《傷寒論》“一六四、傷寒大下后，復(fù)發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞。解表，宜桂枝湯，攻痞，宜大黃黃連瀉心湯。”
“表未解也，不可攻痞，當(dāng)先解表，表解乃可攻痞” - 心下痞證，是無形邪熱留擾中焦，對一熱痞來說，它還算不上一個里實，但是它這個里證呢，需要用大黃黃連瀉心湯，盡管我們在吃這個方子的時候，用開水浸泡，不取大黃的瀉下作用，但它畢竟是個攻里的藥，用了大黃就把正氣撤向于體內(nèi)，所以在這種情況下，還是一定要先解表后治痞。
“而復(fù)惡寒汗出者” - 這個惡寒和汗出，是腎陽虛，表陽不固他才汗出。腎陽虛，表陽當(dāng)然就不固了，就會有汗出。腎陽虛，表陽不足，溫煦失司，他就有惡寒。
上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內(nèi)附子汁，分溫再服?！?/div>
附子瀉心湯有大黃、黃連、黃芩三個藥，是清中焦無形之熱的。
大黃、黃連、黃芩這個藥，我們今天把它叫做三黃瀉心湯。
以此推測，前面的大黃黃連瀉心湯似乎應(yīng)當(dāng)有黃芩，只不過刻書的時候，或者是刻丟了，或者是什么原因，因為附子瀉心湯里頭，大黃、黃連、黃芩這三個藥都有嘛，所以我們今天市場上就有三黃片。
這個藥要清中焦無形之熱，所以
“上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之”- 要清無形之熱，所以要用開水泡“三黃”。
“用附子一枚（炮，去皮，別煮取汁）”- 別煮就是另外煮，另外煮取藥汁。
附子為什么要另外煮呢？
因為附子這味藥，它溫陽散寒，可是它里面有烏頭堿，烏頭堿是容易使人中毒的，最輕的容易使人嘴唇發(fā)麻，舌頭發(fā)麻，嚴(yán)重的可以導(dǎo)致呼吸肌的麻痹而致人死亡。
據(jù)說古代的一些毒箭就是用附子、就是用烏頭做成的浸液，浸泡箭頭。在射中動物以后，動物就被麻醉昏過去了，射中人之后，人就會中毒，所以附子中的烏頭堿是有毒的。這種烏頭堿怎么樣才能夠被破壞呢？必須在高溫下才能被破壞，我們一般的習(xí)慣要是炮附子用10克的話，它的烏頭堿含量也有限，我們煮半個小時就可以了，如果你要用10克以上，比方說，附子用上20克、30克我們一定要煮一個小時。
原來我們東直門醫(yī)院有一個老大夫，他特別善于用附子，他是以治痹癥為特長，治療痹癥呢常常用烏頭、用附子。
附子一般都是用30克，有時候還用60克，他過去用藥時候，我跟著他抄方，用30克的時候，他讓病人一定要煮一個小時，要用60克的時候，他讓病人一定要煮兩個小時。
病人就說了：“大夫，我們煮著煮著藥湯都給煮干了（你想這兩個小時，要耗好多少水呀），那我們是加涼水呀，還是加熱水呀？”
我們這位老師特別小心謹慎，他說：“要加涼水的話，溫度一低持續(xù)破壞烏頭堿的這種效果就達不到了，你最好這邊坐一壺?zé)崴?，要加水的話一定是加熱水?他怕這個水液的溫度降低，所以他特別小心謹慎。
后來我突然想到一個問題，你說這個餃子，那個大鍋煮餃子，要煮上一斤餃子，5分鐘就煮熟了，要煮上兩斤餃子，難道我們要煮10分鐘嗎？好像也是5分鐘就煮熟了， 但是有一個前提就是，這個鍋要足夠大。我就覺得老師用60克的附子不需要煮兩個鐘頭，我覺得一個鐘頭也就可以了，30克附子你在鍋里頭煮能夠達到把烏頭堿破壞的作用，60克的不一個小時也能破壞嗎，可是我們這個老師的脾氣很怪，我不敢直接這么說。
有一天我們一起看病，還有一個師兄和我一起實習(xí)，然后我就給我?guī)熜殖隽艘粋€題，我說：“師兄呀，你看咱們用一大鍋水煮餃子，如果是一斤餃子，煮的話，你一般用幾分鐘呀？”
師兄特認真，他說：“哎呀，我煮餃子一般5分鐘，咱們捏的餃子5分鐘就煮熟了。”
我說：“這個鍋要足夠能盛下兩斤餃子的話，你用幾分鐘煮熟呀？”
他說：“兩斤餃子我也是用5分鐘煮熟?！蹦俏粠熜终J為我在咨詢煮餃子的事情，可是我們這位老師很聰明，聽完了之后，眨巴眨巴眼睛，二話沒說。
第二天開始，他開60克附子的時候，也讓病人煮一個小時了。我想烏頭堿的破壞，煮附子的話，不管你用多少，但是一定要有足夠的水，煮一個小時就可以了。
在日本，他們用高壓鍋來煮附子，高壓高溫，20分鐘，不管有多少附子都可以了，把烏頭堿就都破壞掉了。
所以附子要專煮取汁，防止烏頭堿中毒。
大黃、黃芩、黃連，要用開水另外浸泡，不可以提取大黃中的那個瀉下的苦味，而只取它寒涼之性，來清中焦無形之熱。
附子瀉心湯，在煮藥方法上是一個很特殊的方子，這一點我們一定要掌握。
應(yīng)當(dāng)說附子瀉心湯它所治療的這個痞證仍然是熱痞，而不是寒熱痞，它只不過是熱痞兼有陽虛，所以在治療上才寒熱并用。
關(guān)于心下痞證，我們今天不可能都談完，但是我想，第149條以后，講的是半夏瀉心湯證，生姜瀉心湯證和甘草瀉心湯證，這個瀉心湯證，它們的病機相雷同，都是胃氣虛，又伴有邪氣的干擾。
* 半夏瀉心湯證是胃氣虛伴有痰邪的干擾。
* 生姜瀉心湯證是胃氣虛伴有水邪的干擾。
* 甘草瀉心湯證是胃氣虛伴有外來客熱的干擾。
它們的臨床征候，都有中焦氣機壅滯的心下痞為主證，同時又有胃熱氣逆、胃氣上逆的表現(xiàn)，或者嘔吐，或者干噫食臭，或者干嘔心煩不得安，同時又有脾寒氣陷的表現(xiàn)，腸鳴下利，癥狀表現(xiàn)雷同，病機相接近，當(dāng)我們下次課要學(xué)習(xí)這三個方證的時候，我希望大家能夠?qū)崿F(xiàn)預(yù)習(xí)一下，以便我們講的時候，大家對這個病機、對這個適應(yīng)證、對于它們?nèi)齻€方證之間的鑒別能夠容易掌握，由于時間關(guān)系，今天的課就到這里。下課。
