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明醫(yī)公開課

>>>第2938課<<<

肺結(jié)節(jié)是我國發(fā)病率較高的一種肺系疾病，指的是肺內(nèi)腫物直徑小于3cm的結(jié)節(jié)性病灶。臨床上肺結(jié)節(jié)多呈現(xiàn)孤立性，其影像學(xué)表現(xiàn)為直徑小于3cm的局灶性、類圓形、密度增高的肺部陰影，按密度可將其分為實(shí)性、亞實(shí)性以及純磨玻璃結(jié)節(jié)。臨床上孤立性肺結(jié)節(jié)一般無典型臨床癥狀，部分患者可出現(xiàn)輕微癥狀，如咳嗽、咳痰、胸痛等，嚴(yán)重者可誘發(fā)肺不張、咯血、肺炎等疾病。薛漢榮教授從事內(nèi)科臨床20余年，針對(duì)肺結(jié)節(jié)的治療，繼承并發(fā)揚(yáng)了國醫(yī)大師洪廣祥的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為氣陽虛弱是慢性肺系疾病反復(fù)發(fā)作的內(nèi)因，而痰瘀伏肺是慢性肺系病證的宿根；臨床應(yīng)用蠲哮湯從“痰”“瘀”兩方面進(jìn)行治療，應(yīng)用益氣溫陽護(hù)衛(wèi)湯治療陽虛型肺系疾病，扶助正氣以助祛邪。

依據(jù)肺結(jié)節(jié)癥狀與體征，可將其與“咳嗽”“喘證”“肺積”“痰核”“瘰疬”“肺痿”等疾病進(jìn)行聯(lián)系?！峨y經(jīng)》始稱：“肺之積，名曰息賁。”《雜病源流犀燭》記載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪既勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊?！闭J(rèn)為結(jié)節(jié)為痰為血所聚。朱丹溪提出“凡人身上中下有塊者多為痰”，認(rèn)為痰為結(jié)節(jié)所生之源。基于歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)以及現(xiàn)代病例分析，薛漢榮教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)多為本虛標(biāo)實(shí)之病。肺為嬌臟，易受邪氣侵犯，抗邪無力，而致氣血津液難以運(yùn)行，聚而為痰，產(chǎn)生結(jié)節(jié)；亦可由氣機(jī)不利致津液輸布失常而化痰所致。另外，“血不利則為水”，痰可釀瘀，而瘀亦能生痰。長時(shí)間肺系疾病易阻滯氣機(jī)，聚而生痰，進(jìn)一步損傷氣津，痰液更加黏稠難出，滯塞肺絡(luò)氣血，痰瘀互結(jié)，氣道狹窄，致津血運(yùn)行受礙，這種痰瘀氣阻的病理特征使病情遷延，纏綿難愈，臨床治療相對(duì)復(fù)雜。

近年來，肺結(jié)節(jié)發(fā)病率逐步增加?？紤]到現(xiàn)代人的作息方式以及氣候變化，薛漢榮教授認(rèn)為肺結(jié)節(jié)病因可分為人類自身因素以及外部環(huán)境因素兩種?，F(xiàn)代人精神壓力大，易導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢則行津不利，聚而為痰；再者，熬夜易損及人體正氣，抵抗力下降；加之過食辛辣厚膩之物，加重體內(nèi)濕熱之邪，郁阻脾胃而致痰濕更加嚴(yán)重，母病及子，致使肺內(nèi)痰濁壅盛，阻滯而形成結(jié)節(jié)；此外，若患者患有其他肺系病證，遷延不治，也可發(fā)展為肺結(jié)節(jié)。從外在環(huán)境角度分析，氣候溫度變化也是導(dǎo)致肺結(jié)節(jié)出現(xiàn)的因素之一。氣候濕熱，人體呼吸不暢，可出現(xiàn)胸悶不爽的癥狀；此外，環(huán)境污染也是影響肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生的重要因素。肺易受外邪侵襲，當(dāng)空氣中的微小物質(zhì)通過呼吸進(jìn)入肺部后，易加重肺部感染，影響肺的正常氣體交換功能。

氣郁則不能行津。氣郁痰結(jié)型肺結(jié)節(jié)在臨床上較為常見，患者多為精神壓力較大的人群。該型肺結(jié)節(jié)患者常感覺情緒不佳，胸脅脹痛，嘆氣頻繁，舌紅苔白，脈弦細(xì)。氣血津液往往相輔相成，氣順則可攝津、化津、行津，若患者因情緒問題可導(dǎo)致氣郁不行，則津液喪失動(dòng)力而聚集成痰。

陽氣溫運(yùn)，陽氣虛則運(yùn)化無力，水濕聚而成痰。陽虛痰結(jié)型患者臨床癥狀除輕微咳嗽、胸悶胸痛外同時(shí)兼有面色蒼白、畏寒肢冷、舌胖苔白膩、脈細(xì)弱等表現(xiàn)，女性患者還可出現(xiàn)痛經(jīng)、小腹冷痛等癥狀。陽氣是人體運(yùn)行的動(dòng)力，《內(nèi)經(jīng)》記載陽氣能“溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔”。同時(shí)，陽氣失于溫煦，水液代謝失常，也可導(dǎo)致水液運(yùn)化失常，化而為痰，上壅于肺而形成結(jié)節(jié)。

肺為華蓋，通調(diào)水道，若患者肺氣虛，則津液代謝失常，聚而為痰。氣虛痰結(jié)型患者在臨床上易出現(xiàn)面色蒼白、乏力疲倦、咳嗽氣喘、咳吐痰涎、舌胖大有齒痕、苔白膩等氣虛兼雜痰濕的癥狀，發(fā)病人群多以老年人為主。氣是人體的本源，是維護(hù)臟腑正常功能的保證。若臟腑之氣虛弱，則各臟腑運(yùn)作出現(xiàn)紊亂，產(chǎn)生各種病理產(chǎn)物。脾為后天之本，亦為生痰之源，脾氣虛則運(yùn)化無力，津液不化而聚成為痰，肺為貯痰之器，痰壅于肺中，不得氣之溫化而形成結(jié)節(jié)。

痰瘀阻滯型肺結(jié)節(jié)主要好發(fā)于疾病后期，早期患者沒有給予高度重視，致使疾病遺留而加重。痰瘀互結(jié)損傷肺臟，患者常感覺胸悶氣短，伴有胸中刺痛感，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難，舌黯有瘀點(diǎn)，舌底脈絡(luò)粗大，脈弦澀等表現(xiàn)。肺結(jié)節(jié)早期以虛為主，兼有實(shí)邪，此時(shí)應(yīng)驅(qū)邪扶正，以達(dá)標(biāo)本兼治之功，若不盡早進(jìn)行干預(yù)，則實(shí)邪會(huì)進(jìn)一步阻礙正氣，正虛邪實(shí)之象更甚，加重病情。痰液壅滯于肺中，久而不行，逐漸郁而化熱，灼傷肺絡(luò)，血溢脈外，停滯肺中而化為瘀血；亦可由痰阻氣機(jī)，氣血津液郁而不行，最終演變?yōu)樘叼龌ソY(jié)，壅滯肺中。

薛漢榮教授認(rèn)為臨床上氣郁痰結(jié)型肺結(jié)節(jié)患者多由氣機(jī)不暢所致，氣不行津，聚而為痰，提出了理氣為基本的治療法則，以順氣為主，同時(shí)注重協(xié)調(diào)脾胃的正常運(yùn)化作用，并著重改善肺與肝的關(guān)系，兼以化痰軟堅(jiān)散結(jié)。脾胃為氣機(jī)之樞紐，協(xié)調(diào)肝升肺降，脾胃運(yùn)化失司，則氣機(jī)紊亂，肝氣郁結(jié)，肺氣阻滯；肝為將軍之臟，喜條達(dá)而惡抑郁，主疏泄，肝氣郁結(jié)則易導(dǎo)致全身之氣停滯不前；肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，肺氣壅滯則氣機(jī)運(yùn)行不暢。從協(xié)調(diào)氣機(jī)的角度治療氣郁痰結(jié)型肺結(jié)節(jié)，可使氣機(jī)通暢，氣順則痰消，臨床效果顯著。

薛漢榮教授常使用柴胡溫膽湯加減治療氣郁痰結(jié)型肺結(jié)節(jié)，此方為小柴胡湯合溫膽湯。小柴胡湯為治療少陽氣機(jī)不利的方藥，薛漢榮教授常用其治療氣機(jī)不利型病證。全方在疏通少陽氣機(jī)的同時(shí)，亦幫助健脾益氣，調(diào)暢氣機(jī)樞紐。溫膽湯可清熱化痰，薛教授認(rèn)為其可協(xié)調(diào)三焦氣機(jī)，分消走泄?！稖?zé)嵴摗酚涊d：“再論氣病有不傳血分……彼則和解表里之半，此則分消上下之勢(shì)，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄?！比古c膽同屬少陽，共同主司人體氣機(jī)的升降出入，濕熱邪氣壅滯于三焦，易出現(xiàn)傷寒少陽病的證候。針對(duì)濕熱邪阻三焦之證，可用溫膽湯達(dá)“分消走泄”之功。小柴胡湯與溫膽湯相伍，從少陽進(jìn)行論治，共奏和解少陽、舒暢氣機(jī)之功。

肺易受外邪，慢性肺系疾病患者多以肺陽虛、痰飲內(nèi)伏為主要病理基礎(chǔ)，其中肺陽虛是其根本內(nèi)因。導(dǎo)致肺陽虛的病機(jī)有很多，如正氣不足，感受病邪，留滯于肺，肺氣受損，亦或是他臟陽虛，五行相克，逐漸累及肺臟。陽虛不得運(yùn)化水液，則形成痰。

《傷寒雜病論》中有記載：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！备鶕?jù)“寒者熱之”“治寒以熱”及“陽虛之治，總宜溫補(bǔ)”的中醫(yī)治則，宜采取溫散、溫補(bǔ)等治法以達(dá)到補(bǔ)陽以助痰化的作用。薛教授繼承國醫(yī)大師洪廣祥“治肺不遠(yuǎn)溫”思想，在臨床上利用溫法治療陽虛痰凝型肺結(jié)節(jié)，方用陽和湯加減。全方以溫補(bǔ)為主，以溫腎助陽為基礎(chǔ)，兼以溫肺化痰，針對(duì)陽虛型肺結(jié)節(jié)療效較好。

薛漢榮教授針對(duì)以氣虛癥狀為主的肺結(jié)節(jié)病人，常使用升陽益胃湯進(jìn)行治療，其癥狀多有少氣懶言，周身困重，兼有怕冷惡風(fēng)，畏寒肢冷等。原方包含六君子湯和玉屏風(fēng)散，前方益氣健脾，后方益氣固表，兩方結(jié)合，達(dá)到“肺脾同治”的效果。中醫(yī)理論認(rèn)為脾土虛則難以衍生肺金；脾虛生痰，痰邪上流于肺，阻滯氣機(jī)而形成結(jié)節(jié)，故在臨床中發(fā)現(xiàn)以氣虛為主的病人，因根據(jù)“治痰先治氣”的原則，益氣健脾，使脾的運(yùn)化作用恢復(fù)正常，氣機(jī)順暢，則痰邪亦除。

肺結(jié)節(jié)發(fā)展到后期，因痰郁而化熱，灼傷血絡(luò)，痰與瘀相合，常出現(xiàn)痰瘀互結(jié)證候，客于肺絡(luò)，更傷其正氣。對(duì)此，薛教授常在祛痰劑上配合活血化瘀藥進(jìn)行治療，如溫膽湯合桂枝茯苓丸。待實(shí)邪得祛，使用補(bǔ)益之法，使已耗正氣得以恢復(fù)，從根本上使肺結(jié)節(jié)得以消解。

患者朱某，女，56歲，2019年11月4日體檢胸部CT報(bào)告示：雙肺見多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)影，邊界清晰，右肺上葉可見磨玻璃結(jié)節(jié)影，大小約為0.6 cm×0.8 cm。來我院門診就診?？滔掳Y：咳嗽，略少量黃白黏痰，咽中黏滯感，口干，晨起口苦，稍有口黏感，無咽干咽痛，稍有鼻塞，無流涕，無腹脹，無怯寒，汗出正常，手足心熱，納可，夜寐易醒，平素性情較急，大便正常。舌質(zhì)淡苔薄膩，脈細(xì)弦。中醫(yī)辨證為氣郁痰結(jié)型，方用柴胡溫膽湯加減：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，炒枳實(shí)10 g，竹茹10 g，陳皮10 g，黨參15 g，麻黃6 g，杏仁10 g，四季青10 g，夏枯草15 g，生牡蠣20 g，生姜3片，大棗6枚，炙甘草6 g。7劑，水煎服，1日1劑，每日2次，連服3周。二診顯示咳嗽明顯好轉(zhuǎn)，喉中黏滯感消失，手足心熱癥狀略微緩解，遂以原方加減治療。后患者于3個(gè)月后CT復(fù)查，顯示右肺上葉結(jié)節(jié)明顯縮小，其余部位肺結(jié)節(jié)消失。囑患者按原方調(diào)理。

此患者咳嗽兼有黃白相間黏痰，為痰熱之邪郁于肺系，黏滯不爽，再加上氣機(jī)不利，故痰邪難以咳出；膽郁痰擾，膽汁上溢，故患者晨起口苦；氣郁化火，通達(dá)四肢，出現(xiàn)手足心熱；痰熱上擾，心神不安，夜寐易醒；膽主決斷，膽內(nèi)痰熱則情志急躁易怒；苔薄膩、脈細(xì)弦提示有氣機(jī)郁滯不暢在前，而痰熱實(shí)邪位于少陽半表半里。方用柴胡溫膽湯，從半表半里入手，分消走泄，祛除痰熱，協(xié)調(diào)氣機(jī)。在柴胡溫膽湯的基礎(chǔ)上，又加入了麻黃、杏仁、四季青、夏枯草、生牡蠣等，其中麻黃與杏仁一宣一降，宣肺理氣；四季青清潤咽喉；夏枯草消腫散結(jié)；牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)，祛除痰邪。全方以清熱化痰為主，兼行氣解郁，結(jié)節(jié)得化。

患者吳某，男，60歲，于2020年7月25日來我院就診。于20日前發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)微小結(jié)節(jié)，直徑約0.3 cm。未訴有明顯癥狀，但略有咳嗽，且常鼻塞，流清涕，四肢冷，兩脅無明顯脹痛，無口干口苦，口略黏，時(shí)常怯寒，身體困重，大便次數(shù)較多，小便清長。脈弦，舌淡苔白微有齒印。中醫(yī)辨證為陽虛痰結(jié)型，方用陽和湯加減：熟地黃20 g，肉桂3 g，麻黃6 g，鹿角膠6 g，白芥子6 g，姜炭6 g，甘草6 g，穿山龍15 g，防風(fēng)15 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g。21劑，水煎服，1日1劑，每日2次。服藥后患者自訴癥狀減輕，之后多次以本方基礎(chǔ)加減治療，3月后復(fù)查顯示結(jié)節(jié)減小，咳嗽、怯寒、鼻塞等癥狀消失。