少陽病篇/少陽病的兼變證/柴胡加芒硝湯證
同學(xué)們好，我們上課。
我們上次課實際上主要講的是，大柴胡湯的適應(yīng)證，大柴胡湯這張方子，是小柴胡湯去掉人參和甘草兩個補的藥，加了芍藥、大黃和枳實所組成的。
因此從方藥組成來看，它毫無疑問可以治療少陽不和兼有陽明里實。
但是從《傷寒論》原文中來看，大柴胡湯適應(yīng)證的一個很主要的臨床特征它有，嘔不止，心下急，郁郁微煩，我們在上次課分析到了，
* 這個嘔不止不是陽明腑實的特征，而是少陽病膽腑郁熱膽熱犯胃的喜嘔這個癥狀的加重。
* 這個心下急，就是心下拘急疼痛，它也不是陽明腑實癥的特征，因為陽明腑實證它的特征是，腹?jié)M、腹大滿不通、繞臍痛、腹?jié)M痛，它的病位在腹部，而不是在心下，不僅不在心下，陽明病篇還有，“陽明病，心下硬滿者，不可下”這樣的話，所以這里的心下拘急疼痛，我們應(yīng)當(dāng)看成是少陽病的小柴胡湯證的心下支結(jié)這個癥狀的加重。
因此我們分析它的病機，是膽熱傷津，津傷化燥，因燥成實，邪熱和膽腑中的精汁相結(jié)，而形成的膽腑熱實證。
* 陽明病有腑實證，那時熱和陽明的糟粕相結(jié)。
* 少陽病也有腑實證，那是熱邪和膽腑的精汁相結(jié)。
?
* 陽明腑實證，我們用承氣湯來治療。
* 少陽膽腑的腑實證，我們用大柴胡湯來治療，這是大柴胡湯的第二個適應(yīng)證。
? 少陽腑實證，相當(dāng)于我們今天的大量看到的急性膽囊炎，膽道結(jié)石的急性發(fā)作，急性胰腺炎等等，而用大柴胡湯常常有很好的療效。
除此之外，大柴胡湯還可以代替大承氣湯、調(diào)胃承氣湯、來治療陽明腑實證。來治療雜病的、屬于實證的腹?jié)M。
大柴胡湯還可以治療，病后復(fù)發(fā)熱，脈沉實的。大柴胡湯還可以用于治療熱厥，里熱已經(jīng)成實的。
所以大柴胡湯在臨床治療急腹癥，是一個經(jīng)常用到的方子。我們上次課就都談到了。
在《傷寒論》的第104條，談到了大柴胡湯適應(yīng)證，誤用辛熱的瀉下藥以后，大便雖然通了，邪熱沒有去，對于這種證候呢，仲景提出來用柴胡加芒硝湯來善后，這就是我們講義第147頁，第104條的內(nèi)容。
《傷寒論》“一 0 四、傷寒十三日，不解，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利，此本柴胡證，下之以不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，此非其治也。潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。
柴胡加芒硝湯方 柴胡二兩十六銖 黃芩一兩 人參一兩 甘草一兩（炙） 生姜一兩（切） 半夏二十銖（本云五枚，洗） 大棗四枚（擘） 芒硝二兩 上八味，以水四升，煮取二升，去滓，內(nèi)芒硝，更煮微沸，分溫再服。不解，更作?！?/font>
“胸脅滿而嘔”- 胸脅滿，是少陽經(jīng)氣不利。嘔吐是少陽膽火犯胃。
“日晡所發(fā)潮熱”- 這絕對不是少陽病，而是陽明有實熱的特征。這應(yīng)當(dāng)是大柴胡湯的適應(yīng)證之一，少陽不和兼有陽明里實，還應(yīng)當(dāng)見到不大便、舌苔黃燥。
可是這個條文所描述的這個病人，
“已而微利”- 過了一段時間以后，有輕度的下利。
所以仲景說，
“此本柴胡證，下之以不得利”- 說，這原本是大柴胡湯適應(yīng)證之一，之所以可以用大柴胡湯瀉下，是因為他沒有大便。
“今反利者”- 現(xiàn)在這個病人反而有輕度的下利。
“知醫(yī)以丸藥下之”- 知道這是因為別的醫(yī)生用過了瀉下的丸藥，漢代瀉下的丸藥，我以前提到過，一個是巴豆制劑，一個是甘遂制劑。
甘遂制劑用于治療腹水，寄生蟲病造成的肝硬化，肝硬化造成的腹水，一瀉大小便一通，腹脹就緩解，所以它在漢代形成一個能夠流行的成藥。
巴豆制劑是治療寒積阻滯腸道腹脹、腹痛用辛熱的瀉下劑溫下寒實，一通，大便通了，腹脹緩解了。
在第104條這個證候里，可能是醫(yī)生誤用了巴豆制劑辛熱的瀉下藥，大便雖然通了，熱邪沒有去。
你看，
?* 發(fā)汗有辛溫解表，有辛涼清解，它是不一樣的。
?* 瀉下有苦寒攻下，有辛熱瀉下，它也是不一樣的，
?并不是大便一通，熱邪就可以排除體外了，所以一個熱實證用了辛熱的瀉下劑以后，大便雖然通了，邪熱、毒熱沒有排出體外。
“此非其治也”- 這就不是正確的治療方法。
仲景接著說，
“潮熱者，實也，先宜小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之”- 因為前面有日晡所發(fā)潮熱的這個癥狀，所以潮熱這個癥狀是里實證的表現(xiàn)，具體的說，就是陽明里實的特征。
現(xiàn)在大便通了，陽明實熱沒有去，仲景怎么辦呢？
是先瀉下呀，還是先解表?。?
我們前面在講表里先后緩急治則的時候，不是提到“實人傷寒發(fā)其汗”嗎，這個發(fā)汗也是廣義的，少陽和陽明相比哪一個偏里，哪一個偏表呢，少陽偏表，現(xiàn)在陽明有里實熱，又有少陽邪氣，所以要先解外，因此，
“宜服小柴胡湯”- 先和解一下少陽。
如果，陽明郁熱得以清解，那就不用再治了。
如果，和解完少陽以后，仍然有潮熱，
“后以柴胡加芒硝湯主之”- 就在小柴胡湯的方子里頭加上一味芒硝，來泄熱。
加芒硝為什么可以泄熱？
我們在講調(diào)胃承氣湯的時候已經(jīng)談到了，因為芒硝這個藥，它是一個鹽類，它溶于水但不被腸壁所吸收，沖服進(jìn)入胃腸道以后，它在胃腸道形成了高滲狀態(tài)，就促使腸道的粘膜分泌大量的液體，進(jìn)入腸道，這樣在分泌液體的過程中，就把體內(nèi)的毒體內(nèi)的毒素，緩緩的滲入腸道排出體外，這就是芒硝瀉泄毒熱的作用所在。
而第104條，充分的展現(xiàn)了仲景用芒硝的目的，不在于通便而在于泄熱，這就提示調(diào)胃承氣湯用大黃、芒硝加甘草它的主要宗旨是泄熱的，所以調(diào)胃承氣湯在溫?zé)岵≈杏玫臋C會是那么的多。
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