小標(biāo)題目錄：
1．什么是壓瘡？壓瘡的發(fā)生機(jī)制是什么？
2．壓瘡的好發(fā)部位及形成壓瘡的重要因素有哪些？
3．老年患者易形成壓瘡的不利因素有哪些？
4．國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統(tǒng)如何對壓瘡進(jìn)行分級？
5．壓瘡的預(yù)防要點(diǎn)是什么？
6．什么是創(chuàng)面的濕性療法？
7．針對不同壓瘡應(yīng)如何采用濕性療法進(jìn)行處理？
8．什么是慢性創(chuàng)面？
9．慢性創(chuàng)面的形成機(jī)制是什么？
10．糖尿病慢性創(chuàng)面難以愈合的機(jī)制是什么？
11．慢性創(chuàng)面的創(chuàng)面床準(zhǔn)備原則有哪些？
12．應(yīng)如何鑒別慢性創(chuàng)面發(fā)生的感染7
13．如何處理慢性創(chuàng)面的感染？其原則是什么？
14．針對慢性創(chuàng)面的治療有哪些新技術(shù)？
1．什么是壓瘡？壓瘡的發(fā)生機(jī)制是什么？壓瘡是指皮膚和（或）皮下組織的局部損傷，通常位于骨隆突部位，一般由壓力或者壓力聯(lián)合剪切力引起。發(fā)生機(jī)制包括以下幾個(gè)方面：(1)缺血性損傷學(xué)說：壓瘡的實(shí)質(zhì)是組織受壓變形后毛細(xì)血管血流被阻斷導(dǎo)致局部缺血產(chǎn)生的組織損傷。(2)代謝障礙學(xué)說：毛細(xì)血管受壓局部穩(wěn)態(tài)發(fā)生改變，缺血阻礙了組織間液和淋巴液的流動，廢物在受傷區(qū)域堆積，導(dǎo)致液體流向組織間隙產(chǎn)生水腫，最終出現(xiàn)壓瘡。(3)再灌注損傷學(xué)說：收縮壓降低后組織灌注量減少、組織對壓力的耐受性下降，因此收縮壓偏低的患者更易發(fā)生壓瘡。(4)細(xì)胞變形學(xué)說：細(xì)胞變形、細(xì)胞損傷與壓瘡產(chǎn)生有關(guān)。(5)深部組織損傷學(xué)說：缺血性損傷和組織損害由深及淺發(fā)展，最后到達(dá)表皮。2．壓瘡的好發(fā)部位及形成壓瘡的重要因素有哪些？好發(fā)部位：骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、踝關(guān)節(jié)、足跟等處較易發(fā)生壓瘡。壓力、剪切力、摩擦力是造成壓瘡發(fā)生的三種重要因素，其中壓力是最主要的因素。(1)壓力：垂直作用于受力面，當(dāng)外在壓力大于毛細(xì)血管壓時(shí)，毛細(xì)血管和淋巴管內(nèi)血流減慢，導(dǎo)致氧和營養(yǎng)供應(yīng)不足，代謝廢物排泄不暢。隨著壓迫時(shí)間延長，經(jīng)過真皮乳頭層毛細(xì)血管及小靜脈充血、淋巴細(xì)胞浸潤、血栓形成、出血等階段，發(fā)展到表皮下大皰、表皮脫失形成早期潰瘍。(2)剪切力：剪切力可引起組織的相對移動，切斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，使組織氧張力下降；同時(shí)組織間的血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引發(fā)深部壞死，持續(xù)30分鐘以上即可造成深部組織的不可逆損害。(3)摩擦力：摩擦力可破壞皮膚角化層，使表皮的淺層細(xì)胞與基底層細(xì)胞分離，發(fā)生充血、水腫、出血、炎性細(xì)胞聚集及真皮壞死。同時(shí)由于皮膚屏障作用受損，病原微生物易于入侵，組織更易受壓力所傷。此外摩擦力可使局部溫度升高，促成了代謝障礙的出現(xiàn)及壓瘡的最終形成。(l)運(yùn)動能力減退：老年患者肌肉纖維萎縮并減少，肌腱、韌帶攣縮，關(guān)節(jié)退行性改變等，長期臥床的老年患者由于以上原因而不愿自主地增加活動或不愿經(jīng)常地變換臥位。(2)感覺功能減退：老年患者由于疾病原因?qū)ν饨绲姆磻?yīng)遲鈍。感覺受損可造成機(jī)體對傷害性刺激無反應(yīng)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失，局部組織循環(huán)障礙，纖維蛋白溶解下降，誘發(fā)血栓形成乃至組織壞死，最終出現(xiàn)壓瘡。(3)營養(yǎng)不良：老年患者消化吸收功能減弱，較易發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)攝入不足可導(dǎo)致皮下脂肪減少、肌肉萎縮，皮膚對外來壓力的耐受性減弱；彈力纖維減少，出現(xiàn)低白蛋白血癥，皮膚易于受損且愈合緩慢；免疫功能障礙可使創(chuàng)面易并發(fā)感染。(4)血液循環(huán)不良：老年患者的末梢循環(huán)功能減退，受壓后更易發(fā)生皮膚及皮下組織缺血、缺氧。心血管疾病、貧血、間質(zhì)水腫也會導(dǎo)致氧灌注不足而促進(jìn)潰瘍形成并延遲潰瘍愈合。(5)皮膚環(huán)境改變：老年重癥患者發(fā)生大、小便失禁情況較多，更容易造成會陰部及臀部潮濕環(huán)境。潮濕會削弱皮膚角質(zhì)層的屏障作用，使有害物質(zhì)易于通過且利于細(xì)菌繁殖，皮膚本身對摩擦等機(jī)械性作用的防護(hù)能力也下降。4．國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統(tǒng)如何對壓瘡進(jìn)行分級？(1)I期：指壓不變白的紅腫，通常在骨突出部位有局部指壓不變白的紅腫，且皮膚完整。(2)Ⅱ期：真皮層部分缺損，缺損涉及真皮層的局部，表現(xiàn)為一個(gè)淺表開放的紅粉色創(chuàng)面，周圍無壞死組織的潰瘍，也可表現(xiàn)為完整的或開放、破潰的充滿漿液或血清液體的水皰。(3)Ⅲ期：全皮膚層缺損，可見皮下脂肪，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織；可有潛行和竇道。Ⅲ期壓瘡的深度因解剖位置不同而表現(xiàn)不同。(4)Ⅳ期：組織全層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會有潛行和竇道。(1)舒緩壓迫：減輕局部壓力是預(yù)防壓瘡最重要的措施。為防止易受累部位的毛細(xì)血管壓過高，必須盡量使患者的體重分散在盡可能大的體表面積上，及時(shí)改變體位。(2)減小摩擦力和剪切力：把患者搬離床或輪椅時(shí)，應(yīng)抬起來后再移動，并保持椅面和床面平整、無雜物。用軟布等包裹肘及足跟等處，以免擦傷。(3)防止潮濕：治療大、小便失禁，如果無效則應(yīng)考慮留置尿管并及時(shí)清理、勤換床單或使用吸水的襯墊，盡量保持局部皮膚干燥。另外，還要注意傷口引流和排汗過多引起的皮膚潮濕。(4)增強(qiáng)營養(yǎng)：血清白蛋白水平低于35g/L、總淋巴細(xì)胞數(shù)少于1.8×l09/L或體重減少超過15%即可認(rèn)為存在明顯的營養(yǎng)不良，必要時(shí)給予鼻飼進(jìn)行營養(yǎng)的綜合補(bǔ)充。(5)其他：壓瘡發(fā)生后患者會產(chǎn)生緊張和恐懼心理，應(yīng)向患者做好宣傳教育工作，對患者進(jìn)行安慰、鼓勵(lì)，以穩(wěn)定患者情緒，使患者以最佳的心態(tài)配合疾病的治療。也可以輔助使用中藥或理療進(jìn)行治療。濕性療法的原理主要為在濕性愈合環(huán)境理論的指導(dǎo)下，應(yīng)用各種先進(jìn)活性敷料，促進(jìn)傷口壞死組織軟化溶解，管理滲液，保持適當(dāng)溫濕度、阻擋外界細(xì)菌侵入，營造最有利于傷口愈合的微環(huán)境，從而促進(jìn)傷口愈合。在這種環(huán)境下創(chuàng)面床氧張力降低，可維持傷口邊緣至傷口中央的正常電勢梯度，毛細(xì)血管的形成和細(xì)胞增殖被加速，加速創(chuàng)面愈合同時(shí)創(chuàng)面床保持濕潤，保護(hù)了其中暴露的神經(jīng)末梢，減少了敷料粘連程度，從而降低患者的疼痛感。目前濕性療法使用的新型敷料種類眾多，分別具有消炎抗菌、促進(jìn)壞死組織自溶、吸收滲液、促進(jìn)凝血、促進(jìn)傷口上皮化的功效，或是復(fù)合多種療效。7．針對不同壓瘡應(yīng)如何采用濕性療法進(jìn)行處理？(1)I期壓瘡的處理：基本與預(yù)防措施相同，局部使用過氧化脂肪酸酯，改善皮膚微循環(huán)，選用透明敷料、薄的水膠體敷料以減少摩擦。(2)Ⅱ期壓瘡的處理：清潔水皰或穿刺抽液，用薄的水膠體敷料或透明敷料外貼；表皮受損的淺表性創(chuàng)面，創(chuàng)面基底部紅色，滲液少，可選用薄水膠體敷料外貼。無需頻繁更換敷料，待水皰液完全吸收3—5天后揭除敷料，此方法經(jīng)臨床應(yīng)用證實(shí)經(jīng)濟(jì)有效。(3)Ⅲ-Ⅳ期壓瘡的處理：首先進(jìn)行清創(chuàng)，清除壞死組織及異物，有助于準(zhǔn)確評估創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。創(chuàng)面呈紅色時(shí)選用水膠體敷料，保持創(chuàng)面的溫度和濕潤，促進(jìn)肉芽和上皮的生長；創(chuàng)面基底為黑色或黃色腐肉，滲液少、干燥者，清洗創(chuàng)面后，用水凝膠類來溶解、軟化壞死組織，再選擇透明敷料或凡士林油紗及紗塊作為二級敷料覆蓋，根據(jù)滲液情況定期更換；對于有中到大量滲液的創(chuàng)面、腔隙和竇道，感染及出血創(chuàng)面，選用藻酸鹽類敷料填充，外加二級敷料覆蓋；肉芽過長、中到大量滲液的創(chuàng)面，可選用泡沫類敷料，結(jié)合彈力繃帶使用有抑制肉芽組織增生的作用。此外，壓瘡創(chuàng)面如有感染，應(yīng)先清創(chuàng)，做傷口細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，使用敏感抗生素治療或同時(shí)使用銀離子抗菌敷料。慢性創(chuàng)面是目前學(xué)術(shù)專著和文獻(xiàn)中廣泛使用的一個(gè)術(shù)語，也稱為難愈性創(chuàng)面，其定義還沒有最終統(tǒng)一。一般認(rèn)為創(chuàng)面不能通過正常愈合進(jìn)程達(dá)到解剖和功能上的完整，呈現(xiàn)一種病理性炎癥反應(yīng)狀態(tài)，表現(xiàn)為創(chuàng)面延遲愈合。臨床上多指各種原因形成的創(chuàng)面經(jīng)1個(gè)月以上治療未能愈合，也無愈合傾向者。而這里所指的一個(gè)月并非完全絕對，它有賴于傷口大小、病因、個(gè)體一般健康狀況等多種因素，不能以簡單的時(shí)間限定加以劃分。9．慢性創(chuàng)面的形成機(jī)制是什么？慢性創(chuàng)面形成的病因復(fù)雜，主要有靜脈功能不全、周圍血管性疾病、全身性疾病、外傷瘢痕和感染等。影響創(chuàng)面愈合的因素也是復(fù)雜多樣的，既有全身性的，也有局部的因素。慢性疾病、血管功能不全、糖尿病、神經(jīng)病變、營養(yǎng)不良、高齡以及壓力、感染、水腫等均可阻礙創(chuàng)面愈合。此外，組織中生長因子的減少、蛋白水解酶及其抑制素的失平衡和衰老細(xì)胞的存在也在慢性創(chuàng)面中有顯著作用。根據(jù)慢性創(chuàng)面的主要發(fā)病因素，可將其分為非糖尿病慢性創(chuàng)面及糖尿病難愈創(chuàng)面，其形成機(jī)制也有所不同。10.糖尿病慢性創(chuàng)面難以愈合的機(jī)制是什么？糖尿病性周圍神經(jīng)病變、周圍動脈閉塞性疾病、糖尿病骨關(guān)節(jié)病是糖尿病的常見并發(fā)癥，這些并發(fā)癥的發(fā)生都可引起慢性創(chuàng)面的形成。神經(jīng)性潰瘍和繼發(fā)于神經(jīng)病變的局部缺血所致的潰瘍是糖尿病足潰瘍的兩種類型，兩者的主要區(qū)別在于有無局部缺血的存在。糖尿病足潰瘍或其他類型的慢性創(chuàng)面難以像正常創(chuàng)面那樣有序地修復(fù)，內(nèi)在因素（神經(jīng)病變、血管問題和其他由糖尿病所致的復(fù)雜的系統(tǒng)影響）和外在因素（創(chuàng)面感染、胼胝形成、局部受壓等）都在糖尿病慢性創(chuàng)面的形成中發(fā)揮了作用。正常創(chuàng)面愈合過程（如血管化、肉芽組織增生、上皮形成以及重塑）所需的細(xì)胞和分子信號的缺失是糖尿病難愈創(chuàng)面形成的主要因素。此外，周圍神經(jīng)病變、外周循環(huán)損害、白細(xì)胞功能異常、蛋白酶平衡的紊亂及持續(xù)高血糖的存在可能與糖尿病創(chuàng)面難愈有密切關(guān)系。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)糖尿病狀態(tài)下內(nèi)皮祖細(xì)胞數(shù)量減少與周圍血管病變密切相關(guān)，而糖尿病微循環(huán)改變所致的細(xì)胞生長環(huán)境的異?？墒箘?chuàng)傷局部血管化和血管重建受損。此外，糖尿病狀態(tài)下成纖維細(xì)胞數(shù)量減少、異常生長因子表達(dá)、炎癥過程延遲、糖基化蛋白增多及糖基化終末產(chǎn)物堆積等因素可影響創(chuàng)傷組織中骨髓源性細(xì)胞的遷移和功能。而骨髓源性細(xì)胞中的內(nèi)皮祖細(xì)胞可參與糖尿病創(chuàng)面血管的再生、造血干細(xì)胞則參與淋巴細(xì)胞／骨髓的分化，通過刺激炎性過程而促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)和糖尿病創(chuàng)面的增殖，因此這些因素可能與糖尿病創(chuàng)面的延遲愈合有關(guān)。11.慢性創(chuàng)面的創(chuàng)面床準(zhǔn)備原則有那些？“創(chuàng)面床準(zhǔn)備(woundbed preparation，WBP)”，即貫徹對導(dǎo)致創(chuàng)面發(fā)生的全身性情況、創(chuàng)面局部情況、創(chuàng)面分期的系統(tǒng)評估，著重去除創(chuàng)面的細(xì)菌性、壞死性和細(xì)胞性負(fù)荷，應(yīng)用藥膏、敷料、生長因子或酶等創(chuàng)造一個(gè)相對適宜的創(chuàng)面微環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合或?yàn)檫M(jìn)一步的手術(shù)治療做好準(zhǔn)備的一系列過程。目前關(guān)于創(chuàng)面床準(zhǔn)備的措施強(qiáng)調(diào)四個(gè)方面的綜合治療：壞死組織清創(chuàng)（tissue debridement，T）、炎癥和（或）感染的控制(inflammation/infection，I)、水分平衡(moisture balance，M)和新鮮的創(chuàng)面邊緣(edge of the wound，E)，簡稱為創(chuàng)面床準(zhǔn)備的TIME原則。通過創(chuàng)面床準(zhǔn)備，一部分較小的創(chuàng)面有可能通過創(chuàng)面收縮和上皮化愈合，而較大的或復(fù)雜的創(chuàng)面則改善了局部條件，為手術(shù)修復(fù)創(chuàng)造良好的基礎(chǔ)。12.應(yīng)如何鑒別慢性創(chuàng)面發(fā)生的感染？(1)區(qū)別感染性炎癥和非感染性炎癥：炎癥指的是各種原因引起的一種共同的病理反應(yīng)，炎癥并不等于感染，因此在創(chuàng)面出現(xiàn)典型的發(fā)熱和局部紅、腫、熱、痛及功能障礙等急性炎癥表現(xiàn)時(shí)，并不能想當(dāng)然地認(rèn)為是感染所致。在慢性創(chuàng)面患者，特別需要鑒別像痛風(fēng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等無菌性炎癥，因?yàn)檫@些患者炎癥的控制和感染性炎癥是截然不同的。(2)區(qū)別細(xì)菌定植和感染：細(xì)菌定植是指創(chuàng)面有細(xì)菌黏附和繁殖，但沒有組織破壞，這是細(xì)菌和慢性創(chuàng)面在較長時(shí)間后達(dá)到的一種微妙平衡；感染是指創(chuàng)面有細(xì)菌存在并且通過釋放毒素造成損害。最近還將兩者過渡的部分單獨(dú)命名一個(gè)新的概念叫做“嚴(yán)重的細(xì)菌定植”(critical colonization)，是指細(xì)菌的量和毒性雖然還沒有導(dǎo)致典型的感染，但影響了傷口的愈合。13.如何處理慢性創(chuàng)面的感染？其原則是什么？(1)應(yīng)盡量在使用抗菌藥物（局部和全身）之前進(jìn)行細(xì)菌和真菌培養(yǎng)，之后也要動態(tài)監(jiān)測。采用組織活檢進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)是最準(zhǔn)確的方法。(2)局部應(yīng)用抗感染藥物，特別是將靜脈或口服劑型的抗感染藥物直接應(yīng)用于創(chuàng)面表面時(shí)需要慎重考慮，因?yàn)樗幬锼艽┩傅纳疃?、有效濃度及所能維持的時(shí)間都是不確定的，這樣反而容易誘導(dǎo)耐藥。相反，清創(chuàng)、機(jī)械沖洗、增加換藥頻率、改變創(chuàng)面滲透壓、酸堿度等簡單有效的物理方法不應(yīng)該被忽視?，F(xiàn)在臨床上使用比較廣泛的是碘制劑和銀制劑，此外還有鋅、苯、溴和氯制劑等。(3)如果考慮使用靜脈或口服抗感染治療，在初始的經(jīng)驗(yàn)性治療選擇抗感染藥物時(shí)，應(yīng)當(dāng)結(jié)合當(dāng)前和本地區(qū)的細(xì)菌流行病學(xué)數(shù)據(jù)和患者本人的具體情況選擇需要覆蓋的范圍。應(yīng)避免抗感染治療“過度”或“不足”，特別是濫用和過度治療。(4)在關(guān)注如何有效殺滅病原菌的同時(shí)，增強(qiáng)患者自身的免疫力，糾正易感因素是同等重要的。這些措施包括糾正營養(yǎng)不良、控制血糖、補(bǔ)充免疫球蛋白等。14.針對慢性創(chuàng)面的治療有哪些新技術(shù)？(l)負(fù)壓傷口治療技術(shù)(negativepressure wound therapy，NPWT)：NPWT是指將連接特制真空負(fù)壓泵的引流管置于創(chuàng)面，并用紗布或聚氨酯海綿包裹，然后用透明貼膜封閉創(chuàng)面，利用負(fù)壓環(huán)境進(jìn)行治療。該技術(shù)適用于除動脈性潰瘍以外的大多數(shù)慢性創(chuàng)面。(2)干細(xì)胞治療技術(shù)：干細(xì)胞具有多向分化潛能，能在不同誘導(dǎo)條件下分化成軟骨、脂肪、血管內(nèi)皮、神經(jīng)、皮膚等多種細(xì)胞，還能分泌大量細(xì)胞因子。有研究表明骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞在創(chuàng)面組織中可以分泌TGF-β1、VEGF、EGF、FGF等參與創(chuàng)面修復(fù)，也可以作為基因載體修復(fù)創(chuàng)面。(3)富血小板血漿技術(shù)(platelet-richplasma，PRP)：國內(nèi)外研究表明富血小板凝膠或富血小板血漿具有明顯的促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的能力，且在臨床中已有廣泛應(yīng)用。血小板促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制可能是血小板可以釋放VEGF、EGF、PDGF、FGF2、TGF、IGFs-l、PF4等。(4)基因治療(gene therapy)：基因治療是指將外源基因?qū)氚屑?xì)胞并得到表達(dá)的方法，以達(dá)到治療疾病的目的。
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