原題目：發(fā)現(xiàn)“無癥狀性腦梗死”怎么辦？省醫(yī)院專家說：不必驚慌、不可小覷
——馮周琴 崔穎穎/文 河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師；河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心主管技師
一、正常人體檢時卻發(fā)現(xiàn)患有“急性腔隙性腦梗死”
前幾天，在河南省人民醫(yī)院的干部體檢中，有幾位狀況完全正常的老同志經(jīng)頭部磁共振DWI序列檢查發(fā)現(xiàn)了異常高信號病灶。被影像學(xué)專家診斷為 “急性腔隙性腦梗死”。
他們拿著磁共振片子到門診咨詢：我身體好好的，沒有任何癥狀，怎么會有“腔隙性腦梗死”呢？這種“腔隙性腦梗死”有沒有危險??？會不會加重和復(fù)發(fā)??？
我對他們進行了全面的神經(jīng)系統(tǒng)檢查：語言、認知、顱神經(jīng)、運動、感覺和反射等，確實沒有任何異常發(fā)現(xiàn)。
在平時的門診工作中，我也經(jīng)常看到一些患者從來沒有腦卒中病史，但頭部磁共振檢查卻發(fā)現(xiàn)有“陳舊性腔隙性腦梗死”，有的甚至還有多個病灶。
對于這些朋友，我給他們的診斷是“無癥狀性腦梗死”。
二、什么是無癥狀性腦梗死？
“無癥狀性腦梗死”是指患者沒有明確的腦卒中或TIA的既往病史，但在頭顱CT或MRI檢查時發(fā)現(xiàn)的與腦血管分布區(qū)一致的腦梗死或腦軟化灶，而臨床上沒有與病灶相關(guān)的神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征的“靜息性腦梗死”。
隨著CT尤其是MRI的普及和廣泛應(yīng)用，已經(jīng)成為人們出現(xiàn)頭暈、頭痛等癥狀或是“健康體檢”時的常規(guī)檢查項目（盡管這種檢查對許多人來說可能并非必要）。臨床上發(fā)現(xiàn)不少人做了檢查后影像報告為“腔隙性腦梗死”。
實際上，這些人從來沒有發(fā)生過口眼歪斜、說話不清、肢體麻木、眩暈、視物成雙、走路不穩(wěn)等腦中風(fēng)的癥狀，他們的腦梗死沒有任何外在表現(xiàn)，是無癥狀性的。
這些病灶大部分是在影像檢查中偶然發(fā)現(xiàn)的陳舊性病灶。其中極少數(shù)人是由于在特定的時間里做了磁共振檢查，發(fā)現(xiàn)了“新鮮病灶”。那些無癥狀的陳舊性病灶也有新鮮的時候，只是當時沒有進行影像學(xué)檢查，待發(fā)現(xiàn)時它們已經(jīng)“陳舊”了而已。
無論是陳舊性或是急性期新鮮梗死病灶，因為沒有任何臨床癥狀和體征，我們統(tǒng)統(tǒng)稱其為“無癥狀性腦梗死”。
三、無癥狀性腦梗死是否常見？
無癥狀性腦梗死很常見。實際上，無癥狀性腦梗死自古以來一直都有，只是由于過去缺少發(fā)現(xiàn)它的檢查設(shè)備罷了。就像在宇宙里的那些遙遠的星星，它們是一直存在的，只是我們的觀察設(shè)備還不夠先進，沒有發(fā)現(xiàn)它們罷了。
大部分無癥狀性腦梗死是偶然發(fā)現(xiàn)的。新鮮無癥狀性腦梗死的發(fā)現(xiàn)率受到DWI掃描頻率和儀器分辨率的影響。2022年7月美國學(xué)者在stroke上公布了一項研究結(jié)果：他們選擇5名（男2，女3）年齡>55歲的患有中度/重度腦小血管病的患者，對所有患者每周進行臨床評估，每周用3-T MRI（常規(guī)DWI和亞毫米DWI）進行檢查，連續(xù)觀察10周。在觀察期間，每周的臨床篩查均未發(fā)現(xiàn)卒中癥狀。但有一例參與者的亞毫米DWI檢測到臨床靜息多發(fā)微梗死：16個急性微梗死，4個亞急性微梗死。其中18個微梗死位于白質(zhì)，2個位于基底節(jié)。而常規(guī)DWI檢測到急性微梗死的比率僅是亞毫米DWI的18%。他們推測腦小血管病患者每天都有可能發(fā)生無癥狀急性微腦梗。
下圖為檢測到無癥狀性腦梗死的病例的磁共振。A-FLAIR、B-傳統(tǒng)DWI 、 C-亞毫米DWI。
上述5個病例已經(jīng)事先排除了心臟病和大動脈粥樣硬化?？梢栽O(shè)想，對有心臟病、大動脈粥樣硬化等腦血管病危險因素者進行磁共振檢查，肯定也會發(fā)現(xiàn)數(shù)量不同的無癥狀性腦梗死。如果檢查時間合適，也會發(fā)現(xiàn)新鮮梗死灶。
四、無癥狀性腦梗死有什么危害？
無癥狀性腦梗死病灶本身對人體沒有大的影響。因此，發(fā)現(xiàn)無癥狀性腦梗死時不必驚慌。但它的存在，卻提示人體的腦血管已有腦缺血性病變的病理基礎(chǔ)。如果任由這樣的血管病變繼續(xù)發(fā)展，有可能會在以后的某一時間發(fā)生有癥狀的腦梗塞或隨著病灶的增加而影響病人的認知水平和運動功能，甚至發(fā)展為血管源性癡呆和血管性帕金森綜合征等。因此，我們對于無癥狀性腦梗死也不能掉以輕心、聽之任之。
五、無癥狀性腦梗死的發(fā)病原因是什么？
首先，無癥狀性腦梗死的發(fā)病與年齡有關(guān)，發(fā)病率隨年齡增加而增多。研究發(fā)現(xiàn)，年齡每增長1歲，患病率增加0.3%-3.0%。但年齡是不可干預(yù)的危險因素，我們不必理會。誰也不能讓自己的年齡停下來。其次，臨床上尚有多種可干預(yù)的危險因素會促進無癥狀性腦梗死的發(fā)生。
無癥狀性腦梗死與癥狀性腦梗死均是以廣泛的腦供血動脈硬化為病理基礎(chǔ)的疾病，因此它們的相關(guān)可干預(yù)危險因素也大致相同。如高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖、高同型半胱氨酸血癥、抽煙、酗酒等。
頸內(nèi)動脈粥樣硬化、顱內(nèi)動脈粥樣硬化、心臟疾病與無癥狀性腦梗死的進展有顯著相關(guān)性，是預(yù)測腦部缺血性損傷的一個重要的高危因素。
我們可以把無癥狀性腦梗死看成是腦組織發(fā)生損傷的一個窗口，看到無癥狀性腦梗死背后隱藏的腦血管問題，望微而知著，不可小覷，應(yīng)該非常重視和警惕。
六、對無癥狀腦梗死患者，應(yīng)該如何處理？
首先，如前所述，確診無癥狀性腦梗死后，不必驚慌。因為它畢竟沒有癥狀，本身并沒有對我們的腦功能產(chǎn)生任何影響。只要保證以后不再頻繁發(fā)生，就不會影響我們的健康。
其次，我們也不要完全忽視它，要配合醫(yī)生積極篩查腦卒中有關(guān)危險因素。輔助檢查主要為血常規(guī)、血脂分析、血糖、同型半胱氨酸、頸部超聲、心電圖， 頸部及顱內(nèi)血管CTA或MRA，有條件者和必要者可做DSA和高分辨血管壁檢查。
控制好各種危險因素是預(yù)防無癥狀性腦梗死的重要措施。一定要注意自己的血壓、血糖、血脂、體重、同型半胱氨酸水平、心臟病變、頸內(nèi)動脈和顱內(nèi)動脈情況，戒煙、限酒（最好滴酒不沾），保持良好的情緒。
若是單一的無癥狀性腦梗死，不伴有血管危險因素者，不建議服用阿司匹林等抗血小板藥物。
伴有血管危險因素的無癥狀性腦梗死患者，可參照中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作一級預(yù)防和二級預(yù)防指南給予個體化預(yù)防處理，并積極隨訪。
需要指出的是，針對無癥狀性腦梗死進行過度治療是得不償失的，也應(yīng)當避免。
（馮周琴，1970年畢業(yè)于北京醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系，河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、教授。崔穎穎，畢業(yè)于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，河南省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像中心主管技師）
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