1、二甲雙胍

二甲雙胍是老年2型糖尿病患者的一線(xiàn)治療藥物。

估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）是判斷是否選用二甲雙胍的重要因素。當(dāng)eGFR為45～59mL/min/1.73m²時(shí)，可減量使用；當(dāng)eGFR＜45mL/min/1.73m²時(shí)，需停用二甲雙胍。在嚴(yán)重感染、肝功能不全、進(jìn)行大手術(shù)等急性應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，可停用二甲雙胍。使用碘造影劑檢查時(shí)，需停用二甲雙胍；檢查完成48h且復(fù)查腎功能無(wú)異常后可繼續(xù)使用。長(zhǎng)期服用二甲雙胍需警惕維生素B₁₂缺乏的可能，可每年測(cè)1次維生素B₁₂水平。

2、α-糖苷酶抑制劑

國(guó)內(nèi)上市的α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖、伏格列波糖和米格列醇。通過(guò)抑制腸道糖苷酶活性、延緩糖吸收來(lái)降低餐后血糖，尤其適合飲食以碳水化合物為主的中國(guó)老年2型糖尿病患者，且單獨(dú)使用不會(huì)發(fā)生低血糖。若使用這類(lèi)藥物的患者出現(xiàn)低血糖，應(yīng)使用葡萄糖進(jìn)行糾正。

阿卡波糖和米格列醇可不同程度入血，eGFR＜30mL/min/1.73m²時(shí)停止使用。α-糖苷酶抑制劑的常見(jiàn)不良反應(yīng)包括腹脹、腹瀉、排氣增多等胃腸道反應(yīng)，可小劑量起始，逐漸增加劑量。對(duì)于合并胃輕癱、炎癥性腸病、腸梗阻等患者禁忌。

3、二肽基肽酶IV抑制劑（DDP-4抑制劑）

二肽基肽酶IV抑制劑通過(guò)抑制二肽基肽酶IV活性，提高胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）水平，葡萄糖依賴(lài)性促進(jìn)胰島素分泌，從而降低血糖。DDP-4抑制劑包括西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀、利格列汀等。

單獨(dú)使用時(shí)一般不出現(xiàn)低血糖、不增加體重、胃腸道反應(yīng)少，較適合老年患者，可作為二甲雙胍單藥治療不達(dá)標(biāo)時(shí)首選聯(lián)合用藥之一。利格列汀經(jīng)膽腸代謝，腎功能衰竭患者無(wú)需調(diào)整劑量。沙格列汀需注意心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。

4、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑

鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑通過(guò)抑制近端腎小管SGLT2，增加尿葡萄糖排泄，從而降低血糖。國(guó)內(nèi)有達(dá)格列凈、恩格列凈和卡格列凈。單獨(dú)使用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于合并動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病（ASVCD）或ASVCD高風(fēng)險(xiǎn)、心力衰竭或慢性腎臟病的老年２型糖尿病患者，可首先聯(lián)合SGLT2抑制劑或GLP-1受體激動(dòng)劑。SGLT2抑制劑常見(jiàn)不良反應(yīng)為泌尿系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)感染與可能的血容量不足，存在罕見(jiàn)的酮癥酸中毒風(fēng)險(xiǎn)；值得注意的是，卡格列凈可能會(huì)增加下肢截肢風(fēng)險(xiǎn)。

5、磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)

磺脲類(lèi)藥物通過(guò)刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素從而降低血糖。常見(jiàn)的有格列齊特、格列喹酮、格列吡嗪、格列美脲。磺脲類(lèi)藥物容易導(dǎo)致低血糖，可引起體重增加，老年2型糖尿病患者需慎用。

格列喹酮半衰期短，僅5％代謝產(chǎn)物經(jīng)過(guò)腎臟排泄，輕度腎功能不全的老年２型糖尿病患者可選擇。如果需聯(lián)合磺脲類(lèi)藥物，宜選擇降糖作用溫和、作用時(shí)間短、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小的藥物（臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)：老年患者避免使用格列本脲）。

格列奈類(lèi)主要有瑞格列奈與那格列奈。格列奈類(lèi)藥物用于餐前，控制餐后血糖。格列奈類(lèi)主要不良反應(yīng)為低血糖與體重增加。與磺脲類(lèi)藥物相比，低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低。格列奈類(lèi)主要經(jīng)肝臟代謝，腎臟功能不全的老年患者，無(wú)需調(diào)整劑量。

6、噻唑烷二酮類(lèi)

噻唑烷二酮類(lèi)（TZD）通過(guò)增加骨骼肌、肝臟、脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性而發(fā)揮降糖作用。常用的有羅格列酮、吡格列酮。單獨(dú)使用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。TZD類(lèi)藥物主要不良反應(yīng)為增加體重、水腫、骨折與心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于有心力衰竭、骨質(zhì)疏松的老年２型糖尿病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

7、GLP-1受體激動(dòng)劑

GLP-1受體激動(dòng)劑通過(guò)激活GLP-1受體，以葡萄糖依賴(lài)的方式促進(jìn)胰島素分泌，抑制胰高血糖素分泌，從而降低血糖；同時(shí)可抑制胃排空、抑制食欲。國(guó)內(nèi)目前有貝那魯肽、艾塞那肽、利司那肽、利拉魯肽、度拉糖肽、洛塞那肽和司美格魯肽。

GLP-1受體激動(dòng)劑單獨(dú)使用不增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，可降低體重。目前大型臨床研究證據(jù)顯示利拉魯肽、度拉糖肽和司美格魯肽具有明確的心血管獲益。GLP-1受體激動(dòng)劑主要不良反應(yīng)為惡性、嘔吐、腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)。

8、胰島素

老年2型糖尿病患者在生活方式調(diào)整與藥物治療基礎(chǔ)上血糖仍不達(dá)標(biāo)者，可考慮增加胰島素治療。

起始胰島素治療首選基礎(chǔ)胰島素。長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物（如甘精胰島素、德谷胰島素、地特胰島素）的低血糖風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更低；并建議在早上注射，減少夜間低血糖風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者健康狀態(tài)，如空腹血糖不達(dá)標(biāo)，可每3～5天調(diào)整基礎(chǔ)胰島素劑量。

老年2型糖尿病患者不應(yīng)選擇復(fù)雜的胰島素治療方案。對(duì)于已經(jīng)使用胰島素治療的患者，建議評(píng)估胰島素治療方案的必要性。基礎(chǔ)聯(lián)合餐時(shí)的方案雖然較符合人體生理胰島素分泌模式，但復(fù)雜的給藥方案不僅會(huì)降低長(zhǎng)期治療的依從性，也會(huì)明顯增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于高齡、預(yù)期壽命短、健康狀態(tài)較差的患者。對(duì)于病程長(zhǎng)、胰島功能較差、進(jìn)食不規(guī)律的老年２型糖尿病患者，預(yù)混胰島素由于靈活性較差，低血糖風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。

對(duì)于HbA1c＞9％，或空腹血糖＞11.1mmol/L，或明顯高血糖癥狀（煩渴多飲、多尿、體重減輕）的患者，為減輕高糖毒性、避免急性并發(fā)癥的發(fā)生，可短期使用胰島素治療。對(duì)于老年2型糖尿病患者，不推薦強(qiáng)化胰島素降糖治療。血糖控制后，可逐漸減少或停用胰島素，改為更方便的治療方案。

降糖藥物治療監(jiān)護(hù)要點(diǎn)，參見(jiàn)臨床用藥評(píng)價(jià)公眾號(hào)鏈接：降糖藥物臨床應(yīng)用治療監(jiān)護(hù)要點(diǎn)