撇開(kāi)醫(yī)生
——在醫(yī)療保健中心，醫(yī)生的地位正面臨壓力
發(fā)表日期：2012年6月2日｜《經(jīng)濟(jì)學(xué)人》
譯者：yanggege
波士頓郊外，在弗雷明漢鎮(zhèn)某條安靜街道上一間不帶窗戶的房間里，羅布·古德斯瓦德正和他的同事們?cè)噲D分析解決醫(yī)療保健領(lǐng)域內(nèi)最為棘手的問(wèn)題：如何有效率地照顧因老齡化導(dǎo)致健康惡化的這類人群。房間的墻面上貼滿了各種典型病人的照片——這張是一位很少進(jìn)行體育鍛煉的男人、那張是位身患多種慢性病的女士。大張的圖表顯示每一位病人從入院治療到出院回到家中舒適生活的全過(guò)程，圖表上各種不同曲線指向所有可能出現(xiàn)的問(wèn)題及處理方案。為了繪制出這樣一張圖表以提供各種維護(hù)健康的解決方案，古德斯瓦德先生的團(tuán)隊(duì)訪問(wèn)了大量病人和護(hù)士。 
然而這間“作戰(zhàn)室”并非屬于某家醫(yī)院。它屬于荷蘭電器公司飛利浦。古德斯瓦德先生是飛利浦公司家用監(jiān)控器產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新小組的負(fù)責(zé)人，他并沒(méi)有受過(guò)醫(yī)學(xué)方面的訓(xùn)練，他研究的是消費(fèi)者。
過(guò)去的150年是醫(yī)生的黃金時(shí)代。在有些方面，他們的工作已經(jīng)重復(fù)了幾千年：他們檢查患者、診斷疾病，試圖讓他們恢復(fù)健康。然而，19世紀(jì)中期起，他們開(kāi)始享受新的體面地位。醫(yī)師協(xié)會(huì)和醫(yī)科學(xué)校的興起幫助醫(yī)生擺脫蒙古大夫的壞名聲；執(zhí)業(yè)資格注冊(cè)及處方法的施行讓他們的地位上升到高不可攀。并且正如人們所能理解的那樣，隨著科學(xué)和技術(shù)的滲入，醫(yī)生的工作變得更富效率，他們能夠做到診斷正確、治療有效并為公眾健康進(jìn)行醫(yī)療介入——比如衛(wèi)生保健及疫苗接種——它們也確實(shí)有效。
這已然帶來(lái)回報(bào)。據(jù)麥肯錫咨詢公司調(diào)查，在發(fā)達(dá)國(guó)家，除去美國(guó)，非專科醫(yī)生的收入是普通工人的兩倍。而美國(guó)專科醫(yī)生可以掙到美國(guó)平均工資的十倍。醫(yī)學(xué)學(xué)位的獲得是一個(gè)受人尊敬的標(biāo)志。別人謀生，醫(yī)生除了謀生還在拯救生命。
隨著21世紀(jì)的到來(lái)，人們確定會(huì)預(yù)見(jiàn)到衛(wèi)生保健需求飆升，如此，像明星一般的醫(yī)生職業(yè)似乎仍然方興未艾。到2030年，經(jīng)合組織富國(guó)俱樂(lè)部成員國(guó)中將有22%的人口年齡超過(guò)65歲或更老，這個(gè)比例是1990年的兩倍。中國(guó)會(huì)在僅僅六年以后就達(dá)到這一水平?，F(xiàn)在，約有一半美國(guó)人已經(jīng)患上慢性疾病，如糖尿病和高血壓，并且隨著世界變得更加富有這些富貴病也將會(huì)傳播得更廣。在加爾各答的貧民窟，傳染病要了很多年輕人的命；對(duì)于中年人，心臟病和癌癥是最常見(jiàn)的殺手。去年，聯(lián)合國(guó)舉行了歷史上的第二屆醫(yī)療峰會(huì)，會(huì)議警告說(shuō)全球慢性病的患病人數(shù)正在上升。
然而，這一次衛(wèi)生保健需求的激增，很可能不會(huì)像上個(gè)世紀(jì)那樣產(chǎn)生對(duì)醫(yī)生類似的影響。一方面，如果在21世紀(jì)還用20世紀(jì)的方法應(yīng)對(duì)醫(yī)療保健，那么需要的醫(yī)生數(shù)量將是個(gè)不可能實(shí)現(xiàn)的龐大數(shù)字。另一方面，照顧慢性病醫(yī)生并不是最擅長(zhǎng)的。由于這兩個(gè)原因，醫(yī)生在醫(yī)療保健中將逐漸變得不那么處于核心地位了——這種轉(zhuǎn)變?cè)谝恍┑貐^(qū)已經(jīng)開(kāi)始了。
大多數(shù)國(guó)家正經(jīng)歷著兩個(gè)數(shù)字的不匹配：醫(yī)療需求上升的速度比可用醫(yī)生數(shù)量的增加速度要快。這個(gè)問(wèn)題在發(fā)展中國(guó)家是最為嚴(yán)峻的，盡管發(fā)達(dá)國(guó)家也不能幸免（見(jiàn)文章http://www.economist.com/node/21556228）。盡管醫(yī)療領(lǐng)域存在眾所周知的低效率，但對(duì)這組數(shù)字也是毫無(wú)幫助。據(jù)布魯金斯學(xué)羅伯特·科歇爾（Robert Kocher）和最近剛進(jìn)入哈佛大學(xué)的（Nikhil Sahni）研究，在過(guò)去20年間，美國(guó)全員勞動(dòng)生產(chǎn)率年均增長(zhǎng)1.8%，而在醫(yī)療保健領(lǐng)域，這個(gè)數(shù)字卻是每年下降0.6%。在貧困國(guó)家，關(guān)于對(duì)用不同途徑培訓(xùn)醫(yī)師，甚至用別的方法來(lái)取代醫(yī)生這兩點(diǎn)上的探索已經(jīng)產(chǎn)生了最多的創(chuàng)新。
方法之一是讓醫(yī)生集中精力做他們應(yīng)該做的工作以此來(lái)提高效率。麥肯錫咨詢公司負(fù)責(zé)衛(wèi)生系統(tǒng)咨詢業(yè)務(wù)的尼古拉斯·亨特說(shuō)，目前印度是全世界在這一領(lǐng)域做出最令人興奮的模式的國(guó)家。相比英國(guó)每10000病人配有27.4名醫(yī)生的水平，印度只能達(dá)到6名醫(yī)生。因?yàn)獒t(yī)生的數(shù)量實(shí)在太少，他們只能改變醫(yī)生工作模式。
記者最近觀摩了班加羅爾一家醫(yī)院（Narayana Hrudayalaya）的院長(zhǎng)大衛(wèi)·謝蒂做手術(shù)的過(guò)程——他小心地給一顆變黃了的心臟做了個(gè)切口，取出類似小章魚(yú)一樣的血塊。這看起來(lái)難度很大。而這家醫(yī)院別的工作看上去則不太難，實(shí)際上也確實(shí)不難。謝蒂院長(zhǎng)的目標(biāo)是提供盡可能多的外科醫(yī)生，同時(shí)不在醫(yī)生水平上做任何妥協(xié)。為了達(dá)到這個(gè)目標(biāo)，他要確保這些外科醫(yī)生只做手術(shù)中難度最大的部分，其他剩下的工作全交給別的工作人員來(lái)完成。這樣做的結(jié)果是每臺(tái)手術(shù)的費(fèi)用還不到2000美元，這僅相當(dāng)于美國(guó)同類手術(shù)費(fèi)用的十五分之一。
這一模式在醫(yī)療保健的其他領(lǐng)域被復(fù)制。印度生命源醫(yī)院通過(guò)給醫(yī)生增加配備工資較低的助產(chǎn)員來(lái)降低產(chǎn)科分娩手術(shù)的費(fèi)用，手術(shù)費(fèi)降至私立診所的六分之一。阿拉文眼科系統(tǒng)每年可為35萬(wàn)名病人提供手術(shù)。他們的每間手術(shù)室里都至少有兩張手術(shù)臺(tái)，這樣醫(yī)生就可以做完一臺(tái)接著做另一臺(tái)，總是能有兩臺(tái)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行。而最重要的是，每名醫(yī)生都配有六名“眼部保健師”——她們是阿拉文雇傭并培養(yǎng)的年輕女士——這些女技師在手術(shù)室內(nèi)處理大量雜務(wù)但不要求經(jīng)過(guò)醫(yī)師培訓(xùn)。
隨著科技進(jìn)步彌補(bǔ)勞動(dòng)力的短缺，其它問(wèn)題也已催生出的新的解決方案。在加納，蓋茨基金會(huì)支持了一個(gè)項(xiàng)目，利用移動(dòng)電話為孕婦發(fā)送建議和提醒事項(xiàng)。去年十二月，蓋茨基金會(huì)聯(lián)合非盈利組織“加拿大偉大挑戰(zhàn)”宣布了一項(xiàng)3200萬(wàn)美元的資助計(jì)劃以購(gòu)買新型移動(dòng)工具幫助醫(yī)療工作者診斷各種疾病。在墨西哥，憂心的病人可以打電話給一個(gè)名為“醫(yī)療電話之家”的電信醫(yī)療服務(wù)。如果病人需要照顧，“醫(yī)療電話之家”能幫忙安排出診大夫。不過(guò)約三分之二的病人的問(wèn)題都可以通過(guò)電話得到醫(yī)生的處理（醫(yī)生經(jīng)常都是新近取得資格的）。 
這些項(xiàng)目正在被推廣。“醫(yī)療電話之家”正在哥倫比亞開(kāi)展業(yè)務(wù)，同時(shí)計(jì)劃年底在秘魯開(kāi)業(yè)。阿拉文已向約30個(gè)發(fā)展中國(guó)家輸出了他們的培訓(xùn)模式。謝蒂院長(zhǎng)在印度已經(jīng)有14家醫(yī)院，他還計(jì)劃未來(lái)七年在大型綜合型醫(yī)院和小型醫(yī)院中再增加3萬(wàn)張床位，并在開(kāi)曼群島新建一家醫(yī)院。
科技進(jìn)步不僅實(shí)現(xiàn)了遠(yuǎn)程診療，它也使得遠(yuǎn)程手術(shù)成為可能。2001年，紐約的醫(yī)生在遠(yuǎn)程控制機(jī)器人工具的幫助下成功為一位在斯特拉斯堡的勇敢女病人摘除了膽囊。機(jī)器人令醫(yī)生的工作更為精確，更為可及，機(jī)器人操作的手術(shù)切口也比人手切口更整齊。盡管現(xiàn)在它們更多的是在手術(shù)中發(fā)揮輔助作用而非替代人工，不過(guò)這可能會(huì)在將來(lái)發(fā)生改變。從前，軍隊(duì)里的遙控飛機(jī)只能由經(jīng)過(guò)在飛行學(xué)校昂貴又嚴(yán)格的培訓(xùn)后的軍官才能操控，如今，未經(jīng)嚴(yán)格訓(xùn)練的普通士兵也能夠操控了。
團(tuán)隊(duì)合作
越是樸實(shí)的科技越是在減少由于醫(yī)生介入而造成的危險(xiǎn)情況的數(shù)量上帶來(lái)最顯著的改變。紐約布朗克斯區(qū)最大的醫(yī)療系統(tǒng)蒙特弗羅里醫(yī)療中心的工作人員瑪爾塔·佩迪特正為一個(gè)照顧慢性病患者的項(xiàng)目工作。佩迪特和她的醫(yī)療小分隊(duì)的其它同事——他們被叫做“護(hù)理協(xié)調(diào)員”——從病患家中的醫(yī)療設(shè)備上采集檢查數(shù)據(jù)。比如一款名為“健康伙伴”的儀器，由德國(guó)博世公司制造，該儀器每天對(duì)病患進(jìn)行癥狀診詢。如果一位糖尿病患者的血糖突然升高，或者一位患有充血性心力衰竭的病人體重忽然急增，佩迪特就會(huì)給病人打電話，如果必要的話她就會(huì)將情況通知給她的上級(jí)，一位護(hù)士。
其他任務(wù)相對(duì)簡(jiǎn)單，但同樣重要。蒙特費(fèi)羅里醫(yī)院注意到一位老婦人因?yàn)楹ε麓┰讲祭士怂挂粭l繁華街道中央大街而不去看醫(yī)生，于是醫(yī)院就為她另找了一位和她在大街同一側(cè)的大夫。這樣的小措施集合起來(lái)就產(chǎn)生了大改變。2006-2010年間，糖尿病患者去醫(yī)院的就診次數(shù)減少了30%，花銷減少12%。
隨著監(jiān)控器的發(fā)展，類似的項(xiàng)目會(huì)變得越來(lái)越成熟。病人使用從網(wǎng)上購(gòu)買的小玩意兒在家做自我監(jiān)測(cè)，這讓他們比從前開(kāi)心了很多，而那些小元件的制造商也認(rèn)為隨著這種潮流的風(fēng)行他們的市場(chǎng)增長(zhǎng)潛力巨大。飛利浦、GE和其他電子公司都增加了家庭醫(yī)療設(shè)備上的投資，并且對(duì)目前已售產(chǎn)品市場(chǎng)進(jìn)行拓寬（飛利浦正努力在老年緊急報(bào)警儀方面趕超日本）。GE的設(shè)計(jì)專家們預(yù)測(cè)未來(lái)對(duì)病人整體狀況的檢查將會(huì)變得和用體溫計(jì)測(cè)體溫一樣簡(jiǎn)單。
長(zhǎng)期以來(lái)這樣的技術(shù)前景就很被看好，最近這些預(yù)期開(kāi)始變成現(xiàn)實(shí)。英國(guó)已經(jīng)完成了世界上最大的電信醫(yī)療技術(shù)的隨機(jī)試驗(yàn)，其中就有飛利浦的小發(fā)明。這項(xiàng)研究取樣6000名慢性病患者。據(jù)英國(guó)衛(wèi)生部2011年11月發(fā)布的初步試驗(yàn)結(jié)果，這些患者的急診就診率下降了20%，死亡率下降了45%。
得到護(hù)理，重獲健康
醫(yī)改道路曲折艱辛。改革者們處處受阻，阻力來(lái)自醫(yī)療說(shuō)客、緊張不安的病人以及框定了由誰(shuí)在哪做什么的各種堆積如山的法規(guī)條文。但運(yùn)動(dòng)仍在進(jìn)行，尤其是在低階勞動(dòng)力市場(chǎng)上。印度衛(wèi)生部已經(jīng)提出了一項(xiàng)新的學(xué)制為三年半的學(xué)位設(shè)置建議，這使得畢業(yè)生可在農(nóng)村地區(qū)施行基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理工作。謝蒂醫(yī)生認(rèn)為他的醫(yī)院可因更廣范圍的訓(xùn)練計(jì)劃而獲益，能夠培養(yǎng)出具備更多技能的工作人員。
即使所受培訓(xùn)比醫(yī)生少，醫(yī)務(wù)工作者仍能做到極為高效。據(jù)喬治華盛頓大學(xué)的詹姆斯·科利研究，美國(guó)的醫(yī)師助理可以做全科醫(yī)生85%的工作。而在印度，一項(xiàng)在農(nóng)村實(shí)行的試點(diǎn)項(xiàng)目發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者可以對(duì)普通常見(jiàn)病做很好的診斷并進(jìn)行合適處方，這一項(xiàng)目印度衛(wèi)生部想要在全國(guó)進(jìn)行推廣。在另一些地區(qū)，非醫(yī)生醫(yī)務(wù)工作者實(shí)際上看起來(lái)更合適。發(fā)表在《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》上的一項(xiàng)研究調(diào)查了英國(guó)、南非、美國(guó)、日本、以色列和澳大利亞的執(zhí)業(yè)護(hù)士，認(rèn)為由護(hù)士照顧的病人總體上比由醫(yī)生照顧的病人滿意度更高，并且一樣健康。
不過(guò)從本質(zhì)上說(shuō)，僅靠增加非醫(yī)生工作人員的數(shù)量是不夠的。美國(guó)在發(fā)展執(zhí)業(yè)護(hù)士和醫(yī)師助理方面處于全球領(lǐng)先地位。另外，經(jīng)較少量培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)工作人員的數(shù)量也在增加。據(jù)勞工部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)，自2010至2020年，接受為期兩年培訓(xùn)的“超聲波診斷技術(shù)員”的數(shù)量有望增加44%。但工作效率仍然在下滑。這似乎是因?yàn)樽鍪录肮芾磲t(yī)療團(tuán)隊(duì)的新方式還沒(méi)跟上——目前這些工作仍在醫(yī)生控制之下。 
醫(yī)生的威信建立在專業(yè)聲譽(yù)之上而非管理才能，對(duì)于后者他們既未接受過(guò)培訓(xùn)也并不是被特別挑選出來(lái)去從事的?？墒沁@卻是一項(xiàng)他們想要保留的權(quán)力。一個(gè)地區(qū)性醫(yī)生組織“亞洲及大洋洲醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)盟”想將“任務(wù)角色轉(zhuǎn)化”僅局限在急診部門。日本的醫(yī)學(xué)團(tuán)體則強(qiáng)烈反對(duì)培養(yǎng)執(zhí)業(yè)護(hù)士的創(chuàng)立計(jì)劃。印度的農(nóng)村干部培養(yǎng)方案干脆激怒了該國(guó)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以有關(guān)三年半制的學(xué)位計(jì)劃的規(guī)定根本就無(wú)處可行。
2010年，美國(guó)受尊敬的醫(yī)學(xué)研究所（IOM）公開(kāi)提倡護(hù)士應(yīng)在基礎(chǔ)護(hù)理中發(fā)揮更大作用。在所有護(hù)士面臨的阻礙和約束中，州和州的情況都不一樣。但共性的是，任何改革首先會(huì)觸及醫(yī)生。美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)是美國(guó)最重要的醫(yī)生團(tuán)體，表面上擁護(hù)IOM的報(bào)告實(shí)際上隱晦地表達(dá)了他們的不滿。該團(tuán)體在聲明中說(shuō)：“護(hù)士對(duì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)是至關(guān)重要的，但教育和培訓(xùn)是無(wú)法替代的。”
醫(yī)生正變得越來(lái)越稀缺，而醫(yī)療開(kāi)支卻在持續(xù)上漲。越來(lái)越多的系統(tǒng)將要尋求革新，而他們所獲得的成功也將被越來(lái)越多人所了解。像蒙特弗羅里醫(yī)院這樣的項(xiàng)目正在變成維護(hù)病患健康的范例。去年十二月，美國(guó)衛(wèi)生部已經(jīng)將蒙特弗羅里醫(yī)院作為改善老年人醫(yī)療保健及降費(fèi)的試點(diǎn)了。
所有這一切都應(yīng)該讓人感到振奮。資源正慢慢地被重新分配。護(hù)士及醫(yī)務(wù)工作者將以所學(xué)更好地被加以利用。新型醫(yī)療設(shè)備儀器將以前人無(wú)法想象的方式發(fā)揮醫(yī)護(hù)作用。與此同時(shí)，醫(yī)生將以其經(jīng)高端訓(xùn)練所掌握的技能致力于那些復(fù)雜艱巨的任務(wù)。即使醫(yī)生可能會(huì)失去舊時(shí)代的某種地位，但無(wú)疑病患將會(huì)受益。
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