太陽(yáng)變證：脾胃陽(yáng)虛證（二）
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證
〔原文〕 服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。(28)
【辨證提要】
本條病機(jī)重心在于脾失轉(zhuǎn)輸，水飲內(nèi)停。病人頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，乃水邪郁遏太陽(yáng)經(jīng)氣，經(jīng)脈不利所致，因類似于表證，故誤用桂枝湯，然其非表證，用之當(dāng)然不效，乃有頭項(xiàng)強(qiáng)痛等證。此條“小便不利”乃辨證眼目，為氣化不利，水氣內(nèi)停所致。水邪凝結(jié)，里氣不和，可致心下滿微痛證，似里實(shí)而實(shí)非里實(shí)，故汗下皆非所宜。用桂枝湯去桂枝加茯苓白術(shù)湯健脾利水以祛水邪。
本方治療所以去桂枝，因其非表證，且汗下后，津液內(nèi)停，當(dāng)令水氣內(nèi)消，不欲令陽(yáng)氣外張。然去桂枝后，又怎能有溫陽(yáng)化氣之功效呢？這是取通陽(yáng)不在溫，而在利小便之意。通過茯苓、白術(shù)助脾轉(zhuǎn)輸，淡滲利水，使內(nèi)停之水飲盡從下焦而去，陽(yáng)氣自然得以恢復(fù)。
【疑難探討】
如何理解桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主治“翕翕發(fā)熱”？桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主治“翕翕發(fā)熱”的病變，機(jī)理是水氣內(nèi)停，郁陽(yáng)發(fā)熱?！棒怍獍l(fā)熱”首見于原文12條，太陽(yáng)中風(fēng)證可能出現(xiàn)“翕翕發(fā)熱”，但非中風(fēng)證所獨(dú)具。所以理解“翕翕發(fā)熱”不能局限于太陽(yáng)中風(fēng)證，熱被水遏，也表現(xiàn)為低熱、悶熱。
如何理解桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證的病機(jī)？根據(jù)張仲景論“心下滿微痛，小便不利者”，再結(jié)合桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方藥組成及配伍特點(diǎn)和張仲景在桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方后注“小便利乃愈”，則知張仲景此條是論脾虛水氣內(nèi)停證。病變機(jī)理是脾氣虛弱，不能運(yùn)化水津，水津不得所化而變生水氣，如是水氣相結(jié)于心下，壅阻氣機(jī)，濁氣堵塞，則可演變?yōu)樾南聺M微痛；又因脾虛不能運(yùn)化水津上行于肺而下輸膀胱，故小便不利。所以治療重在健脾利水。
【病機(jī)關(guān)鍵】 脾虛水停。
【診斷依據(jù)】 無汗，小便不利。補(bǔ)充：①小便是否混濁？小便混濁，根據(jù)混濁改變推測(cè)病情的輕重預(yù)后；有白色沉淀者一定有濕邪；②身重，乏力。③汗出是否透徹：有濕病人汗出不透，先從腳上摸；④苔的厚膩；⑤口粘不爽；⑥肢冷。
【鑒別要點(diǎn)】 桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證與五苓散如何區(qū)別使用？桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證“翕翕發(fā)熱”與小便不利與71條之“脈浮，發(fā)熱，小便不利”兩證似同實(shí)異，不得混為一談。第71條五苓散證是由于表邪不解所致，而本證之發(fā)熱無汗，卻不標(biāo)出脈浮，是因水郁氣結(jié)之故。另外，在服藥要求上也不相同：第71條藥后要求.多飲暖水，汗出愈，治在解表；第28條的藥后，則要求小便利則愈，治在去水，可見一為有表邪，一為無表邪，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證不用桂枝，其有水遏陽(yáng)郁的“翕翕發(fā)熱”，病水氣，水津不為人體所用，病勢(shì)向內(nèi)不宜用桂枝。五苓散外兼表證，無化熱之象，故用桂枝通陽(yáng)化氣利水。唐容川論五苓散與本方效用時(shí)說：“五苓散重在以桂枝以發(fā)汗，發(fā)汗即所以利水也；此方在苓術(shù)以利水，利水即所以發(fā)汗也。實(shí)知水能化氣，氣能行水之故，”
【治療要點(diǎn)】 治法：通陽(yáng)化氣利水。煎服法：上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升。小便利則愈。
【運(yùn)用思路】 本方具有通陽(yáng)化氣，利水蠲飲之功，常用于治療水不化氣，發(fā)熱不退之證，也用于治療雜病兼有脾虛水停者。
1.脾胃氣虛，水氣內(nèi)停：依據(jù)“心下滿微痛”的主癥，治療慢性胃炎、潰瘍病屬脾虛水停者。
2.通調(diào)水道，解表散濕：《內(nèi)經(jīng)》早有“三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)”之論，太陽(yáng)衛(wèi)氣護(hù)表功能與膀胱三焦的氣化功能，密切相關(guān)。表邪去則水自化，水氣化則表自解。所以，麻、桂、香薷解表藥多可利水，滑、通、竹葉清利品皆有益于解表。而桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯就是通過利在內(nèi)之水飲，調(diào)在表之營(yíng)衛(wèi)的代表方劑。據(jù)此可以用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治療脾虛水氣證兼肌表有水濕之邪者。如治療蕁麻疹、骨關(guān)節(jié)炎、水腫初起等。
3.水濕內(nèi)停，陽(yáng)遏發(fā)熱：脾虛水氣內(nèi)停，遏阻陽(yáng)氣?？芍滤畾獠“l(fā)熱。表現(xiàn)為頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、無汗、心下滿微痛、小便不利。因其病本為水氣內(nèi)停，乃不治熱而治水，用桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯通利水氣可治發(fā)熱。
4.水氣內(nèi)停，上沖清竅：本方可治療水氣內(nèi)停，上沖清竅導(dǎo)致的眩暈、頭痛、頭昏、耳鳴、“水飲結(jié)于中脘”引發(fā)的癲癇。
【參考文選】 陳修園：太陽(yáng)病服桂枝湯，服后未愈，醫(yī)者不審其所以未愈之故，或疑桂枝湯之不當(dāng)，而反下之，仍然表證不解，而為頭項(xiàng)強(qiáng)痛、翕翕發(fā)熱、無汗，且又兼見里證而為心下滿微痛、小便不利者。然無汗則表邪無外出之路，小便不利則里邪無下出之路，總由邪陷于脾、失其轉(zhuǎn)輸之用，以致膀胱不得氣化而外出，三焦不行決瀆而下出?！秲?nèi)經(jīng)》曰：三焦膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)。是言通體之太陽(yáng)也。此時(shí)須知利水法中，大有轉(zhuǎn)旋之妙用，而發(fā)汗亦在其中，以桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。所以去桂者，不犯無汗禁也；所以加茯苓白術(shù)者，助脾之轉(zhuǎn)輸，令小便一利，而諸病霍然矣。《傷寒論淺注·辨太陽(yáng)病脈證上》
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