同源心室分離（AutoploidyVentricular Dissociation,AVD）罕見，如同時伴隨其它心律紊亂，心電圖（ECG）表現(xiàn)復(fù)雜，增加診斷的難度，不及時確診延誤救治。本文報道3 例同源心室分離患者的特殊心電圖表現(xiàn)。例1，患者，女性，81 歲。因反復(fù)胸痛2 年余，再發(fā)2 小時于2015 年7 月19 日入院。曾因冠心病和高血壓病多次住院。入院心電圖示偶發(fā)房性期前收縮（APB）、偶發(fā)室性期前收縮（PVC）、ST- T 改變（圖略）。2015 年10 月5 日7:04，患者發(fā)生劇烈胸痛后心跳呼吸停止，心肺復(fù)蘇后7:33 心電圖如圖1 所示：5 分鐘后監(jiān)護儀示心室顫動，多次電除顫心跳未恢復(fù)，搶救無效死亡。臨床診斷：
① 冠心病不穩(wěn)定型心絞痛，心功能Ⅱ級；
② 高血壓病3 級（極高危組）；
③ 心源性猝死。
圖1 心電圖分析：未見P 波，基本節(jié)律QRS 波頻率100 次/ 分，明顯寬畸、時限440ms 且分隔為兩部分，兩部分之間有等電位線，為完全性心室分離；QRS 波第1 部分簡稱（QRS1，下同）為激動沿左束支下傳除極左心室（圖中標注1），在I、aVL 及V4- V6 以R（r）為主而在V1 呈淺小的負向波；QRS 波第2 部分（QRS2，下同）為激動沿右束支下傳除極右心室（圖中標注2），在I、aVL 呈細小的負向波、V3- V6 呈細小的雙向波，而V1 振幅較大、呈RS 波。R3、R7、R11 提前出現(xiàn)，QRS 波也分隔為兩部分，且形態(tài)分別與基礎(chǔ)節(jié)律相同，為激動在左右束支各自折返除極左右心室所致，但QRS 波時限較基礎(chǔ)節(jié)律時變窄，呈現(xiàn)與QRS1聯(lián)律間期成反比，QRS1 聯(lián)律間期546ms 時QRS 時限287ms，而聯(lián)律間期575ms 時QRS 時限258ms，為左束支折返速度不同，導(dǎo)致左右心室除極的QRS 波發(fā)生重疊。雖有QRS 波提前發(fā)生，但未重整節(jié)律，說明主導(dǎo)節(jié)律激動起源于房室交接區(qū)。
心電圖診斷：
① 房室交界性心動過速；
② 同源心室分離；
③ 束支折返性期前收縮；
④ 心室重疊波。
例2 患者，女性，57 歲，胸悶氣喘，躁動不安約5小時，突然昏迷20 分鐘。患者于2015 年1 月3 日14:50 就診于急診，14:54 記錄的心電圖示：急性前壁心肌梗死（圖2A），15:09 患者突然心跳、呼吸驟停，心肺復(fù)蘇術(shù)后多次心電圖記錄示寬QRS 波節(jié)律，頻率38- 90 次/ 分。16:33 記錄患者的心電圖（圖2B）示，16:45 心電波消失。臨床診斷：①冠心病急性心肌梗死；②心跳、呼吸驟停；③缺血缺氧性腦病。例2 患者的心電圖分析：圖2B 未見P 波，可見規(guī)整的寬畸QRS 波，頻率100 次/ 分，時限寬達440ms，QRS 波分隔為兩部分，QRS1 在I 及aVL 呈R波、Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈QS 波，而V1- V3 呈qr、V4- V6 則呈“W”型的qs 波，為左心室除極所產(chǎn)生；QRS2 除V1- V3 呈rs 波或rS 波，其余導(dǎo)聯(lián)振幅細小呈正向或負向波、類似P 波，為右心室除極所產(chǎn)生。例3，患者，男性，54 歲。因持續(xù)性胸骨后壓榨樣劇烈疼痛1 小時于2018 年1 月11 日7:00 就診于急診，7:05 記錄的心電圖示：竇性心動過緩，急性下壁及前壁心肌梗死（圖3），7:20 入住CCU。在近11 小時的搶救中，患者發(fā)生3 次心跳呼吸驟停，19:10 心電波消失，搶救無效死亡。圖4 至圖6 為3 次心肺復(fù)蘇后記錄心電圖。臨床診斷：①冠心病急性心肌梗死；②呼吸循環(huán)衰竭。例3 患者的心電圖分析：圖4 和圖5 中可見P波，PP 間期335ms，頻率179 次/ 分，為陣發(fā)性房速。圖4 除圖B（附加導(dǎo)聯(lián)）前面兩個RR 外，其余RR 與PP 間期相等，呈1:1 傳導(dǎo)，QRS 波時限220ms 且分隔為兩部分，分別為左右室先后除極。QRS1 振幅較大、在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF 以R 波為主，在V1- V4 呈QS 波，V5和V6 呈rs 波；QRS2 振幅小、在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5 和V6 呈細小的qr 波而V1- V4 振幅較大呈R（r） 或Rs波。圖5 中QRS 波寬畸且節(jié)律紊亂、形態(tài)多變，QRS波有A、B、C、D、E、F 等6 種形態(tài)，均分隔為兩部分，多數(shù)QRS 兩部分之間有等電位線，考慮激動先后除極雙側(cè)心室而產(chǎn)生的心室分離。
1. A 類QRS 波時限260ms，連續(xù)出現(xiàn)時RR 間期670ms（2 倍PP 間期）、PR 間期160ms，為房速2:1傳導(dǎo)，QRS 波兩部分（分別稱為A1、A2，以下類同）左右胸導(dǎo)聯(lián)主波方向相反，A1 在Ⅰ、aVL、V4- V6 呈qs波，而V1- V3 呈rS 波，Ⅱ呈qr 波，Ⅲ、aVF 和aVR 呈r波，為右心室除極產(chǎn)生；而A2 在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2- V6 呈R（r）波，而aVR 呈qs 波、V1 呈qr 波，為左心室除極而產(chǎn)生。2. B 類QRS 波時限240ms，連續(xù)出現(xiàn)時RR 間期670ms，PR 間期240ms，為房速2:1 下傳。QRS 波兩部分在肢導(dǎo)聯(lián)和右胸導(dǎo)聯(lián)的形態(tài)正好與A 類相反，左右心室除極順序發(fā)生了逆轉(zhuǎn)（先左室后右室），A、B 兩類QRS 波的左室除極部分在下壁及胸導(dǎo)聯(lián)均有ST 段抬高，提示有心肌損傷。3. C 類QRS 波提前發(fā)生、寬288ms、也分隔為兩部分。C1 在Ⅰ和aVL 呈Rs 型，在Ⅱ、Ⅲ、aVF 呈QS型，V1 及V2 呈細小的qr 型而V4- V6 呈rS 型，為左心室除極所產(chǎn)生，下壁導(dǎo)聯(lián)及V4- V6 的ST 段抬高；C2與B2 類似，為右心室除極所產(chǎn)生。C 類QRS 波考慮為起源于束支分叉下方室間隔左側(cè)靠前的PVC、除極順序先左室后右室。4. D、E、F QRS 波也提前發(fā)生，D 類QRS 波時限260ms、分隔的兩部分相距固定為172ms，D1 形態(tài)介于B1 和C1 之間、為B1 與PVC（C1）在左心室內(nèi)形成融合波，D2 與QRS 波C2 形態(tài)一致，為PVC 激動右室所致。5. E 類QRS 波既提前又較其它類型的QRS 波變窄，形態(tài)多變，E1 為PVC 激動左心室，E2 形態(tài)與A1 相同、也在A1 的序列位置上，為P 波下傳激動右心室所產(chǎn)生，故E 實為PVC 與A1 形成的心室重疊波，先左心室后右心室除極。6. F 類QRS 波寬窄不一、形態(tài)各異，具有室性融合波和心室重疊波的雙重特征，上行R4 和下行R7為先左室（融合波）除極、后右室除極（B2、重疊波）；而上行R7 及下行的R6 則為P 波下傳除極右室（A1、重疊波）、左室除極呈現(xiàn)為融合波。① 陣發(fā)性房速部分呈2:1 下傳或跨越性1:1 傳導(dǎo)；④ 頻發(fā)多源性PVC、短陣室速伴不完全性干擾性房室脫節(jié)，可見室性融合波和心室重疊波及兩者重合。同源心室分離（AVD）指室上性激動經(jīng)左、右束支下傳分別使左、右心室先后除極產(chǎn)生兩個互不相關(guān)的QRS 波，形成特殊的心室分離，其主要心電圖特征如下：②QRS 波分為前、后兩個波，分別由最先除極和最后除極的心室肌產(chǎn)生；③兩個心室除極波之間有短暫的等電位線。典型同源心室分離的心電圖表現(xiàn)為一個P 波、兩個QRS 波、一個T 波，如室上性激動起源于房室交界區(qū)則可無P 波如例1、例2，三例的兩部分QRS 波保持1:1 并維持適當(dāng)頻率，是固定性同源心室分離的特征。① 3 例均為嚴重器質(zhì)性心臟病的急危重患者，心電圖均描記于心肺復(fù)蘇后；③ QRS 波的右心室除極部分振幅小、在肢導(dǎo)及左胸導(dǎo)聯(lián)類似P 波；三例患者均有器質(zhì)性心臟病，心肌病變嚴重、心跳呼吸驟停后心肌損傷廣泛，由于心肌缺血壞死等原因在室間隔形成縱向分隔帶（阻滯圈），室上性激動先后經(jīng)左、右束支下傳分別使左、右心室除極產(chǎn)生兩個互不相關(guān)的ORS 波群。激動在左右束支下傳速度差異顯著、左右心室除極極為不同步、心室內(nèi)傳導(dǎo)緩慢致QRS 波顯著增寬達220- 440ms。三例患者右室除極部分的QRS 波高度類似，在肢導(dǎo)及左胸導(dǎo)聯(lián)振幅細小類似P 波。QRS 波振幅的大小與除極心肌的面積大小有關(guān)、也與除極向量在各導(dǎo)聯(lián)軸的投影方向有關(guān)。右心室除極向量較小，其綜合向量與左胸導(dǎo)聯(lián)和I 及aVL 導(dǎo)聯(lián)軸垂直或投影夾角大，故在V4- V6 和I 及aVL 導(dǎo)聯(lián)投影小、QRS振幅就小，呈正向或負向、與P 波類同；而在V1、V2、V3 呈rs、rS 或r 波。例1 及例2 患者心動過速的頻率為100 次/ 分，例1 的期前收縮與基礎(chǔ)心律的QRS 波形態(tài)一致且未發(fā)生節(jié)律重整，預(yù)示兩者起搏點相同且源于心室之上，無相關(guān)P 波，故源自房室交界區(qū)；圖4 的QRS 頻率高達170 次/ 分，且有明確的相關(guān)P 波，故3 例均為室上性起源的同源心室分離。經(jīng)典的同源心室分離起搏點為室上性，夏珍等[5]近年報道右室心尖部起搏的伴同源心室分離，本文圖6 的QRS 波起始向量及整體形態(tài)均與圖3 至圖5不同，考慮為心室起源的同源心室分離。心室分離可形成重疊波但無融合波，同源心室分離無重疊波[2]，但本文病例兩者都呈現(xiàn)，究其成因如下：① 當(dāng)左右心室傳導(dǎo)路徑發(fā)生不等速折返時導(dǎo)致各自的RR 間期改變，就提供了分離的兩部分QRS 波偶遇的機會而出現(xiàn)重疊波如例1；② 如同時存在PVC 就提供了出現(xiàn)室性融合波的機會，由于PVC也發(fā)生了心室分離，又與對側(cè)P 波下傳的激動在時間上巧合出現(xiàn)心室重疊波如例3 的圖5。另外，圖5 的QRS 形態(tài)多變，推測機制如下：① 由于PVC 的出現(xiàn)致心動周期發(fā)生變化，左右束支及心室的不應(yīng)期繼而改變，雙側(cè)心室的除極順序也隨之逆轉(zhuǎn)，如下行前段由先右室后左室除極、中段發(fā)生室早、后段心室除極順序變?yōu)橄茸笫液笥沂遥?/span>② PVC與P 波下傳的激動形成室性融合波或心室重疊波，PVC 與房性激動下傳相遇形成形態(tài)各異的中間型QRS 波，由于PVC 也存在心室分離（C 類QRS 波），兩者巧遇構(gòu)成重疊波。左右心室除極順序的逆轉(zhuǎn)，PVC 與同側(cè)室上性激動形成不同程度的室性融合波、與對側(cè)室上性激動巧遇形成重疊波構(gòu)成圖5 多彩的心電圖表現(xiàn)，實屬罕見。由于QRS 波的兩部分在某些導(dǎo)聯(lián)類似P 波及時限增寬，需與房室阻滯鑒別；已有文獻報道固定性同源心室分離患者心腔內(nèi)心電圖記錄證實為兩個單獨成分組成的QRS 波，左右心室記錄到兩個不同步的波、類似心房節(jié)律的偽P 波實為右室除極波、HV間期正常。同源心室分離者心電向量檢查具有雙R環(huán)征、此偽P 波為其中的一個QRS 環(huán)。此外，需與心電偽差鑒別。羅素群 黃娟 張偉強 劉樹均 羅宇萍
玉林市第一人民醫(yī)院
臨床心電學(xué)雜志
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