| 關(guān)于靜脈滴注給藥速度的幾個(gè)問題 靜脈滴注抗感染藥物是臨床上進(jìn)行藥物治療的重要用藥途徑，因其起效快，生物利用度高，便于血藥濃度控制等優(yōu)點(diǎn)，倍受臨床醫(yī)生重視，在搶救病人生命中發(fā)揮著越來越積極的作用。隨著危重病人搶救水平的不斷提高和搶救技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)靜脈輸液不僅在種類、總輸液量等方面，而且在單位時(shí)間輸人量和輸液速度方面都提出了新的要求，但若忽視滴注速度的合理選擇，不但抗菌藥物不能達(dá)到理想的治療效果，而且還有可能出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。輸液療法中常出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，其中輸注速度不當(dāng)是一個(gè)重要的因素。輸注速度過快，可使循環(huán)血量突然增加，加重心臟負(fù)擔(dān)，引起心力衰竭和肺水腫，特別是小兒、老年。胸部外傷、心力衰竭和肺水腫患者更易發(fā)生，可成為致命的嚴(yán)重反應(yīng)。輸注速度過快還可導(dǎo)致藥物的血藥濃度升高過快，超出安全治療范圍，產(chǎn)生毒性作用，特別是一些治療指數(shù)窄、毒性作用大的藥物。輸注速度過慢，血藥濃度低于應(yīng)有的治療濃度，達(dá)不到搶救和治療的效果，對(duì)很多藥物而言，血藥濃度是藥物起效與否、是否產(chǎn)生不良反應(yīng)或毒性反應(yīng)的決定因素。 1 影響輸液速度的因素 在輸液過程中，影響輸液速度快慢的原因很多，既有機(jī)械性因素，也有血液循環(huán)動(dòng)力學(xué)的變化，還有輸人每瓶藥液的濃度、比重、輪稠度的不同。 1.1 輸液裝置的影響 在輸液過程中，輸液器的滴系數(shù) （即每毫升溶液的滴數(shù)）是影響輸液速度的重要因素，目前常用一次性輸液器的滴系數(shù)有每毫升10、15、20滴3種型號(hào)。但應(yīng)注意在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)輸液器的滴系數(shù)并不是固定的，常隨著每分鐘滴數(shù)（滴速〕的改變而變化。另外，因輸液管扭曲、受壓、管與管的銜接漏氣或裂隙滲液、茂菲氏滴管內(nèi)液面過高或過低、輸液瓶位置過低或過高、針頭阻塞等也是影響輸液快慢的重要因素。 1.2 輸液不同階段對(duì)輸液速度的影響 臨床上，同一病人在不同的輸液階段，輸液速度也發(fā)生著變化。對(duì)于低血容量性休克的病人，開始時(shí)輸液速度較快，維持一定時(shí)間后，輸液速度則有所減慢。分析原因，低血容量性休克病人靜脈壓降低。靜脈輸液是利用液體靜壓的物理原理，將液體輸人體內(nèi)，即靠水柱壓與靜脈壓的壓力差，將瓶內(nèi)液體輸人靜脈。當(dāng)水柱壓力一定時(shí)，由于靜脈壓的降低，使壓力差加大，輸液速度則相對(duì)較快，隨著血容量的增加靜脈壓升高，壓力差縮小，輸液速度則有所減慢。 1.3 靜滴藥液的性質(zhì) 藥液的成分、濃度。比重及黏稠度等物理特性的影響，使每毫升的滴數(shù)也有差異。一般濃度高、比重大與每毫升滴數(shù)成正比，與靜滴速度成反比。有學(xué)者對(duì)數(shù)種藥液在同樣條件下，用一次性輸液器進(jìn)行了測試（見表1）；觀察結(jié)果表明：臨床上常用幾種藥液，每毫升滴數(shù)無明顯差異，但是，隨著藥液的濃度達(dá)到一定程度或軸稠度比較大時(shí)，則每毫升滴數(shù)明顯增多。若選用一次性輸液器計(jì)劃輸50％葡萄糖注射液100ml。，按20滴/min的速度滴進(jìn)，常規(guī)應(yīng)為100min輸完，實(shí)際上是130min才輸完，也就是說比原計(jì)劃輸完的時(shí)問推遲了30min。因此，在臨床工作中應(yīng)根據(jù)不同濃度的藥液，按實(shí)際每毫升的滴數(shù)計(jì)算輸液速度。另外，由于藥液不同、濃度高低，對(duì)靜脈有不同程度的刺激，特別是濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物容易引起局部炎癥、表現(xiàn)為局部組織發(fā)紅、灼熱疼痛。腫脹、沿靜脈走向有條索狀紅線，這種因藥物刺激性較強(qiáng)而引起的靜脈炎也會(huì)影響靜脈輸液速度。 表1 不同濃度的藥液每毫升滴數(shù)的比較 藥液名稱 滴數(shù)/ml 藥液名稱 滴數(shù)/ml 5%GS 20 林格氏液 20 10%GS 20 20%甘露醇 21 25%GS 23 低分子右旋糖酐 23 50%GS 26 血漿 24 全血 27 1.4．影響輸液速度變化的其他因素 1.4.1 血壓及血管痙攣 患者由于疼痛、輸人刺激性藥物、寒顫、肌張力增高或代償期的休克病人，其血管出現(xiàn)反射性痙攣，靜脈壓升高，滴速減慢。 1.4.2 靜脈炎及栓塞 常見于化學(xué)性、機(jī)械性刺激或由于輸液時(shí)細(xì)菌感染造成．由于此時(shí)血管壁腫脹，靜脈管腔狹窄，導(dǎo)致血液回流不暢，從而使滴速減慢。 1.4.3 調(diào)節(jié)器松脫，輸液管扭轉(zhuǎn)，針頭阻塞，針頭斜面緊貼血管壁，輸液部位受壓，病人的體位改變等也會(huì)影響輸液的速度。 1.4.4 在輸入液體種類和滴速相同的情況下，針頭大則每毫升液體液數(shù)少，即相同滴速時(shí)，輸液速度相對(duì)較快。 I.4.5 血管粗細(xì)及彈件 粗且彈件好的靜脈血液回流快，液體輸入速度則快。 1.4.6 針頭直徑大小、血管粗細(xì)、針頭固定、藥物有無結(jié)晶、藥物的溫度、輸液器進(jìn)氣量裝置大小等都可引起滴速的變化，如液體溫度太低時(shí)，由于低溫刺激，引起血管壁痙攣而引起滴速減慢。輸液穿刺點(diǎn)于病床的位置，輸液瓶掛置過低，或輸液管低于穿刺點(diǎn)以下均可影響輸液的速度。 2 如何確定輸液的速度 2.1 體表面積 常作為決定輸液速度的基礎(chǔ)，根據(jù)患者的身高和體重可以估計(jì)其體表面積，若輸液的目的在于維持體液平衡，則24小時(shí)內(nèi)每平方米體表面積為1500ml，對(duì)中度脫水患者為2400ml，嚴(yán)重脫水者為3000ml。 1.2 其他因素 包括液體的種類、患者的年齡、病情和對(duì)輸液的生理反應(yīng)，這些都可以通過測定尿液、肺動(dòng)脈壓以及輸入藥物的反應(yīng)等反映出來，對(duì)年老、年幼患者輸液速度應(yīng)緩慢，用量不宜過多，如速度過快，量過多，循環(huán)血量迅速增加可以加重心臟負(fù)荷，導(dǎo)致肺水腫、心衰。脫水患者則需要快速大量的液體輸入。長期輸入高滲液體時(shí)不能過快，要注意防止高滲性昏迷發(fā)生，靜脈輸液時(shí)患者的反應(yīng)時(shí)確定輸液速度的重要因素。對(duì)輸液速度不易確定時(shí)，應(yīng)經(jīng)常進(jìn)行護(hù)理觀察。 3、如何掌握輸液速度 3.1 根據(jù)患者的病情和年齡 對(duì)每個(gè)需要輸液治療的患者（包括新生兒、年幼兒童及嚴(yán)重脫水和肝腎心功能不全患者），應(yīng)視病情輕重嚴(yán)格調(diào)節(jié)輸液速度，如調(diào)節(jié)不當(dāng)，可引起嚴(yán)重的后果和并發(fā)癥。即使是常規(guī)輸液和成年患者也不例外。靜脈輸液滴速通?？刂瞥扇藶?0-80滴/min，兒童為20-40滴/min，對(duì)需要輸進(jìn)藥物又限制體液或維持血壓者20滴/min，如心肺、腎功能不全患者輸液速度不超過30滴/min，而大出血嚴(yán)重脫水者要迅速控制在90滴/min左右。 3.2 根據(jù)藥物性質(zhì) 在需要保持輸入的藥物濃度穩(wěn)定時(shí)，嚴(yán)格控制輸液速度尤為重要，例如：抗心律紊亂、抗癌藥、肝素、鉀、血管活性藥和催產(chǎn)素等，當(dāng)速度太慢時(shí)，患者不但不能獲得有效的藥物濃度或液體的量，還可能導(dǎo)致輸液針管被血凝塊堵塞。而速度過快危險(xiǎn)更大。過快地輸入低滲等液體有可能導(dǎo)致廢水腫或充血性心衰；過快輸入高滲等液體又可能引起滲透性利尿造成脫水；另外過快地輸入高滲或有刺激性藥物，如四環(huán)素、青霉素、頭孢類、氯化鉀等，可能導(dǎo)致靜脈炎；異丙腎上腺素、氨茶堿、多巴胺等過快輸入，一旦血漿濃度達(dá)到中毒水平時(shí)，可引起休克和心跳驟停；氨茶堿輸入速度通常不能超過25滴/min；對(duì)于治療指數(shù)窄的氨基糖苷類、靜脈滴速的控制更為重要。 4 抗菌藥物靜脈給藥速度的選擇 4.1 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物 β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物具有安全性好，不良反應(yīng)小等優(yōu)點(diǎn)，為了提高療效，以充分發(fā)揮其繁殖期殺菌劑的優(yōu)勢(shì)，可高濃度快速輸入，同時(shí)還可減少藥物的降解。如青霉素類抗生素采用靜脈滴注給藥時(shí)，與氨基糖苷類抗生素相反，宜將1次劑量的藥物溶于100ml輸液中，于0.5-1小時(shí)內(nèi)滴完，這是因?yàn)楸绢愃幤分挥性诩?xì)胞分裂后期細(xì)胞壁形成的短期內(nèi)有效。快速滴注在較短時(shí)間內(nèi)達(dá)較高血藥濃度可提高殺菌療效，同時(shí)可減少伴藥物分解而產(chǎn)生的致敏物質(zhì)。對(duì)重癥感染患者常使用青霉素鈉鹽，成人每日240-2000萬u，兒童每日20-40萬u/kg，分4-6次加至輸液中作間隙快速滴注。 4.2治療安全范圍窄、藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異大，易引起毒性反應(yīng)的抗菌藥物 有些抗菌藥物治療安全范圍窄，藥動(dòng)學(xué)的個(gè)體差異很大，引起毒性反應(yīng)對(duì)人體有很大傷害，甚至引起死亡，是治療藥物監(jiān)測的主要對(duì)象，滴速過快會(huì)使穩(wěn)態(tài)血藥濃度超過治療范圍，造成病人藥物毒性反應(yīng)，滴速過慢則達(dá)不到有效血藥濃度。如林可霉素靜滴時(shí)應(yīng)嚴(yán)格掌握滴速，尤其是心內(nèi)膜炎患者，滴速過快可致心跳停止和低血壓。萬古霉素滴注過快可引起“紅人綜合癥”輸入藥液過濃可致血栓性靜脈炎，應(yīng)適當(dāng)控制藥液濃度和滴速。氨基糖苷抗生素對(duì)腎臟和聽力及前庭功能的毒性反應(yīng)較大，持續(xù)高濃度引起的耳毒性反應(yīng)可致永久性耳聾，嬰幼兒可致終身聾啞，后果嚴(yán)重。 4.3 易刺激血管引起靜脈炎等不良反應(yīng)的藥物 此類藥物有紅霉素、磷霉素、萬古霉素、兩性霉素 —摘自《臨床藥物治療雜志》2007年6期 |
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