DIP（基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費辦法）和DRG可以并存，但DRG的技術(shù)含量和推進(jìn)難度要高一些，在看得見的將來，DIP應(yīng)該比重會更高一點，這個方式比較適合于中國的國情。本文來自微信公眾號：八點健聞（ID：HealthInsight），作者：王吉、陸季敏、華吳靖，原文標(biāo)題：《不低于60城，醫(yī)保局新推的按病種分值付費試點規(guī)模超過DRG》

“試點城市還沒出來，不會低于60個”。

昨天（10月20日）晚上，一位醫(yī)保專家和八點健聞聊起國家醫(yī)保局剛發(fā)布的新政——《區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費試點工作方案》（以下簡稱工作方案），作出如此預(yù)估。

基于大數(shù)據(jù)的病種（DIP，BigDataDiagnosis- Intervention Packet）分值付費辦法，從上海起步，在廣州發(fā)揚光大，此時，終于開啟向全國推行的步伐。

一位接近國家醫(yī)保局的人士提供的信息和上述醫(yī)保專家一致，“DIP和DRG試點城市不重合，分開做。我了解到的是，試點城市比DRG（按疾病相關(guān)診斷分組）多，一個省份可能兩到三個吧?！?個月前，國家醫(yī)保局版DRG發(fā)布，試點城市為30個。

今年3月公布的《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中，提到醫(yī)保支付方式改革時，DIP也排在DRG之前，并強調(diào)“為主”：

大力推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用，推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，推廣按疾病診斷相關(guān)分組付費……

“DIP和DRG可以并存”，中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所副所長朱恒鵬對八點健聞?wù)f，但是“DRG的技術(shù)含量和推進(jìn)難度要高一些，在看得見的將來，DIP應(yīng)該比重會更高一點，這個方式比較適合于中國的國情”。

《工作方案》中提出的目標(biāo)是：“用1年~2年的時間，將統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?？傤~預(yù)算與點數(shù)法相結(jié)合，實現(xiàn)住院以按病種分值付費為主的多元復(fù)合支付方式?！纬煽山梃b、可復(fù)制、可推廣的經(jīng)驗，為下一步在更大范圍推廣打好基礎(chǔ)?！?/p>

未來幾年，試點的成功與否，有可能成為影響醫(yī)?？刭M、醫(yī)院激勵機制和患者醫(yī)療費用高低最重要的事情之一。

就在上個月，國家醫(yī)保局在對一份人大代表建議的回復(fù)中說：“從廣州、上海等地的實踐情況看，有效降低了醫(yī)院管理成本，降低了醫(yī)藥費用支出，減輕了患者就診負(fù)擔(dān)?！?/p>

新政策醞釀已久

早在去年10月，國家醫(yī)保局在對一份政協(xié)委員提案的回復(fù)中就說：“我局積極組織相關(guān)專家在研究分析相關(guān)地區(qū)開展按病種分值付費工作的基礎(chǔ)上，探索基于大數(shù)據(jù)的方法，推動原來的按病種分值付費方式進(jìn)一步往前發(fā)展?！?/p>

那時，首都醫(yī)科大學(xué)國家醫(yī)療保障研究院剛成立不久，在國家醫(yī)保局內(nèi)部，研究院參照一個獨立的司局級單位來管理，由局長胡靜林直接分管。而此次《工作方案》中，研究院是技術(shù)指導(dǎo)組的組織方。

今年3月，能夠為未來十年中國醫(yī)改定調(diào)的綱領(lǐng)性文件《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》發(fā)布，“里面提到以按病種付費為主，為什么說的不是以按病組付費為主？比較容易看出，其實那個時候已經(jīng)做了調(diào)整，現(xiàn)階段要推行DIP?！币晃唤咏鼑裔t(yī)保局的人士說。

今年7月12日，由國家醫(yī)保局指導(dǎo)、國家醫(yī)保研究院主辦的基于大數(shù)據(jù)的病種（DIP）分值付費專家論壇在北京舉行。

今年9月，國家醫(yī)保局在對人大代表建議的回復(fù)中提到：“重點推進(jìn)按病種付費，研究制定基于大數(shù)據(jù)的按病種分值付費辦法”。新政策已呼之欲出。

前天，《工作方案》終于對外公布。文件的表述上強調(diào)了“區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費”，這是“在原來的基礎(chǔ)上加上了更科學(xué)的定義”，上訴醫(yī)保專家說，分值一換算就變點數(shù)了。另一位專家也認(rèn)為：“DIP本身就是點數(shù)法”。

另一位接近醫(yī)保局的人士提出：“要注意的一個點是，這次文件里沒有寫DIP。因為DIP這個在中國已經(jīng)很流行的稱呼其實命名還不規(guī)范，之前開DIP大會，美國專家問，既然是叫基于大數(shù)據(jù)的病種分值法，為什么開頭縮寫不是B？這個縮寫命名還需要再研究一下，所以這次發(fā)布的《工作方案》中沒有直接用DIP這個英文縮寫”。

按病種分值付費的模范生：廣州

7月舉行的DIP大會上，廣州是唯一一個受邀發(fā)言的城市。在此前后，國家醫(yī)保局在談到DIP時，也都會以廣州作為案例。

廣州為什么會成為模范生呢？

2018年1月1日廣州開始全面推廣DIP，具體來說，以近三年全市定點醫(yī)療機構(gòu)800余萬份病案數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，基于臨床主要診斷編碼（ICD-10國標(biāo)版）和手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3廣東版）的自然組合，全市病例的全樣本歸類為1688個相似的疾病診斷，再與不同的治療方式組合，總計形成約12000個病種組合。

來源：論文《基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費的原理與方法》

在醫(yī)保總額控制的前提下，每種病種組合被賦予一定的分值（也就是點數(shù)），每家醫(yī)院的總分值就是每一個病種組合的分值乘以完成數(shù)量再匯總起來，年度結(jié)算時用基金總額除以地區(qū)內(nèi)所有醫(yī)院的總分值得到“分值單價”，進(jìn)而算出每年醫(yī)保支付給當(dāng)?shù)厮嗅t(yī)院的總費用。

此外，不同級別的醫(yī)院再乘以各自的權(quán)重（2019年三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)的基本權(quán)重系數(shù)分別為1、0.728、0.47），以及重點學(xué)科等因素加入一定的系數(shù)，調(diào)整醫(yī)院的費用趨于更合理。

相比于DRG的一口價，DIP對于疾病與治療方式的支付價格更符合現(xiàn)實。例如，按以前的醫(yī)保管理，胃腸類疾病病例的住院均次價格約2萬。

但在胃腸類疾病病例中，闌尾炎的花費只要9000元，而胃癌的花費高達(dá)8萬。如果一個醫(yī)院收治了較多的高費用的胃腸類住院病例，就會極大地拉高均次價格，導(dǎo)致該院胃腸類病例的均次價格嚴(yán)重超標(biāo)，如此則得不到醫(yī)?；鹣鄳?yīng)的支付，從而導(dǎo)致醫(yī)院虧損。

因此在過往，醫(yī)院在收治了高費用的病例后，就要去找一些低費用的病例來對沖均次額度，這種方式簡單粗暴，一方面會出現(xiàn)推諉患者的現(xiàn)象，一方面也會導(dǎo)致高水準(zhǔn)的醫(yī)院大量接受低技術(shù)水平的病例，從而影響不同層級醫(yī)院的合理分工。

廣東省人民醫(yī)院副院長袁向東說，過去醫(yī)院用總額加均次這兩個指標(biāo)核定支付價格，但是公立醫(yī)院不可能因為病例價格低而拒收患者，“比如做一個主動脈夾層手術(shù)，需要35萬，但均次價格是2萬6，那科室就得收很多別的病歷來平帳，因為最后是要核算到科室的?，F(xiàn)在是按疾病難度和消耗的資源形成的分值進(jìn)行醫(yī)保支付，所以35萬就是35萬。”

DIP推行當(dāng)年，廣州全市醫(yī)保總額預(yù)付127億元，但一年下來醫(yī)院實際只發(fā)生了116億元，相當(dāng)于節(jié)約了11個億。（詳細(xì)報道見：《一年為廣州醫(yī)保節(jié)約11億，大數(shù)據(jù)DRGs除了省錢還帶來什么？》）

醫(yī)療機構(gòu)也收獲紅利。根據(jù)廣州醫(yī)保局的數(shù)據(jù)，2018年職工醫(yī)保獲得結(jié)余的醫(yī)療機構(gòu)152家（占比46.34%），2019年預(yù)計為127家（占比38.72%），均遠(yuǎn)高于2017年的51家（占比19.62%）。

同時，患者的負(fù)擔(dān)卻在降低。住院就醫(yī)參保人群2018年、2019年的人均自負(fù)比例分別下降2.87%、1.26%。與2018年數(shù)據(jù)對比，共有3125個病種次均費用顯著下降，占全部病種的31%，如結(jié)腸良性腫瘤：結(jié)腸活組織檢查，經(jīng)腸鏡/結(jié)腸病損切除術(shù)，經(jīng)腸鏡，2018年次均費用為14001.96元，2019年次均費用為11130.72元，下降20.5%。同時，藥占比從2017年的31.47%降至2019年的24.08%。

根據(jù)廣東省另一家醫(yī)院的數(shù)據(jù)，實施DIP之后，藥品費、耗材費都在下降，而醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)費在提高。 

來源：論文《按病種分值付費控制住院費用及住院日的效果分析》

地區(qū)醫(yī)?？傤~控制是怎么實現(xiàn)的？

廣州按病種分值付費有一個總的原則：“總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年終清算”。

這也就是《工作方案》中提出的：

不再細(xì)化明確各醫(yī)療機構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是把項目、病種、床日等付費單元轉(zhuǎn)換為一定點數(shù)，年底根據(jù)各醫(yī)療機構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機構(gòu)實際點數(shù)付費。

醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照本年度基金預(yù)算支出的總量，預(yù)撥一定周期資金（原則上為一個月），并在周期內(nèi)按點數(shù)法結(jié)算。

具體來說是怎么實現(xiàn)的呢？

原上海市決策委員會委員許速和國家醫(yī)保研究院副院長應(yīng)亞珍等作者今年9月合作發(fā)表了一篇論文，《基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費的原理與方法》，其中介紹了操作方法。

來源：論文《基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費的原理與方法》

結(jié)合廣州的具體實踐，簡單來說可以這么理解：每年年初基于往年數(shù)據(jù)和模型，預(yù)估一個預(yù)算，以月度為周期，按95%進(jìn)行預(yù)撥付。年終或第二年年初進(jìn)行清算，用當(dāng)年實際發(fā)生的年度總費用除于總點數(shù)，可以得出每個點數(shù)的單價，再乘以每個機構(gòu)的點數(shù)，就是最終的結(jié)算金額。

按廣州的“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機制，結(jié)算金額在預(yù)算的80%-110%之間的按100%支付；在100%-110%之間的由調(diào)節(jié)金按70%進(jìn)行補償；小于80%的據(jù)實支付，超出110%的不予支付。

朱恒鵬把這一種方式比喻為高考，每一個省的招生名額是限定的，大家都努力學(xué)習(xí)，分?jǐn)?shù)越高越能考上好學(xué)校（獲得高點數(shù)的醫(yī)院可以得到更多費用）。如果所有的醫(yī)院都做得好、做得多，大家分得的就并不一定多了，因為區(qū)域的總額是限定的，當(dāng)大家的點數(shù)都多時，每一個點數(shù)的單價就下降了。

但在一個區(qū)域內(nèi)進(jìn)行總額限制的方法，與過去針對每個醫(yī)院進(jìn)行總額限制的方式相比，對于醫(yī)院來說，要寬松點，自由度大一點，努力的空間大一點。各醫(yī)院在預(yù)算范圍內(nèi)由過去的“分蛋糕”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皳尩案狻薄?/p>

對于患者來說，雖然整個區(qū)域醫(yī)?？傤~限定，但去哪家醫(yī)院就診并無限定。這樣的話，哪個醫(yī)院做的好，哪個醫(yī)院令患者滿意，患者就可以去哪個醫(yī)院。醫(yī)院為了獲得更多的支付，愿意做更多的疑難雜癥、危重癥，也愿意做更多的患者，因為多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得。

另一位接近國家醫(yī)保局的人士則認(rèn)為，對醫(yī)院來說，總的費用有一個上限，可以把一些不必要的支出減少，這樣結(jié)余就多，可以提高薪酬待遇。

按病種分值付費推動分級診療

分級診療是中國醫(yī)改的目標(biāo)之一，國家衛(wèi)健委主任馬曉偉曾說：“分級診療制度實現(xiàn)之日，乃是醫(yī)療體制改革成功之時。”

朱恒鵬認(rèn)為，按病種分值付費有助于推動分級診療?！鞍凑者@個方式，希望醫(yī)院根據(jù)自己的特長、比較優(yōu)勢、?？瓢l(fā)展方向，能夠形成分級診療。比如說三級醫(yī)院做疑難雜癥、危急重癥，專科醫(yī)院做擅長的?？撇》N，基層醫(yī)療機構(gòu)做常見病、多發(fā)病”。

同一個病種的診療，主要在一個醫(yī)院做，其他醫(yī)院因為技術(shù)原因做不了，或者成本更高，不得不放棄或者少做，那么這個病種的分值就不會攤得很薄，擅長做的醫(yī)院就能以更低的成本、更高的質(zhì)量、更多的數(shù)量，獲得更多的支付，大家都能形成差異化競爭。

而在常見病方面，基層醫(yī)院能夠以成本取勝。

2019年廣州設(shè)置了544個基層病種，按照固定權(quán)重系數(shù)計算，縮小基層病種在不同級別醫(yī)療機構(gòu)的分值差距，引導(dǎo)常見病、多發(fā)病下沉到基層治療。

比如說白內(nèi)障手術(shù)，二級醫(yī)院也做得很好，三級醫(yī)院當(dāng)然也做得很好，但是二級醫(yī)院的人工成本各方面成本要低啊，所以如果分值相差不大的情況下，二級醫(yī)院是合算的，甚至是賺錢的，三級醫(yī)院就是不賺錢了。

目前很多三級醫(yī)院也在做常見病，和二級醫(yī)院同質(zhì)化競爭，成本更高，按說他們會被淘汰，朱恒鵬認(rèn)為，“但這就涉及到規(guī)模和人員的調(diào)整，這個改革就較難了，所以實施過程中不會那么理想，但在現(xiàn)行條件下應(yīng)該說是一個較好的方式。”

本文來自微信公眾號：八點健聞（ID：HealthInsight），作者：王吉、陸季敏、華吳靖