《傷寒論》“二三、太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也，脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。 ”
“如瘧狀” - 瘧疾有兩個(gè)特點(diǎn)，一個(gè)是寒熱交作，一個(gè)是陣發(fā)發(fā)作，這里的如瘧狀，是寒熱交作如瘧狀呢，還是陣發(fā)發(fā)作如瘧狀呢？ 我們往下看原文既可以知道了，
“發(fā)熱惡寒，熱多寒少” - 從發(fā)熱的特征來看是，熱多寒少，發(fā)熱惡寒同時(shí)并見，發(fā)熱明顯而惡寒比較輕，他沒有說寒熱交作，那是什么如瘧狀呢？
因此我們就知道這個(gè)證候的特點(diǎn)是發(fā)熱惡寒，陣發(fā)發(fā)作如瘧狀，一天發(fā)作兩三次，這是不是邪氣入少陽的表現(xiàn)？ 是不是邪氣傳陽明的表現(xiàn)呢？它下面說了兩段話：
“其人不嘔”?。?說明邪沒有入少陽，我們前面曾經(jīng)說過，少陽病是膽熱氣郁的證候，邪入少陽，膽火最容易犯胃，而出現(xiàn)喜嘔，多嘔的臨床表現(xiàn)，因此在《傷寒論》中，常常以嘔吐的存在和不存在來提示少陽病的存在和不存在，所以我們前面講第4條的時(shí)候，說“傷寒一日，太陽受之，脈若靜者，為不傳，頗欲吐，若燥煩，脈數(shù)急者為傳也”那個(gè)“頗欲吐”就提示了邪入少陽。我們這里的“其人不嘔”，就提示這是邪氣沒有入少陽，沒有出現(xiàn)少陽證。
“清便欲自可” - 這個(gè)“清”字是什么意思？ 《說文解字》說：“廁，清也”廁所在古代叫做“清”，那么段玉裁注：“清，圊，古今字”什么意思呢，就是說這個(gè)“清”字可以當(dāng)廁所講，清字當(dāng)廁所講的時(shí)候，后來就寫作有方口框的這個(gè)“圊”，因?yàn)閹且訃鷫Φ陌 ?/div>
為什么可以把廁所叫做“清”，西漢劉熙的《釋名》說的很有意思，他說，“言至穢之處，宜常修治，使?jié)嵡逡病本褪钦f最臟的地方或者說容易受到污染的地方，應(yīng)當(dāng)經(jīng)常去打掃它，使它干凈，因此就把廁所叫作“清”。
所以直到后來把那個(gè)馬桶叫做凈桶，你看《西游記》里把馬桶叫做凈桶，本來是盛很臟的排泄物的桶，卻叫做凈桶，中國古人在說話上非常有意思，所以這個(gè)“清”在這里就是廁所，名詞廁所。
在這里“清便欲自可”的這個(gè)“清”是名詞活用如動(dòng)詞，當(dāng)什么講呢，當(dāng)“便、排、拉”清便就是 排的大便，拉的大便。
在《傷寒論》中有“清膿血”還有“清血”，還有“清谷”。比方說：“清膿血”就是便膿血，廁清的清，名詞活用如動(dòng)詞，當(dāng)便，排，拉來講，清血就是便血。“下利清谷”，下就是拉，利就是稀，清就是便、排，谷就是不消化的食物，下利清谷就是兩個(gè)并列的動(dòng)賓詞組，它的意思是說，拉的是稀，拉的是不消化的食物，所以那個(gè)“下利清谷”的“清”字不是一個(gè)形容詞，不是修飾這個(gè)谷子是清稀的，而是一個(gè)名詞活用如動(dòng)詞，當(dāng)“拉”講，谷呢？是不消化的食物，拉的是不消化的食物。
有一年，我們自學(xué)考試，考《傷寒》，名詞解釋“清血”有一個(gè)學(xué)生怎么解釋呢，“清血，疑為血清之誤，他以為出題出錯(cuò)了，應(yīng)當(dāng)是血清，他懷疑是“血清”之誤，他改完了之后，解釋“血清者，血液中之清稀物質(zhì)也”?！蹦悄阏f我們能給他分嗎。“清血”的“清”字，“清膿血”的“清”字都是“廁清”的“清”是名詞活用動(dòng)詞當(dāng)作便、排、拉來講，清便就是排的大便。
“欲自可” - 這個(gè)“可”猶“宜也”可在這里就是當(dāng)“合適”、“合宜”講，那么這個(gè)“欲”字當(dāng)什么講？“欲”通“續(xù)”為什么說“欲”通“續(xù)”呢？首先“欲”和“續(xù)”在古音韻中，是同一韻部的字，同韻部的字就可以通假，但是必須有個(gè)前提，你得有書證。
首先在王叔和寫的《脈經(jīng)》里，他引用了《傷寒論》中的內(nèi)容，只不過在《脈經(jīng)》的本子里頭，他引用的這個(gè)《傷寒論》中的條文，是只引條文而沒有引用方藥組成，他引這句話的時(shí)候，他是“欲”作“續(xù)”“清便欲自可”他寫的是“清便續(xù)自可”，另外，就《傷寒論》本身，它有一個(gè)“不可發(fā)汗病脈證并治篇”也有這段話，也是“欲”作“續(xù)”。這兩種情況在文字訓(xùn)詁上叫做什么呢？
《脈經(jīng)》欲作續(xù)，這叫“別本以見例”其他本子有這個(gè)例子，也就是“清便欲自可”《脈經(jīng)》之“清便續(xù)自可”那就是“欲”通“續(xù)”，這就叫“別本以見例”。
就同一本書，張仲景的《傷寒論》在辨太陽病脈證并治上，他作“清便欲自可”，在不可發(fā)汗病脈證并治篇，他作“清便續(xù)自可”這叫“同本以互證”。在這里順便介紹一下訓(xùn)詁的一些常用的語匯，也許對(duì)大家會(huì)有些好處。
這兩個(gè)例子充分證明，“清便欲自可”的“欲”就是“清便續(xù)自可”也就是拉的大便，持續(xù)是正常的，這說明什么呢？ 這是個(gè)鑒別診斷，說明邪氣沒有傳陽明。
這里的“其人不嘔”說明邪氣沒有傳少陽，排的大便持續(xù)是正常的說明邪氣沒有傳陽明，因此邪氣仍然是在太陽，那么這種情況，如果病情繼續(xù)發(fā)展，可能有兩種不同的變化。
一種變化，
“脈微緩者，為欲愈也” - 就是脈微微的由浮，因?yàn)樗皇呛伴]表嗎，由浮緊變得微微地緩和了，這提示了寒邪退，由緊變得和緩了，變得松弛柔軟了，這提示了寒邪退，“小則平”嘛，提示了寒邪退，所以為欲愈也。
還有一種情況，
“脈微而惡寒者” - 脈微是里陽虛，微脈我們已經(jīng)講過幾次了，微者，薄也，輕取摸不到，重按就把血管給壓扁了，那是提示了陽氣虛，鼓動(dòng)無力的一種表現(xiàn)，脈搏的搏動(dòng)幅度非常弱，脈微是里陽虛，惡寒呢，是表陽不足，溫煦失司。
所以仲景接著說，
“此陰陽俱虛” - 這里的陰陽，不是指的陰精陽氣，陰是指的里，陽是指的表，陰陽俱虛是指的在里的陽氣和在表的陽氣都虛，這是根據(jù)前面的癥狀來的，脈微是里陽虛，惡寒是表陽虛，所以說這是表里陽氣都虛的表現(xiàn)。
“不可更發(fā)汗、更下、更吐也” - 那就不能夠再用發(fā)汗的方法，再用催吐的方法、再用瀉下的方法，這是太陽病表邪閉郁日久以后的第二種情況。
第一種情況，可以自己好。
第二種情況，是腎陽更加虛衰了，那就不可以用攻邪的藥了。
第三種情況，
“面色反有熱色者，未欲解也” - 什么叫熱色呢？就是發(fā)熱的臉色，也就是面色發(fā)紅，這提示了表有小寒閉郁，人體陽氣被郁，這是邪氣還沒有解除。
同時(shí)還有另外一個(gè)癥狀，
“以其不能得小汗出，身必癢” - 因?yàn)樗鼪]有能夠得到出汗，身必癢，所以身癢也是這個(gè)方證的癥狀。
這樣的話我們把它歸納起來，這個(gè)證候的臨床表現(xiàn)：
癥狀一 有發(fā)熱惡寒，熱多寒少，一天發(fā)作兩、三次。
癥狀二 面赤。
癥狀三 身癢。
寒邪重則身痛，寒邪閉郁的重了，寒主凝滯，寒主收引，使肌膚的氣血澀滯不通，不通則痛，使肌膚的筋脈拘攣，拘攣則痛，所以寒邪重則身痛。
寒邪輕則身癢，它沒有達(dá)到疼的程度，它仍然是閉郁于表，但是閉郁的不重，經(jīng)脈氣血似通非通，這個(gè)時(shí)候就出現(xiàn)了一種身癢的狀態(tài)。
這個(gè)時(shí)候用桂枝湯不合適，因?yàn)樗吘故菦]有汗“以其不能得小汗出”嘛，用麻黃湯又嫌它發(fā)汗力量太強(qiáng)，它不是身疼痛，而是身癢，所以這個(gè)時(shí)候用桂枝麻黃各半湯。
所謂桂枝麻黃各半湯，如果我們嚴(yán)格的按照它的劑量來看，是桂枝湯和麻黃湯各取三分之一量，合起來為一劑，煮了以后，再分三次吃，因此它的每次治療量，僅僅是麻黃湯的原方量的九分之一和桂枝湯元方量的九分之一的相合。
我們按照上次課談到的漢代的度量衡制確切的折合成今天的劑量，這個(gè)方子一次的兩它用的到底是多少？
用的：桂枝5克 芍藥8克 生姜5克 甘草5克 麻黃5克 大棗 一又三分之一枚（用一枚就行了吧） 杏仁2克（24個(gè)）
你看這個(gè)方子的藥量是不是很小，所以一看經(jīng)方藥量以兩來計(jì)都很大，它實(shí)際的一次治療量，你看桂麻各半湯一次治療量，就是這么小，當(dāng)時(shí)仲景就是用了這么小的劑量來發(fā)散在表的寒邪，同時(shí)又有調(diào)和營衛(wèi)的作用。
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宜桂枝二麻黃一湯證。
接著看第25條，
《傷寒論》“二五、服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯，如前法，若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。 ”
“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂技湯，如前法” - 它所講的是服用桂枝湯以后的一種特別情況，服桂枝湯出了汗了，為什么還要再用桂枝湯呢，主要是雖然出了汗了邪氣沒有解除，因?yàn)橐蟆昂钩鰸Z漐微似有汗者宜佳，不可令如水流離，病必不除”現(xiàn)在你大汗出，就是“令如水流離”正氣先傷，所以病邪沒有解除。
“脈洪大者”- 那么這個(gè)脈洪大，為什么它不是里熱呢？ 因?yàn)樗鼪]有伴見渴欲飲水。
以后我們?cè)谥v到低26條的時(shí)候，就會(huì)提到，“服桂枝湯，大汗出，脈洪大，大煩渴不解者，白虎加人參湯主之，”。
如果只有脈洪大，而不見大煩渴的話，就是在用解表發(fā)汗藥的時(shí)候鼓動(dòng)了人體的氣血，所以脈一時(shí)出現(xiàn)了洪大的現(xiàn)象，用發(fā)汗解表藥特別是辛溫的解表藥，吃完了之后，鼓動(dòng)了人體的氣血，脈一時(shí)的出現(xiàn)了洪大。
“與桂枝湯”- 只要他不見口渴那就是邪氣還在太陽，沒有入陽明，入陽明的特點(diǎn)就是要見到口渴，既然如此，邪氣還沒有解除。當(dāng)然還用桂枝湯，象以前那樣，喝熱粥，蓋被子保溫發(fā)汗，這叫服桂枝湯如前法。
所以這段話，作為一個(gè)鑒別診斷的話，出現(xiàn)賣洪大，什么情況用白虎加人參湯，什么情況可以繼續(xù)用桂枝湯，主要看它有沒有口渴這個(gè)癥狀。
后面這句話服桂枝湯大汗出以后，
“若形似虐，一日再發(fā)” - 這個(gè)“形似虐”我們已經(jīng)知道了，它不是寒熱交作的形似虐，而是象前面那樣，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，陣發(fā)發(fā)作形似虐，這條是發(fā)作幾次呢，“一日再發(fā)”只是發(fā)作兩次，這提示了在表的寒邪更輕一些。
這個(gè)癥候和我們剛才講的桂枝麻黃各半湯一樣，也應(yīng)當(dāng)有面赤和身癢，與23條和25條的癥狀是一樣的，都有發(fā)熱惡寒，熱多寒少，都有面赤、身癢這三個(gè)癥狀完全一樣的，都是寒邪閉表。
不同的是第23條是一天發(fā)作兩三次，而第25條只是一天發(fā)作兩次，提示了邪氣更輕微，所以在用方的時(shí)候，就用桂枝二麻黃一湯，麻黃湯的劑量再小一些，桂枝湯的劑量稍稍大一些。
實(shí)際上我們分析這個(gè)方的方藥組成，是用了桂枝湯原量的十二分之五，麻黃湯原量的九分之二，這樣合起來的話就是二比一的比例，這就叫桂枝二麻黃一湯。它發(fā)汗的力量就更弱一些。
這兩張方子，我們今天在臨床上，常常用于治療一些過敏性疾病，因?yàn)樗闹靼Y中有身癢，莫名其妙的一天發(fā)作那么一兩次，烘熱，身癢，過敏，這是經(jīng)常用到的。
治療外感病用的機(jī)會(huì)并不是太多，在文字上的區(qū)別，這兩個(gè)方證的臨床癥狀完全一樣，面赤、身癢、發(fā)熱惡寒，熱多寒少，所不同的就是一天發(fā)作兩三次，的是桂麻各半湯證，一天只發(fā)作兩次的桂二麻一湯證，就是這么一個(gè)區(qū)別，因?yàn)樗l(fā)汗力量很小，后世醫(yī)家把它叫做小汗方。
我覺得這兩個(gè)方子，還有一個(gè)重要意義就是麻黃湯桂枝湯，一個(gè)用于有汗，一個(gè)用于無汗，兩者似乎界限分明，不可混淆。但是，在特殊的情況下，兩個(gè)方子有可以統(tǒng)一起來，合在一起用，這就叫合方，合方治疑難。
你說這個(gè)病，有小寒閉郁，可是營衛(wèi)之氣又不足，單用桂枝湯、單用麻黃湯都不行，合起來就能解決這個(gè)疑難，你把劑量減少一點(diǎn)就可以了，這個(gè)思路給我們臨床用方的時(shí)候，那是有很多啟發(fā)的。
