癥狀的患者，醫(yī)生可能會使用如奧氮平或喹硫平等藥物以改善精神癥狀。
對于AD患者，常常也伴隨著精神行為癥狀，這讓家屬也十分痛苦。對于AD精神行為癥狀，首先要尋找病因，進行認知障礙的治療，必要時給以非典型抗精神病藥物進行對癥治療。非典型抗精神病藥，目前常用的有利培酮、奧氮平、喹硫平等。非典型抗精神病藥對患者憤怒、攻擊行為、妄想和幻覺有效，錐體外系不良反應(yīng)小，療效肯定，而被廣泛用于精神行為癥狀治療。但其易導(dǎo)致體重增加。
AD患者還可能會出現(xiàn)抑郁焦慮癥狀，歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會聯(lián)盟指南提出，對AD患者有抑郁、焦慮表現(xiàn)時，建議應(yīng)用抗抑郁藥，如5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物治療，這類藥物會補充AD病理所致5-羥色胺降低，改善抑郁相關(guān)神經(jīng)精神癥狀，如攻擊、焦慮、情感淡漠和精神病癥。5-羥色胺再攝取抑制劑包括帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭、草酸艾司西酞普蘭。這類藥物最常見的不良反應(yīng)包括消化道癥狀（如食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等）、失眠、激越、靜坐不能等。傳統(tǒng)三環(huán)類抗抑郁藥（如阿米替林，丙咪嗪）因為副作用較為明顯，應(yīng)該避免使用。
照護篇
此篇獻給老年癡呆患者的家屬或照顧者！
一、照料服藥
作為AD患者的家屬或照護者，在照料老人服藥時需要注意幾點。
第一，患者常忘記吃藥或吃錯藥，家屬要及時提醒，要按時按量發(fā)給他，并看著患者服下。
第二，當(dāng)患者拒絕服藥時要分析原因，對癥處理。有時因幻覺及多疑心理，認為家人給的是毒藥，害怕被害而拒絕服藥，有的因服藥后有或多或少的不良反應(yīng)，感到難受而拒絕服藥。以上情況，采用耐心說服的辦法，大部分患者都能接受，也可將藥研碎拌在飯中吃下。
第三，有的癡呆患者自己不能具體說出哪里不適，因此服藥后家屬要細心觀察患者有何不適反應(yīng)或副作用，以便及時調(diào)整治療方案。
第四，對于有自殺企圖的患者，一定要把藥品管理好，防止患者大量服藥自殺。認真觀察患者每次給的藥是否服了，防止患者藏藥后一次服用自殺。
第五，應(yīng)定期和醫(yī)生溝通，為醫(yī)生正確判斷病情提供依據(jù)。用藥過程中，患者家屬就有關(guān)用藥方面的困惑也可向藥師咨詢。
二、照料生活
當(dāng)您的家庭成員被診斷為阿爾茨海默病后，您需要為其制定以下方面的計劃。
第一，居住狀況，如果患者單獨居住，您需要確保他/她是安全的；如果患者無法單獨居住，您需要制定相關(guān)計劃。您可讓患者居住在可以得到幫助的家庭中，或者讓其搬到敬老院。
第二，決策制定–患者應(yīng)在早期選擇一位“代理人”，即在患者喪失決策能力時可替他/她做決策的人。
第三，財產(chǎn)–隨著疾病加重，患者將難以管理其財產(chǎn)。如果患者是自行管理其財產(chǎn)，您需要判斷他/她的管理行為是否恰當(dāng)。
第四，駕駛–如果患者仍在駕駛，您應(yīng)詢問醫(yī)生他/她應(yīng)何時停止駕駛。停止駕駛的恰當(dāng)時間因人而異。
如何讓家里安全避免AD患者受傷？
不在走道上堆放雜物，去掉或釘住松動的地毯。在浴缸或淋浴間安裝扶手和放置防滑墊。給放置危險物品(如火柴或藥物)的柜子裝兒童安全鎖。您還可給火爐安裝兒童安全罩。
如何防止AD患者走失？
鎖上外門，如果患者能夠打開那道門，您可在門上另外安裝一把他/她無法觸及的鎖。讓患者隨時佩戴或攜帶身份證明。在家里安裝一個可告知您有人進出的攝像設(shè)備。
如何改善AD患者的夜間睡眠？
不讓患者在白天小睡，確?；颊甙滋?但不是在臨睡時)運動和日曬充足，早晨拉開窗簾或百葉窗，讓光線投進屋內(nèi)，保持患者每天在同一時間起床和就寢，保持臥室在夜間安靜、涼爽和黑暗，詢問醫(yī)生或護士患者所服用的藥物中是否有可干擾睡眠的。
如何方便AD患者日?；顒樱?/span>
將約會、就診和活動安排在患者一天中狀態(tài)最佳的時候，進行患者喜歡或仍可給予幫助的活動。為活動或行程預(yù)留額外時間，堅持日常習(xí)慣，避免去陌生或擁擠的地方。與患者交流時，采用簡單的詞匯、短句和平靜的聲音(但不要使用“兒語”)，當(dāng)您指示患者時，應(yīng)一次只給出1個指示。不要給患者過多的選擇項。例如，選擇午餐時只提供2個選擇項。為患者購買容易穿脫的衣服和鞋子。記住，與患者爭論無濟于事，請嘗試轉(zhuǎn)移注意力。
如果AD患者進食不足怎么辦？
將一日3大餐改為一日多次小餐，給患者飲用高蛋白或高熱量飲料，如奶昔。把食物放在碗里或切碎以方便進食，通過加入調(diào)料、甜味和酸味劑或醬油讓食物更加美味。
