女性 ，68歲
主訴：間斷頭暈、頭脹10余年，加重10天。
現(xiàn)病史：患者于10余年前無明顯誘因出現(xiàn)間斷頭暈、頭脹，無頭痛，無惡心、嘔吐，無眩暈、黑朦等不適癥狀，多次測量血壓高(具體不詳），自行在藥店購買珍菊降壓片治療，好轉(zhuǎn)后停藥，之后仍間斷頭暈、頭脹，間斷服用降壓藥物。2年后規(guī)律口服依那普利 10毫克 1次/日降壓治療，血壓控制在150-170/80-90mmHg，10天前因勞累再次出現(xiàn)頭暈、頭脹，不伴惡心、嘔吐，吧、血壓波動明顯，最高200/110mmHg,自行依那普利加量，血壓仍控制差，來診。
既往史：4年前行冠脈CT檢查提示前降支中段輕-中段狹窄，右冠遠端中度狹窄，平素口服阿司匹林腸溶片、辛伐他汀。腦供血不足3年、發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊2年、發(fā)現(xiàn)高脂血癥1年。無手術外傷，無肝炎、無藥物過敏。
查體：BP195/90mmHg，神清，查體合作，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，律齊，各瓣膜區(qū)無雜音，心率67次/分，A2大于P2，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。
診斷：1、高血壓病3級（極高危）2、冠心病 3、高脂血癥 4、頸動脈斑塊 5、腦供血不足
鑒別診斷：1、腎實質(zhì)高血壓 2、腎血管性高血壓 3、原發(fā)醛固醇增多癥 4、嗜鉻細胞瘤 5、皮質(zhì)醇增多癥 6、主動脈縮窄
化驗檢查：TC 5.87mmol/L，TG 1.55mmol/L，HDL-C1.53mmol/L，LDL-C 4.12mmol/L，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血糖、離子、心肌酶譜、血凝、糞便常規(guī)大致正常。
檢查回報：胸片：雙肺未見異常。頭cT多發(fā)腔隙性腦梗。頸動脈超聲:雙側(cè)頸總動脈中膜增厚、欠光滑，左頸總動脈多發(fā)斑塊形成（狹窄小于50%）左側(cè)頸外動脈斑塊形成（狹窄小于50%）雙側(cè)頸內(nèi)動脈、右側(cè)頸外動脈未見明顯異常。心臟彩超： EF 56%，左房擴大，主動脈鈣化伴少量反流， 二、三尖瓣少量反流，左室舒張功能減低。
病例特點：1、老年女性，高血壓多年，平素控制不佳，因勞累等因素導致血壓波動。2、合并高血脂、冠心病、頸動脈多發(fā)斑塊。3、脈壓差大 4、血壓未達標。
治療目標：高血壓治療主要是保護靶器官，最大限度的降低心腦血管事件和死亡風險。血壓小于150/90mmHg作為老年高血壓患者的血壓控制目標，若患者可耐受可將血壓進一步降低至140/90mmHg。
如何選擇藥物？
CCB治療高血壓的優(yōu)勢：1、老年和低腎素活性患者有較好降壓療效。2、高鈉攝入不影響降壓療效。3、非甾體抗炎藥不干擾降壓作用。4、對嗜酒患者有顯著降壓作用。5、抗動脈粥樣硬化作用。6、適合合并糖尿病、冠心病或周血管疾病患者。
ACEI聯(lián)合CCB用藥的優(yōu)勢：ACEI可對抗鈣拮抗劑引起的負性調(diào)節(jié)作用，二聯(lián)聯(lián)合應用對減少高血壓伴早期腎損害患者的尿蛋白有更好的效果。CCB聯(lián)合ACEI防治腦卒中更具優(yōu)勢。二者聯(lián)合對延遲、逆轉(zhuǎn)、動脈硬化、改善內(nèi)皮功能，改善血管順應性有更好作用。
治療方案：拜新同 30毫克 1次/日口服 貝那普利 10毫克 1次/日口服 阿司匹林腸溶片 100毫克 1次/日口服 阿托伐他汀 20毫克 每晚一次。給予左卡尼汀營養(yǎng)心肌，前列地爾改善循環(huán)治療。
療效及副作用：治療期間血壓平穩(wěn)下降，4天左右血壓將至120-150/70-88mmHg之間，患者無低血壓癥狀發(fā)生，但出現(xiàn)干咳；調(diào)整貝那普利為厄貝沙坦氫氯噻嗪片 150毫克 1次，8天后血壓將至110-140/66-75mmHg之間，無面部潮紅、心悸、踝部浮腫等副作用。
指南推薦選用含利尿劑的聯(lián)合方案1、鹽敏感、高鹽攝入的高血壓 2、容量依賴的高血壓（伴有心衰、糖尿病、肥胖）3、老年高血壓、單純收縮期高血壓 4、高血壓合并卒中。
3個月后隨訪：TC 4.3mmol/L，TG 1.2mmol/L，HDL-C1.34mmol/L，LDL-C 2.12mmol/L，家庭自測血壓白天120-142/66-75mmHg,夜間20-23點血壓105-137/65-76mmHg。
聯(lián)系客服
