《傷寒論》第28條：“服桂枝湯，或下之，仍頭項強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之。”
服桂枝湯，可知服湯之前當(dāng)有“汗出”，否則不得用桂枝湯。服桂枝湯之后，“汗出”變?yōu)?#8220;無汗”，但仍“頭項強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱”，且出現(xiàn)了“心下滿微痛，小便不利”的變證。醫(yī)者因其“心下滿微痛”而“或下之”，諸證未解，仍“頭項強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利”。
本是桂枝湯證，但依法治之不效反生變化，其中原因何在？后世注家多有懷疑“去桂”為“去芍”之誤，果如其言？
要想弄清這些問題，我們得找到恰當(dāng)?shù)那腥敕椒?。在此，我們?#8220;桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”與“真武湯”對舉。
桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯由芍藥三兩、生姜三兩、茯苓三兩、白術(shù)三兩、炙甘草二兩、大棗十二枚組成；真武湯由芍藥三兩、生姜三兩、茯苓三兩、白術(shù)二兩、炮附子一枚組成。其對比如下：
芍藥三兩（芍藥三兩）
生姜三兩（生姜三兩）
茯苓三兩（茯苓三兩）
白術(shù)三兩（白術(shù)二兩）
炙草二兩
棗十二枚（附子一枚）
由以上的對比，可以看到兩個方子是何其相似！芍姜苓術(shù)，兩方皆有，所不同的，僅草棗與附子之別。
組方相類，其主治必相近。我們來看《傷寒論》第82條：太陽病發(fā)汗，汗出不解，其人仍發(fā)熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之。這條與第28條一樣，也是發(fā)汗不解，仍發(fā)熱；第28條只是水飲內(nèi)停，從“心下滿微痛，小便不利”可知，心下雖有停飲但是不嚴(yán)重，而第82條不僅有水飲內(nèi)停，而且水氣沖逆得很厲害，所以出現(xiàn)“心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地”等較重癥狀。芍姜苓術(shù)，為水飲內(nèi)停而設(shè)，炙草大棗，以滋脾胃化源，水氣沖逆，則急當(dāng)溫陽化水，故去甘緩之草棗，加雄烈之附子。
我們現(xiàn)在試對第28條進(jìn)行解讀。服桂枝湯后，其氣血趨向于表。如果患者陽氣較為充足，便當(dāng)一汗而愈；如果患者陽氣素弱，汗后其表雖解，但衛(wèi)氣因汗而更虛，失去“推行津液”之能，衛(wèi)氣遂與津液一起下陷。衛(wèi)氣下陷內(nèi)郁，故“仍發(fā)熱”；衛(wèi)氣不能輸布津液向上，故“仍頭項強(qiáng)痛”；衛(wèi)氣不能輸布津液向表，故“無汗”；津液不行，化水停于心下，故“心下滿微痛、小便不利”。
水飲內(nèi)停，當(dāng)利小便，非“下”能解——桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方后說“小便利則愈”，就是明證。為什么去掉的是“桂枝”而非“芍藥”呢？我們知道，桂枝的力量是外散的，汗后其表已解，故無須再用桂枝解外；桂枝推行血液向外，由營出衛(wèi)，此證病在衛(wèi)氣津液障礙，再用桂枝則加重水飲停留；芍藥收斂津液，由衛(wèi)入營，有利于水飲的吸收和輸布，故無須去芍藥。
解釋的很到位。我的看法是：這是個素有痰飲又兼外感的方證，桂枝湯攻表，不能治其“心下滿微痛，小便不利”故加苓術(shù)以治水飲。去桂是減去桂枝的劑量，和加桂正好相反。非去桂。大論,治蓄水的五苓散用小劑量桂枝也是此意。實際是后世的--通陽法，淡以通陽法，葉天士引申為：“通陽不在溫而在利小便”。這是我的《癲狂夢醒話傷寒》未公開的內(nèi)容。
解得很好，跟黃仕沛教授的說法差不多！
我也與經(jīng)方中兄有相同的認(rèn)識。這里的去桂當(dāng)是減桂之量，如大論中有桂枝加桂湯即可為證，水飲內(nèi)停也好，利小便也罷，桂枝均不可棄，正如拈花兄所說去桂是恐其太過走表，而妨礙苓術(shù)走里化飲利水之能，而減桂之量則可達(dá)此目的，既不至于喧賓奪主且有助于通陽化飲之功，如苓桂術(shù)甘‘茯苓甘草湯’五苓散等方可證。
樓主以去桂加茯苓白術(shù)湯與真武湯作比較，很好的思路。真武湯證之水氣凌心，是里陽虛弱，水氣泛濫，故其心悸不得與桂，這與四逆湯證“先溫其里，乃攻其表；溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯”是相同的治則，即里陽虛弱者，不得與桂枝攻表，而應(yīng)先與附子溫里。
以下有4點看法，與同道商榷。
1、去桂之“去”，應(yīng)是“除去”的意思。大論之“去”字，皆為“除去”的意思。如“桂枝去芍藥加附子湯”、“桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯”、“去桂加白術(shù)湯”等。
2、若為減少的意思，當(dāng)用減字，如：“設(shè)當(dāng)行大黃、芍藥者，宜減之”、“強(qiáng)人半錢匕，羸者減之”、“附子三枚恐多也，虛弱家及產(chǎn)婦，宜減服之”。
3、桂枝禁忌有二：一是氣不上沖者，不得與之；二是汗不出者，不可與之。
五苓散、茯苓甘草湯證皆有汗出；苓桂劑皆有氣上沖。而桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯證無汗，說明里陽虛弱，故去桂枝。假如里陽不虛，那么“翕翕發(fā)熱”者，當(dāng)有汗出。
4、桂枝加桂湯，原文明示：“桂枝加桂湯，更加桂二兩”。因為是在桂枝湯方上加桂，故明示“更加桂二兩”。有如“桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯”一樣，是在桂枝湯方上加芍藥、生姜，故明示“加芍藥生姜各一兩”。
所以，如若“桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯”，是減少桂枝的用量，那么原文應(yīng)該明示減少幾兩，而更明確的寫法，應(yīng)該是“桂枝減桂加茯苓白術(shù)湯”。
以上看法錯誤之處，敬請批評指正。
