三、郁證的病因病機(jī)
情志因素是郁證的致病原因。
但情志因素是否造成郁證，除與精神刺激的強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)外，也與機(jī)體本身的狀況有極為密切的關(guān)系。
如《雜病源流犀燭》中云：“諸郁，臟器病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生矣，六郁者，氣、血、濕、熱、食、痰也”。說明了機(jī)體的臟氣虛弱，是郁證發(fā)病的內(nèi)在因素。
具體闡述如下：
1、憂思郁怒 肝氣郁結(jié)
肝主疏泄，性喜條達(dá)，憂思郁慮，憤懣惱怒等精神刺激，均可使肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，以致肝氣郁結(jié)而成氣郁，為郁證的主要病機(jī)。
2、憂愁思慮 脾失健運(yùn)
憂愁思慮，精神緊張，或長(zhǎng)期伏案思索，使脾氣郁結(jié)；或肝氣郁結(jié)之后，橫逆侮脾，均可導(dǎo)致脾失健運(yùn)。使脾的消磨水谷及化水濕的作用受到影響，引起食郁，濕郁。
3、情志過極 心失所養(yǎng)
由于肝愿不遂，精神緊張，家庭不睦，遭遇不幸，憂愁悲哀等精神因素，損傷心神，心失所養(yǎng)產(chǎn)生一系列病變等等。
《靈樞·口問》篇中云：“悲哀愁擾則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖”。
綜上可知，重點(diǎn)要牢記：即郁證的病因是情志內(nèi)傷，病機(jī)變化與心、肝、脾有密切的關(guān)系。初起體實(shí)，病變以氣滯為主，常兼血瘀、化火、痰結(jié)、食滯等，多屬實(shí)證。經(jīng)久不愈，則由實(shí)轉(zhuǎn)虛，并隨其影響的臟腑及損耗氣血、津液、陰陽(yáng)的不同狀況而形成心、脾、肝、腎虧虛的不同病變。
四、郁證的診斷與鑒別診斷
（一）診斷
詢問病史，深入了解和觀察患者癥狀。
1）發(fā)病特點(diǎn)
多發(fā)于青、中年女性，臨床中發(fā)現(xiàn)，近代男性也不在少數(shù)。大多數(shù)有憂郁，焦慮，悲哀，恐懼等情志內(nèi)傷病史，并且病情的反復(fù)與情志的波動(dòng)密切相關(guān)。
2）臨床表現(xiàn)
氣機(jī)郁滯所引起的氣郁癥狀，如精神抑郁、情緒不寧、胸脅脹滿疼痛等為各種郁證所共有，此為診斷的重要依據(jù)。
在此基礎(chǔ)上，繼發(fā)其它郁滯，出現(xiàn)一些相應(yīng)癥狀。
如血郁：兼胸脅脹痛，或呈刺痛，部位固定，舌質(zhì)有瘀點(diǎn)或紫暗。
如火郁：兼性情急躁易怒，胸悶脅痛，嘈雜吞酸，口干而苦，便秘，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。
如食郁：兼胃脘脹滿，噯氣，吞酸，不思飲食。
如濕郁：兼見身重，脘腹脹滿，噯氣，口膩便溏腹瀉。
如痰郁：兼見脘腹脹滿，咽中如物梗塞，苔膩。
只有抓住要點(diǎn)、重點(diǎn)、關(guān)鍵點(diǎn)，一目了然。然后才能決定治療。
虛證則兼相應(yīng)的虛證癥狀。
臟燥發(fā)作時(shí)出現(xiàn)的精神恍惚，悲哀哭泣，哭笑無(wú)常，以及梅核氣表現(xiàn)的咽中如炙臠，吞之不下，咯之不出的具有特異性的癥狀，對(duì)診斷郁證中的這兩種證候具有重要意義。
另外，借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，對(duì)各系統(tǒng)進(jìn)行檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查，結(jié)論為正常者，可排除器質(zhì)性疾病在外。
（二）鑒別診斷
1）陰虛喉痹
痰氣郁結(jié)形成的梅核氣，是咽中如物梗塞，咯之不出，咽之不下為主要臨床表現(xiàn)。多發(fā)于青中年女性，因情志抑郁而起病，自覺咽中有物梗塞，但無(wú)咽痛及吞咽困難，與情緒波動(dòng)密切有關(guān)。
陰虛喉痹則以青中年男性發(fā)病較多，多因感冒，長(zhǎng)期煙酒及嗜食辛辣食物引發(fā)。咽部除有異物感外，尚覺咽干、灼熱、咽痛，常咯出藕粉樣痰塊，咽部癥狀與情緒波動(dòng)無(wú)關(guān)，但過度辛勞或感受外邪易于加劇。
2）噎膈
噎膈多見于老年男性，梗塞主要在胸骨后的部位，吞咽困難逐漸加重。《癥因脈治·噎膈論》中云：“內(nèi)傷噎膈之癥，飲食之間漸覺難下，或下咽稍急，即噎胸前，如此旬月，日甚一日，漸至每食必噎，只食稀粥，不食干糧”。日久而因疾病的影響及飲食少進(jìn)而形體消瘦?？尚惺彻芟嚓P(guān)檢查確診。
3）癲狂
郁證中心神惑亂的臟躁一證，有精神恍惚，大笑大哭，哭笑無(wú)常的表現(xiàn)。
《張氏醫(yī)通·神志門·悲》中云：“凡肺燥悲愁欲哭，宜潤(rùn)肺氣，降心火為主……若做癲疾用金石藥則誤矣”。
臟躁多發(fā)于中年婦女，在精神因素的刺激下呈間歇發(fā)作，在不發(fā)作時(shí)如常人。（這里應(yīng)指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的癔病，歇斯底里）
癲狂多發(fā)于青壯人，男女發(fā)病率無(wú)明顯差別，病程遷延，心神失常的癥狀極少自行緩解?！蹲C治準(zhǔn)繩·癲狂癇總論》中云：“癲者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如癡，言語(yǔ)有頭無(wú)尾，穢潔不知，積年累月不愈”。
還有：郁證中的虛證，需與血證，熱病之后或其它病證所致的心脾兩虛，肝腎陰虛等中醫(yī)證型相鑒別。
鑒別要點(diǎn)為：
第一，郁證起病與精神因素有關(guān)，病情的反復(fù)及波動(dòng)又受精神因素的影響。
血證、熱病或他病致虛者，則有相關(guān)的病史及相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。
第二，郁證的各種證候，郁在不同程度上伴有心情抑郁，情緒不寧，焦慮緊張等氣機(jī)郁滯癥狀。而血證、熱病后或其他致虛證，則無(wú)此類癥狀。
肝膽是氣機(jī)出入的樞紐，脾胃是氣機(jī)升降的樞紐，肝入膽出，脾升胃降。四者氣機(jī)升降失常則一身之氣皆受影響，而肝膽脾胃也常受到四者以外的病變影響，故善治郁者重視調(diào)氣，善調(diào)氣者，當(dāng)重視肝膽脾胃。
個(gè)人認(rèn)為：誰(shuí)都知道的東西，未必誰(shuí)都能重視；誰(shuí)都重視的東西，未必誰(shuí)都能掌握到手。這是本人臨床中的感悟，若你有同感，對(duì)治療疾病，大有裨益。
（未完待續(xù)……敬請(qǐng)期待下文）
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