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《方劑學(xué)》學(xué)習(xí)筆記70

各論/第二章 瀉下劑/第四節(jié),瀉下劑,逐水

   逐水是水飲壅盛的,在這里用逐水攻下為主,應(yīng)該說(shuō)是水濕壅滯的實(shí)證,這種逐水一般用于陽(yáng)水,陽(yáng)水實(shí)證,以十棗湯作為典型的代表,逐水劑里就這一個(gè)十棗湯,是一類方。

   這個(gè)方主治懸飲,腹水。過(guò)去懸飲是《金匱要略》上四飲之一,腹水過(guò)去叫做陽(yáng)水實(shí)證。陽(yáng)水實(shí)證就體質(zhì)相對(duì)來(lái)說(shuō)還比較壯實(shí)。

   這個(gè)方的證候分析。
   水濕壅盛,作為懸飲來(lái)講,病位是飲停胸脅,飲停胸脅,所以它主要反映出,
水飲停蓄在胸脅,阻滯肺氣,宣降失常。
& 水飲阻滯氣機(jī),肺氣不利了,所以咳唾胸脅引痛、短氣,都是水飲停蓄以后阻滯氣機(jī)肺氣不利的表現(xiàn)。
& 水飲之邪屬于濁陰之邪,清陽(yáng)出上竅,濁陰出下竅。水飲停蓄,那濁陰之氣就要
上逆,濁陰之氣上逆上干清陽(yáng)導(dǎo)致頭痛目眩,清陽(yáng)不升,頭部氣血逆亂,就可以頭痛目眩。
& 這個(gè)懸飲包括了胸脅了,胸脅停飲,飲邪犯胃,胃氣上逆,可以干嘔。
& 飲停心下,心下痞硬,這里主要指的心下是胃。所以從這個(gè)飲停蓄胸脅,以及周圍這影響呢,可以從胸脅開(kāi)始影響胃脘,心下

   胸脅咳唾引痛,短氣,引起胃氣上逆的干嘔,以及向上呢頭痛目眩,飲邪上干清陽(yáng),這個(gè)推理呀,用
水氣上逆這個(gè)推理,可以來(lái)把握這一相關(guān)的癥狀,這是懸飲常見(jiàn)的。

   懸飲,水飲停蓄,以胸脅為中心,影響到相應(yīng)的部位,都和飲邪上逆有關(guān)。

   陽(yáng)水實(shí)證呢
   是指的腹水,當(dāng)然腹水,水邪阻滯氣機(jī)可以腹脹,飲停脘腹,氣機(jī)不利,阻滯
可以腹脹,
& 腹水都會(huì)有腹脹的特點(diǎn)。
& 水飲泛濫可以導(dǎo)致水腫。

   雖然是偏重于實(shí)證。腹水下部,所以它這個(gè)腫脹,往往從下開(kāi)始,可以影響周身以下半身為主。
   所以從這個(gè)表現(xiàn)出來(lái)的證候來(lái)講,十棗湯證,它以飲停胸脅以及飲停脘腹為主
,這兩部分為主的。

   我們現(xiàn)在用這個(gè)方較多的也是胸水、腹水,包括胸水證啊,滲出性胸膜炎呀,腹水呀,特別是七十年代,在南方一帶治療血吸蟲(chóng)病腹水,這個(gè)方用得很多,都是水濕壅盛在局部,胸脅或脘腹所造成的。

   在治療方面,
   由于水邪比較壅盛,采取攻下方法,特別是胸水、腹水這個(gè)階段,祛除胸水、
腹水,如果沒(méi)有廣泛泛濫的話,祛除胸水、腹水用攻下方法。

   人們研究,這實(shí)際上是一種間接逐水法,間接的逐水發(fā),因?yàn)楣ハ轮鹚姆椒?/font>,它是通過(guò)胃腸道瀉下了,通過(guò)胃腸道排出大量水分,然后就增高了血液的濃度了,它又會(huì)從這些,現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)觀察研究,就是從這個(gè)水液停留之處呢,血液又吸收轉(zhuǎn)輸,瀉下,是一種間接瀉下法。
   否則有的認(rèn)為胃腸道有停水這好理解,胸脅它攻下,怎么會(huì)從腸道出去?它是
一種間接逐水法。這方面的研究在七十年代的文獻(xiàn)里很多。

(十棗湯《傷寒論》
【組成】芫花甘遂 大戟各等分
【用法】三味等分,各別搗為散。以水一升半,先煮大棗肥者十枚,取八各去滓,
內(nèi)藥末。強(qiáng)人服一錢匕,羸人服半錢,溫服之,平旦服。若下后病不除者,明日更服,加半錢,得快下利后,糜粥自養(yǎng)(現(xiàn)代用法:上三味等分為末,或裝入膠囊,每服0.5 - 1克,每日一次,以大棗十枚煎湯送服,清晨空腹服,得快下利后,糜粥自養(yǎng)。)
【功用】攻逐水飲。
【主治】1.懸飲??韧傩孛{引痛,心下痞硬,干嘔短氣,頭痛目眩,或胸背掣痛
不得息,脈沉弦。2.實(shí)水。一身悉腫,尤以身半一下為重,腹脹喘滿,二便不利等。
筆記者摘自《方劑學(xué)》)

   這個(gè)方叫十棗湯,大棗是佐藥,他取這個(gè)名字的意思,有兩個(gè)含義:
& 一個(gè)大棗是佐藥,不能換成甘草,所以干脆就叫十棗湯,不要忘了這十個(gè)大肥棗。
& 還有大棗在這個(gè)方里,通過(guò)現(xiàn)代臨床觀察,實(shí)驗(yàn)研究,這個(gè)藥離不得,七十年代治血吸蟲(chóng)病腹水,從多種比較都比較過(guò)了。
   你用白開(kāi)水送服,甘遂、芫花、大戟這個(gè)散劑,細(xì)末,用其他的送服啊,對(duì)胃腸粘膜刺激很明顯,用大棗要緩和得多,大棗煎湯,十枚大棗,還要大的,肥大棗煎湯送服,這個(gè)從現(xiàn)代觀察來(lái)說(shuō),是可以大大減輕它這種刺激,副作用。

   這個(gè)三味藥一般來(lái)說(shuō),都是甘遂作君藥了,大戟、芫花作臣藥,大棗是佐藥,而且用量三味藥等分。

   從分工來(lái)講,
& 我們中醫(yī)歷來(lái)傳統(tǒng)認(rèn)為甘遂善于泄經(jīng)隧的積水,經(jīng)隧的積水這個(gè)含義呢,說(shuō)它瀉,苦寒瀉下逐水范圍較寬,祛除水濕力量較強(qiáng),作用范圍較寬。
   那經(jīng)隧既反映,經(jīng)脈分布部位之廣,層次較深,那它力量就無(wú)處不到,力量較大,所以歷來(lái)認(rèn)為甘遂在這些藥里比較呢,瀉下逐水作用范圍寬,力量大。

& 大戟呢治療五水,五水是指的臟腑,五臟,臟腑積水,臟腑積水看來(lái)范圍那就比經(jīng)隧窄一些。

& 芫花是這三味藥當(dāng)中偏溫的,滌痰,化痰,開(kāi)痰結(jié),這個(gè)力量較強(qiáng)。
   所以說(shuō)它能夠作用的部位呢,胸膈,胸膈偏于中上部,可以祛除胸膈的伏飲痰癖,伏飲說(shuō)明層次比較深,痰癖,病程比較長(zhǎng),所以芫花作用是驅(qū)胸膈的伏飲痰癖。這三個(gè)實(shí)際上伏飲痰癖本身也是水濕壅滯,所以從瀉下逐水來(lái)說(shuō)是類似的。

   三味相配又用了大棗煎湯服用,可以一定程度上制約這個(gè)毒副作用。你比如說(shuō)用大棗煎湯,量較大,煎湯,保護(hù)胃黏膜,那臨床這個(gè)要吃下去胃開(kāi)始會(huì)有灼燒感覺(jué),如果說(shuō)不用大棗送服的話,疼痛非常突出,吃了藥以后,就用了大棗它都會(huì)有一定的燒灼感。

   芫花是溫性,甘遂、大戟是寒性,寒溫相配,不使苦寒太過(guò),不至于苦寒太過(guò),也是一個(gè)全方藥性調(diào)和。控制一種藥性偏盛的一個(gè)方法。
   再加上我們前面講到三個(gè)各等分,那就相近功效的,那個(gè)瀉下逐水功效相近藥物同配,異性毒力不完全一致,還有個(gè)相互制約,也是控制毒副作用的一種方法。
   在七十年代人們把這個(gè)都裝膠囊,用棗湯送服,因?yàn)槟莻€(gè)時(shí)候國(guó)家組織治血吸蟲(chóng)病,中西醫(yī)專家都有,成批的治療,原來(lái)五十年代到六十年代搞過(guò)它,七十年代很多地區(qū),包括四川這些地區(qū)有發(fā)生這個(gè)血吸蟲(chóng)病了,有集中的防治過(guò)一段時(shí)間了,所以對(duì)這個(gè)方面的研究還是比較多的。

   試過(guò)單用甘遂作散劑,裝膠囊,棗湯送服,用量三倍,比如1.5克,病人受不了,單用一味,用三倍的量,這個(gè)副作用就很突出,三味同用,各三分之一,所以當(dāng)時(shí)摸索的,標(biāo)準(zhǔn)用量是0.5克,當(dāng)然有些人體質(zhì)基礎(chǔ)這些不同,0.5克有時(shí)候攻下,還不一定達(dá)到需要的程度,那隔幾天還可以加量。

  還有的地區(qū)采取的方法呢,第一次各0.5克吃了,第二次呢,比如瀉下,一天瀉五到九次以內(nèi)都屬于正常,藥力發(fā)揮作用可以。不到五次,瀉下不夠,而且用這個(gè)瀉下過(guò)程當(dāng)中,要一直用那個(gè),過(guò)去用X光觀察液平面了,觀察液平面的下降程度,不可能一次都攻掉了,攻下以后,通過(guò)五到九次那個(gè)瀉下呢,液平面下降至少三分之一以上,那才算,就是說(shuō)你又可以緩兩天再來(lái)攻,等恢復(fù)正氣了,如果不到三分之一,第二天適當(dāng)減量,再服。

  如果攻下達(dá)到這個(gè)了,你要停一停,不能天天攻,當(dāng)時(shí)使用這個(gè)有一套方法,中西結(jié)合的一套方法,而且跟病人要講清楚,反映的特點(diǎn),你不說(shuō),他吃了不舒服,不吃了。一般裝膠囊,棗湯送服,服用二十分鐘以后,開(kāi)始從胃脘有燒灼特點(diǎn),甚至有一點(diǎn)疼痛,痛感向下,然后腸道有聲音響,嘩嘩響,以后就產(chǎn)生瀉下,所以服了以后一般呢,反映二十分鐘當(dāng)中,到二十分鐘時(shí)候最厲害一點(diǎn),以后開(kāi)始要瀉下。
   那一天要五次以下,四次到五次至少要這樣,才能起作用,最多不超過(guò)九次,過(guò)去統(tǒng)計(jì)這樣,九次后還要再瀉那就說(shuō)明適合他的用量大了,那就要采取其它措施了,不要瀉之太過(guò)了。
   這是這個(gè)方既有分工合作,等于說(shuō)來(lái)瀉下逐水,又有相應(yīng)的一些控制毒副作用的方法,具體服用方法,和服用的劑量是很重要的。

   基本服法呢,
   三個(gè)藥作散劑,大棗煎湯送服,現(xiàn)在用膠囊是好一些,而且一般主張清晨空腹服用,小量開(kāi)始,每天只吃一次,各等分,過(guò)去最一般的0.5,加起來(lái)1.5克,所以初起服可以0.3克,加起來(lái)1克,因?yàn)楦鞯禺?dāng)時(shí)報(bào)道差不多,有一些差別了,如果服后下水量不夠,次日可以最多加到總量的1.5克為適度,服藥以后得快利后停服,要吃點(diǎn)稀飯養(yǎng)胃,同時(shí)要觀察液平面,來(lái)判斷它攻下的多少。

   使用注意,
   老年體弱的慎用,孕婦忌用是不能用。

   從這辯證要點(diǎn),
   主要掌握胸水、腹水的主要特征,咳唾胸脅引痛,水腫腹脹,當(dāng)然這種一般是二便不利,脈沉弦,說(shuō)明正氣還較強(qiáng),所以十棗湯,是個(gè)瀉下逐水方面的代表方,而且從這個(gè)方看,仲景時(shí)代,在東漢對(duì)這類藥物的使用觀察都已經(jīng)很細(xì)致了,能夠這樣的運(yùn)用,說(shuō)明當(dāng)時(shí)治療這類病,這個(gè)水平還是不低了。
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