“劉醫(yī)生，我血壓高，又有痛風，該吃什么藥？”

臨床上有不少痛風患者會問我這樣的問題。其實關(guān)于痛風合并高血壓的流行病學，目前我國還沒有完整的大數(shù)據(jù)。但是小樣本顯示，隨著血尿酸濃度的上升，高血壓的患病率也會明顯升高：血尿酸水平每升高60μmol/L，高血壓的發(fā)病相對風險增加13%。

我國高血壓的患病率

我在2020年做了一項臨床觀察研究，在200例痛風含痛風石患者中，同時合并有高血壓的患者有130例，占65%；在150例高血壓患者中，同時合并高尿酸血癥的患者有18例，占12%。根據(jù)一項針對青島地區(qū)的人群研究，47%的單純高尿酸血癥患者合并有高血壓。

痛風和高血壓“扯上了親戚關(guān)系”，應(yīng)該如何是好呢？今天我們就來說一說。

為什么痛風容易和高血壓“攀上親戚”呢？

高尿酸血癥與高血壓、糖尿病、血脂代謝紊亂、腹型肥胖等都屬于代謝綜合征，其中高血壓和高尿酸有密切的聯(lián)系，兩者相互影響，互為因果、相互促進?，F(xiàn)有發(fā)現(xiàn)高血壓患者如果合并高尿酸，盡管血壓已經(jīng)控制，但是如果尿酸沒有得到控制，那么冠心病或腦血管疾病的發(fā)生率仍會增加3~5倍。

高尿酸與高血壓互為因果

雖然目前而言痛風及高尿酸血癥并發(fā)高血壓的機制尚未完全明確，但是有研究表明，可能與這些因素有關(guān)：

• ①尿酸鹽結(jié)晶沉積在血管：高尿酸血癥的尿酸水平過高，尿酸鹽結(jié)晶就會析出，沉積在血管壁造成血管內(nèi)膜損傷和血管平滑肌細胞增生，導(dǎo)致血管阻力升高。

• ②尿酸鹽的炎性刺激血管：尿酸鹽作為炎性物質(zhì)，可以刺激中性粒細胞釋放蛋白酶和氧化劑，刺激肥大細胞、激活和促進血小板聚集、血栓形成，而從血小板釋放的細胞因子可以促使血管平滑肌增生。

• ③尿酸引起血管阻力升高：血尿酸升高降低內(nèi)皮一氧化氮水平，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂，影響血管舒張水平，引起血管阻力升高。

• ④尿酸鹽傷害血管內(nèi)膜：尿酸鹽可以直接損傷血管內(nèi)膜，促進血小板黏附聚集，影響凝血纖溶功能，讓微血管內(nèi)形成血栓，導(dǎo)致高血壓的發(fā)生。

• ⑤尿酸增高引起炎癥反應(yīng)：血尿酸升高時氧自由基生成增加，加重氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)。

• ⑥高尿酸損傷腎臟：血尿酸升高刺激腎素分泌，激活腎臟血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)從而導(dǎo)致血壓升高。

• ⑦尿酸結(jié)晶在腎臟沉積：血尿酸升高引起腎動脈和腎小球硬化以及腎小管異常，尿酸結(jié)晶在腎中沉積，引起腎小球缺氧，影響腎功能，導(dǎo)致水鈉潴留，血壓升高。

• ⑧部分高血壓藥物引起尿酸增高：部分高血壓患者長期使用氫氯噻嗪和呋塞米等利尿藥后，造成血容量減少，導(dǎo)致尿酸重吸收增加，引起高尿酸血癥。

• ⑨血壓增高影響腎臟排泄：高血壓引起大血管病變，出現(xiàn)高血壓性腎動脈硬化、腎血管阻力增加，出現(xiàn)腎血流灌注，引起有效血流量減少及腎小管受損，減少腎對尿酸的清除，從而出現(xiàn)高尿酸血癥。

• ⑩血壓增高導(dǎo)致乳酸增高：高血壓造成微血管損害，微血管病變導(dǎo)致組織缺氧，從而讓血內(nèi)乳酸水平增高，導(dǎo)致影響尿酸在腎臟的排泄，尿酸潴留出現(xiàn)血尿酸升高。

高血壓合并高尿酸血癥的病理機制

除此之外，高尿酸血癥與高血壓、高血脂、2型糖尿病等都有共同的病理基礎(chǔ)，那就是胰島素抵抗，出現(xiàn)腎血流量減少、尿酸清除率下降而引起高尿酸血癥。

由上面的分析我們可以知道，高尿酸血癥可以促進高血壓病的發(fā)生和發(fā)展，促進高血壓相關(guān)并發(fā)癥比如腦血管病、心力衰竭和慢性腎衰竭的發(fā)生；那么高血壓也能加重血尿酸升高，促進痛風的發(fā)病和進展，尤其是痛風性腎病的發(fā)生和發(fā)展。

高血壓的常見并發(fā)癥

痛風合并高血壓的治療，需要“好好選藥”

對于痛風伴高血壓病患者的治療，一般來說需要雙管齊下，主要目標還是在降尿酸的同時也要降血壓，降低痛風及高血壓帶來的病殘風險。對于一般痛風伴發(fā)高血壓患者，降壓目標為＜140/90mmHg，降尿酸目標為＜360μmol/L，同時注意好腎臟的護理。

正常人24小時血壓波動的特征

通常來說，痛風與高血壓的藥物治療主要包括：

• ⑴降血壓優(yōu)先使用血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥：這類藥物不但具有降壓、防治心肌肥厚、改善心衰的作用，還可以增加腎血流量和促進尿酸排泄的作用。一般來說可以采用氯沙坦作為兼具降壓和降尿酸作用的藥物，其降尿酸的機制可能是減少醛固酮的分泌、影響血鉀排泄的同時減少腎小管對尿酸的重吸收而增加尿酸排泄；有研究顯示，頡沙坦也可以降低血尿酸，但是較氯沙坦降尿酸作用要弱；厄貝沙坦可以作用于尿酸轉(zhuǎn)運提降低尿酸的重吸收，從而降低血尿酸水平，也可以作為痛風合并高血壓治療的選擇之一。

痛風及高血壓合并腎臟疾病患者對于血管緊張素受體拮抗藥的選擇

• ⑵降血壓觀察使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥：這類藥物是否能影響血尿酸的結(jié)論尚不一致，有研究認為貝那普利、賴諾普利等能擴張腎血管，讓腎血流量增加，促進尿酸排泄，降低血尿酸水平；也有研究認為高血壓患者應(yīng)用這類藥物后血尿酸水平升高。因為研究結(jié)果不一樣，所以如果高血壓患者采用這些藥物降血壓時，需要觀察血尿酸水平，如果發(fā)現(xiàn)異常就應(yīng)該及時停藥。

• ⑶降血壓適當選擇使用鈣離子拮抗藥：此類藥物種類繁多，不同的藥物降壓強度不同，對血尿酸水平的影響也有區(qū)別。這其中，硝苯地平和尼卡地平可以升高血尿酸，所以對于痛風合并高血壓患者應(yīng)慎重使用；尼群地平和尼索地平對血尿酸的影響稍小；氨氯地平和左旋氨氯地平幾乎對血尿酸毫無影響。所以痛風合并高血壓患者選擇此類藥物盡量選擇對血尿酸沒有影響或者影響較小的藥物。

• ⑷降血壓適當選擇使用β受體阻滯藥：此類藥物也不止一種，不同的藥物對血尿酸水平影響也有區(qū)別。普萘洛爾和納多洛爾等可以阻礙尿酸排泄，升高血尿酸水平；美托洛爾和倍他洛爾等對血尿酸影響較小，可以優(yōu)先用于痛風合并高尿酸血癥患者。

β受體阻滯藥的不同作用機制

• ⑸降血壓適當選擇使用α-1受體阻滯藥：此類藥物中，哌唑嗪、布那唑嗪、多沙唑嗪等藥物對血尿酸沒有明顯影響，但是萘哌地爾有可能促進血尿酸升高，所以選擇前面三種藥物為主。

• ⑹不建議高尿酸選擇利尿藥：主要通過增加排尿量、降低血容量從而起到降血壓的作用。此類藥物中速效利尿藥呋塞米、依他尼酸，中效利尿藥氫氯噻嗪和低效利尿藥氨苯蝶啶等及復(fù)方制劑都能升高血尿酸和增加腎尿酸鹽沉積的作用，所以痛風伴發(fā)高血壓、腎結(jié)石等疾病患者盡量不用這些藥物。

• ⑺合理選擇降尿酸藥物：降尿酸藥物主要分為兩類，一類是促進尿酸排泄的藥物，如苯溴馬隆，服藥期間應(yīng)大量飲水以及適當簡化尿液；一類是抑制尿酸生成的藥物，如別嘌醇和非布司他。不同的藥物在腎功能受損或者心血管受損的情況下，應(yīng)該根據(jù)情況合理使用和控制劑量；用藥期間需要定期檢查肝腎功能、血常規(guī)和心血管情況，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停藥?！吨袊t(yī)師藥師臨床用藥指南》指出，別嘌醇與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥和氨氯地平等合用，可引起Stevens-Johnson綜合征和皮疹等過敏反應(yīng)，因此請在使用別嘌醇時需要合理搭配降壓藥。

降尿酸藥物與其他藥物的相互作用

劉醫(yī)生需要提醒大家的是：不管是利尿劑還是其它對尿酸升高有影響的降壓藥，盡管建議盡量不用或慎用，但是并不代表一定不能用；因為如果是心血管問題確實需要服用這些藥物來控制病情，那么該用藥還是應(yīng)該要合理用藥，畢竟心血管方面的風險，比尿酸升高的風險要大的多。

常用降壓藥的強適應(yīng)證

痛風合并高血壓的治療，生活調(diào)理不能少

與單純高血壓患者相比，高尿酸血癥合并高血壓患者發(fā)生冠心病或腦血管的風險明顯增高，一般來說，高尿酸血癥、老年人、吸煙、血脂異常、心血管病家族史、腹型肥胖、運動缺乏、糖耐量異常、胰島素抵抗增強等都是心腦血管的風險因素。

高血壓合并高尿酸血癥的患者發(fā)生心血管事件的危險性明顯增加

對于痛風伴發(fā)高血壓疾病患者而言，除了合理選擇降尿酸和降血壓藥物外，還需要保持健康的生活方式，將血尿酸和血壓控制在理想水平。一般來說主要包括以下基礎(chǔ)的“非藥物治療方式”：

• ⑴減少攝入鈉鹽：研究證明，攝入鈉鹽與高血壓發(fā)生率呈正相關(guān)；鈉鹽過高也會影響尿酸的排泄?？刂柒c鹽攝入本來也是防止高血壓的重要環(huán)節(jié)。對于痛風合并高血壓患者而言，每人每天攝入食鹽量為3~6g，而且要注意味精、醬油、醬料、腐乳等隱形鹽的攝入。

痛風合并高血壓飲食要清淡

• ⑵減少攝入脂肪：如果體重超標，那么對于脂肪的攝入尤其要嚴格控制。痛風合并高血壓患者多進食素食可以降低血壓，應(yīng)該多攝入蔬菜、水果以及富含纖維素和碳水化合物的粗糧；在動物性食物中，應(yīng)該減少帶皮的畜禽類肉，增加蛋白質(zhì)含量高、脂肪和嘌呤含量相對少的魚類攝入。

• ⑶減少攝入嘌呤：控制每日嘌呤的總攝入量要比限制某一樣食物更重要，高血壓合并痛風患者應(yīng)該將每日嘌呤總量控制在＜200mg以內(nèi)；對于動物內(nèi)臟、濃肉湯、貝類海鮮等還是要盡可能避免，而其它食物只要不是暴飲暴食，其實都可以適量攝入，這樣可以保持營養(yǎng)均衡。

常見低嘌呤食物

• ⑷減少攝入酒精：飲酒與血壓水平及高血壓的發(fā)病率有關(guān)聯(lián)，也與血尿酸水平升高及痛風急性發(fā)作之間密切相關(guān)，酗酒還可以明顯增加腦卒中的發(fā)生率。建議男性每日飲酒的乙醇量應(yīng)少于20g，女性少于10g，對于啤酒、白酒、黃酒等酒精飲品高血壓患者和痛風患者應(yīng)該盡量戒掉，尤其急性痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期需要慎重。

酗酒是5%疾病的罪魁禍首

• ⑸注意戒煙：煙中的尼古丁和焦油可以讓血壓出現(xiàn)一過性升高，還可以引起小動脈收縮，甚至增加腦卒中發(fā)生的風險；有風濕免疫科研究認為煙與類風濕性關(guān)節(jié)炎等風濕免疫性疾病發(fā)病相關(guān)，但沒有直接證據(jù)證明與血尿酸升高相關(guān)。但是無論從健康角度還是預(yù)防高血壓角度都需要戒煙。

吸煙等于慢性自殺

• ⑹注意鉀和鈣的補充：低鉀、低鈣與高血壓及腎臟疾病的發(fā)生也有關(guān)聯(lián)，不利于血壓的控制，也不利于痛風患者受損關(guān)節(jié)的恢復(fù)和腎臟機能的正常，一般來說可以適量攝入含鉀和鈣高的食物，但是不建議一次攝入過多，一般以綠葉蔬菜、鮮奶、豆制品為主。

• ⑺注意堅持有氧運動：只要不是在痛風發(fā)作期，適當?shù)倪\動能夠緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善身體代謝能力、減輕胰島素的抵抗性；缺乏體育鍛煉能讓脂肪堆積、血壓升高和體重升高，所以建議進行規(guī)律的有氧運動，包括散步、快步走、慢跑、騎自行車、游泳等，運動過程中注意休息和適當補充足夠的水分，一般建議每周3~5次不少于30分鐘的運動，運動時間選擇在下午或傍晚比較合適。

有氧運動和無氧運動的區(qū)別

• ⑻減輕壓力：長期處于緊張、應(yīng)激狀態(tài)，而自己缺乏應(yīng)變能力，或者心理異常、情緒不良等，不僅容易發(fā)生高血壓疾病，而且容易出現(xiàn)代謝紊亂導(dǎo)致血尿酸升高和急性痛風性關(guān)節(jié)炎，且血壓和血尿酸往往比較難控制在正常范圍，因此建議患者注意情致調(diào)節(jié)和情緒控制，學會適當休息，保證睡眠的同時讓自己身心適度放松。

• ⑼控制體重：過多的體內(nèi)脂肪堆積可以促發(fā)高血壓病和痛風發(fā)作，痛風患者中體重超標甚至肥胖的患者并不少見，肥胖者患痛風的風險比正常人增加18%，患高血壓的風險要高于體重正常者2~6倍?？刂企w重包括一日三餐定時定量，限制每天總的熱量攝入，避免饑一頓飽一頓，以及適當進行運動等。

減肥的膳食比例

對于痛風合并高血壓的患者而言，要及時控制血壓和血尿酸，做到“雙管齊下”，避免血壓和血尿酸波動造成的腎臟代謝障礙；在醫(yī)生指導(dǎo)下選用降壓藥和降尿酸藥物，避免亂用藥物對腎臟產(chǎn)生不良影響；通過生活調(diào)理、合理運動來降血壓和降尿酸。

高血壓合并痛風的治療