糖尿病足（Diabetic Foot Ulceration，DFU）是指糖尿病患者由于合并神經病變及各種不同程度末梢血管病變而導致足部感染，潰瘍形成和(或) 深部組織的破壞。發(fā)生糖尿病足，除了控制血糖，有效的健康教育，局部傷口處理也是糖尿病足治療的重要內容，而糖尿病足常伴有壞死組織，需要采取各種清創(chuàng)技術清除壞死組織，本文講詳細介紹糖尿病足清創(chuàng)的原則及方法，值得大家學習參考！
創(chuàng)傷修復的一般原則：
清創(chuàng)是傷口愈合的基礎，徹底清創(chuàng)是防止創(chuàng)面感染的重要措施，而及時閉合傷口又是防止組織進一步發(fā)生壞死的手段。當完成對創(chuàng)面的預判工作后，適當?shù)貏?chuàng)基處理、合適的敷料覆蓋以及閉合方法在加速愈合中有重要作用。
清創(chuàng)術概念：
狹義：即是指傳統(tǒng)的清洗、消毒污染的創(chuàng)口，清除異物，切除壞死組織，使之變?yōu)榍鍧嵉膭?chuàng)口，從而有利于創(chuàng)口愈合
廣義：一切去除細菌性、壞死性、細胞性負荷的方法都具有清創(chuàng)的作用。過程中強調保持創(chuàng)面處于密閉、濕潤、易于愈合的環(huán)境，去除創(chuàng)緣衰老細胞、有利于新生上皮爬行。濕性愈合理論、選擇性、柔性損傷的器械、生物工程等。
糖尿病足創(chuàng)面的臨床特征：
清創(chuàng)術前完成的評估：
重要臟器機能狀況的評估
麻醉方式選擇及耐受程度的評估
營養(yǎng)狀況的評估
感染、炎癥嚴重程度、深度的評估
缺血因素、程度的評估
潰瘍局部評估（竇道？骨髓炎？）
清創(chuàng)前潰瘍探査：
探針探查
潰瘍的深度和寬度
竇道的深度及方向
是否觸及骨質，如觸及提示有骨髓炎
影像學檢查對于潰瘍的深度有指示作用
根據(jù)潰瘍深度 wagner分級
Wagner（1981年）分級：
0級：有糖尿病足危險因素，目前無潰瘍；
1級：表淺潰瘍，無感染
2級：較深潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨感染
3級：深部潰瘍，有膿腫或骨髓炎
4級：局限性壞疽
5級：全足壞疽。
清創(chuàng)術的臨床意義：
是創(chuàng)面基底的準備和其后續(xù)愈合的重要步驟
通過清創(chuàng)恢復慢性創(chuàng)面的各種細胞對愈合信號的反應，重新啟動愈合過程
通過清創(chuàng)顯現(xiàn)潰瘍真正的面積
只有清除所有的壞死組織和異物，創(chuàng)面才有可能生長
對于污染創(chuàng)面，清創(chuàng)可降低細菌負荷減少感染的機會
外科清創(chuàng)的指征：
一般原則：創(chuàng)底存在感染、壞死組織及異物
臨床表現(xiàn)：傷口紅、腫，有膿液滲出，有腐苔、有骨質外露傷口長期不封閉愈合
感染是清創(chuàng)術實施首要考慮的問題
外科清創(chuàng)的原則：
基本原則：清除一切壞死、感染、影響愈合的組織和異物
去骨留皮：去除死骨，保留可能有活力的皮膚
抽筋存?。?/span>切除壞死肌腱和筋膜，保留未感染肌肉
最大限度保功能
選擇清創(chuàng)術的時機：
局部有足夠的血液供應
ABI結果至少要＞0．5以上
經皮氧分壓＞30mHg
雖然大血管閉塞，但患者有良好的側枝循環(huán)
患者已經進行過血管重建
血糖控制良好
高血糖將直接影響傷口愈合
血糖如＞11mmol／L無論采取什么方法傷口都將無法愈合
壞疽部位與正常組織分界清楚
感染得到初步控制，膿腫局限
壞死組織下無特殊的組織結構
患者心、腎功能良好及全身狀況能耐受清創(chuàng)
清創(chuàng)術中壞死組織的識別
清創(chuàng)術中需要注意的2個重要問題：
足部骨和肌腱組織豐富，間隙非常多，感染可能沿肌腱韌帶間隙擴散，打開要徹
底，
血運有效區(qū)域內施行清創(chuàng)手術
有危脅肢體及生命的感染情況下需要盡快清創(chuàng)：
有進展性的蜂窩織炎
膿腫形成局限性波動
軟組織內有氣體
壞死性筋膜炎
敗血癥
這些情況即使發(fā)生在缺血的患者也應該立即解決！
清創(chuàng)術具體方法：
1、蠶食銳性清創(chuàng)術
指利用外科刀、剪等手術器械清除壞死組織的方法
與外科清創(chuàng)的區(qū)別是只清除死亡的壞死組織，而不觸動有活性的組織
對于重度的缺血性傷口常采用銳性清創(chuàng)
外科清創(chuàng)術
包括手術清除壞死組織和一些可能有活性的組織邊緣
這兩種方法都是去除壞死組織最快、最有效也最常用的方法
2、機械清創(chuàng)術
適用于沉積在創(chuàng)面上較容易清除的壞死組織
應用機械的方法清除壞死組織，如手工擦洗、濕到干的換藥等
因可傷及正常肉芽組織和上皮細胞，并可引起疼痛而不適用于肉芽組織增生期傷
超聲刀、水刀
3、自溶清創(chuàng)術
定義：指應用封閉性敷料封閉傷口，使?jié)B液積聚在敷料下，液化壞死組織
原理：
創(chuàng)面液體中的巨噬細胞、中性粒細胞等可產生溶解素消化壞死組織
滲液中自身的酶也可使失活組織液化
每次更換敷料時，這些液化的壞死組織隨敷料或清洗傷口而清出創(chuàng)面
現(xiàn)代常用的NPWT也可以認為是一種特殊的清創(chuàng)方法
4、酶學清創(chuàng)術
是建立自溶清創(chuàng)的基礎上提出的
原理：
傷口滲出液中含多種酶以及酶的活化因子，特別是蛋白溶解酶和尿激酶能促進纖維蛋白和壞死組織的溶解，有效地發(fā)揮酶解清創(chuàng)的作用
創(chuàng)面有感染時禁忌
酶學制劑的敷料進行清創(chuàng)
5、生物清創(chuàng)術：
是建立自溶清創(chuàng)的基礎上提出的
原理：通過蛆蟲分解含多種酶以及酶的活化因子，或咬噬作用清除壞死組織
缺點：不易為人接收，并易造成誤解。
本文作者：張佳東
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