手術技術
肘關節(jié)屈曲，上肢外展，外旋，沿尺神經(jīng)在肱骨內(nèi)上髁到鷹嘴間走行做一個3~5cm切口。
切開皮下組織，擴大筋膜層表面的無血管區(qū)，避免損傷前臂內(nèi)側皮神經(jīng)，它常沿筋膜分布，在內(nèi)側髁遠端3cm。直角牽開器仔細抬高皮下組織，盡量不使皮神經(jīng)從筋膜層分離。
確定內(nèi)上髁和鷹嘴之間稱為 Osbourne韌帶的厚筋膜，切開覆蓋在尺神經(jīng)上的筋膜，近端8~9cm，
遠端包括尺側腕屈肌2個頭間的深淺筋膜，將神經(jīng)放在軟組織床上，避免醫(yī)源性的半脫位。
再次仔細探查任何存在壓迫的區(qū)域，屈曲肘關節(jié)確定神經(jīng)不存在半脫位而橫亙在內(nèi)上髁上。如果存在半脫位，建議正規(guī)的前方轉(zhuǎn)位。
仔細止血，關閉切口。柔軟的敷料包扎，為防止神經(jīng)粘連建議早期肘關節(jié)活動鍛煉。
手術技術
患者仰臥，肘關節(jié)外展外旋放置在旁邊的小桌上，在上臂放置止血帶以不影響手術松解。將前臂抬離桌面、以保證肘管充分顯露。
▲ 切口
驅(qū)血后上止血帶，在肘管上切開2cm的皮膚，恰好在內(nèi)側髁的后方，用組織剪顯露切口到內(nèi)上髁，如果遇到皮神經(jīng)一定要保護，在最初的切口中避免突破深筋膜。
確定內(nèi)上髁，用組織剪分離深筋膜，在深層的組織和深筋膜間創(chuàng)造一個間隙。沿尺神經(jīng)走行分別向遠近兩端將脂肪組織和皮神經(jīng)由深筋膜上分離下來。通過顯露的部分進入脂肪組織或顯露尺神經(jīng)不造成分層。
將尺神經(jīng)向后推向內(nèi)上髁觸診確定尺神經(jīng)，在肘管頂端開口。肘管的開口應該足夠可以保證器械無阻礙地放入。如果看到肘后肌，可以直接在肘管上切斷。
在尺神經(jīng)和肘管間放置刨削刀，分別向遠近端分離確認尺神經(jīng)，脂肪組織和表皮神經(jīng)充分抬高。
▲ 刨削刀用于尺神經(jīng)和肘管間的分離
插入套管到肘管，向近端在尺神經(jīng)表面和肘管頂之間分離。附屬牽開器放在筋膜表面，防止損傷表面的皮神經(jīng)，如果遇到抵抗，退出器械，確定表面的組織高于筋膜。
▲ 插套管，附屬牽開器放在筋膜表面，避免損傷表面的皮神經(jīng)
一旦套管放置好，去掉套管，將鏡子放在肘管和牽開器之間，確定此路徑上沒有表面的神經(jīng)，將鏡子放在肘管中，各方旋轉(zhuǎn)觀察下方孔，通過整個肘管的走行確定尺神經(jīng)。
▲ 確定尺神經(jīng)位于套管內(nèi)
神經(jīng)一旦清楚確認后，沿套管上孔用刀切斷筋膜(肘管頂部)。將套管拉回目鏡，檢查松解的完整性。如果松解在這種方式還未確認，放置1個小牽開器，顯露神經(jīng)，將目鏡放在牽開器下方仔細觀察神經(jīng)。
▲ 沿導管上孔用刀切斷肘管頂部筋膜，插入目鏡查看尺神經(jīng)已從上方筋膜中分離出
下一步，在肘管中放置插管套針，像前面描述的情況一樣使用套管，旋前圓肌聚集，通過套管的上孔可以看到，可以松解。然而這個不是必須的而且可能導致無謂的出血。
松開止血帶壓迫止血。牽開器還在原位，通過關節(jié)鏡由近端到遠端觀察術野，確定松解完全和止血。必要時可以使用雙極電凝。
通過皮膚放置20個血管探針到傷口，使用可吸收縫線關閉皮下。局部注射0.5%的布比卡因(丁哌卡因)15~20ml和腎上腺素，去掉血管探針，彈力繃帶包扎。
術后處理
患者要求有一定的活動度，大多在5~7d可以完全恢復活動度。
去掉敷料獲得活動度。
手術技術
沿尺神經(jīng)的走行，以內(nèi)上髁后方為中心做8cm長的切口。
切至深筋膜，仔細保護臂內(nèi)側和前臂內(nèi)側皮神經(jīng)。
▲ 保護好尺神經(jīng)，以內(nèi)上髁剝離旋前肌屈肌群的起點
骨膜下顯露內(nèi)上髁，切開屈肌-旋前肌總腱起點，注意保護尺側副韌帶。
顯露內(nèi)上髁時要找到并向后方牽開尺神經(jīng)，注意保護神經(jīng)系膜。
用骨刀或咬骨鉗去除整個內(nèi)上髁和部分髁上嵴，以松解內(nèi)側肌間隔的附著部。
▲ 以滑車的內(nèi)側緣為標記切除內(nèi)上髁，骨切除后的銳利后緣必須銼圓滑
向近側顯露并切除內(nèi)側肌間隔，直至喙肱肌止點處。作為一個潛在的壓迫區(qū)， Strather弓也應松解。
用骨銼銼平骨切除部位，保證無骨嵴殘留。
將骨膜與屈肌旋前肌總腱縫合，以防尺神經(jīng)與粗糙的骨松質(zhì)面接觸。
任尺神經(jīng)自然回到貼近肱骨內(nèi)側髁的位置。
放松止血帶，仔細止血，常規(guī)縫合皮下組織和皮膚。
術后處理
傷口應以柔軟的厚層敷料包扎，患者可耐受時即開始早期關節(jié)運動幅度鍛煉。
手術技術
上臂外展外旋，在肘后內(nèi)側面肱骨內(nèi)上髁近側7cm處開始做皮膚切口，向遠端延伸至內(nèi)上髁前方，并繼續(xù)沿神經(jīng)走行延向遠端。
▲ 皮膚切口
翻轉(zhuǎn)前側皮瓣顯露屈肌總腱的起點，謹防損傷前臂內(nèi)側皮神經(jīng)。
在內(nèi)上髁后方的尺神經(jīng)溝內(nèi)找到尺神經(jīng)，游離其軟組織。游離尺側腕屈肌的肱骨內(nèi)上髁起點，以進一步顯露尺神經(jīng)。
找到支配指深屈肌和尺側腕屈肌的肌支，仔細地在神經(jīng)內(nèi)向上解剖此2分支。
切除尺神經(jīng)溝附近的任何纖維組織或骨刺，將神經(jīng)移出。
▲ 顯露和游離神經(jīng)，從內(nèi)上髁后方的瘢痕組織中和尺側腕屈肌的肱骨頭和尺骨頭之間的腱弓深面游離尺神經(jīng)
如果有廣泛的瘢痕形成，根據(jù)需要行神經(jīng)或神經(jīng)內(nèi)松解。
將尺神經(jīng)繞過內(nèi)上髁置于肘前，將其放在該區(qū)厚層脂肪的深面，旋前肌屈肌肌群筋膜的表面。
▲ 神經(jīng)已移位至前方
切除內(nèi)側肌間隔，切除可能卡壓或以其他方式損傷移位神經(jīng)的任何其他腱性束帶。切除時一定要確認已經(jīng)切開內(nèi)側肌間隔至近側的 Struthers弓，在此處尺神經(jīng)從前方間室穿至后方間室。
在神經(jīng)內(nèi)側間斷縫合數(shù)針，連接筋膜和皮下脂肪以防止神經(jīng)滑回內(nèi)上髁后方。
關閉切口前放開止血帶，仔細止血，因為術后該處可出現(xiàn)明顯的血腫。
如欲選擇尺神經(jīng)肌下前移，在旋前圓肌淺頭，橈側腕屈肌、掌長肌和尺側腕屈肌淺頭之下插入一把止血鉗，確保未包括正中神經(jīng)。
銳性切斷內(nèi)上髁的腱性起始部，將屈肌群牽向遠側，仔細保護發(fā)自正中神經(jīng)和尺神經(jīng)的細小運動支。
▲ 尺神經(jīng)前移至肌肉下
將尺神經(jīng)置于屈肌群深面后，用不可吸收縫線將肌群起始腱縫回至內(nèi)上髁。
也可將內(nèi)上髁切下，尺神經(jīng)移位至肘前靠近正中神經(jīng)，再固定內(nèi)上髁。
術后處理
固定肘關節(jié)于直角位置3周，然后開始并堅持理療，以預防手部肌肉的繼發(fā)性變化。
繼續(xù)使用適當?shù)膴A板固定，直至患者功能恢復到可以不用夾板或支具時才將其拆除。
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