辨證論治，成也病機(jī)，敗也病機(jī)，病機(jī)是中醫(yī)臨床的不二法門。有病機(jī)才有辨證論治。病機(jī)是疾病的本質(zhì)，規(guī)范“辨癥求機(jī)”思維，決定“證”（證候，后同）本質(zhì)。學(xué)習(xí)中醫(yī)理論，培養(yǎng)“辨癥求機(jī)”思維，是中醫(yī)臨床的基本前提。只有入了病機(jī)之門，才有中醫(yī)的臨床，誠(chéng)如明·張景岳在《類經(jīng)》中所說(shuō)：“病機(jī)為入道之門，為硅步之法，法有未善，而局人心目，初學(xué)得之，多致終身不能超脫，習(xí)染既久，流弊日深”。
《素問(wèn)·至真要大論》在賦予了病機(jī)的疾病本質(zhì)的語(yǔ)義的同時(shí)，還確立了病機(jī)的邏輯和臨床原則，闡述了病機(jī)的人文價(jià)值，區(qū)別了病因和病機(jī)、癥狀和病機(jī)。今天開(kāi)始，我將分四個(gè)部分，討論《素問(wèn)·至真要大論》的病機(jī)。
一論《素問(wèn)·至真要大論》病機(jī)
經(jīng)文：本乎天者，天之氣也，本乎地者，地之氣也，天地合氣，六節(jié)分而萬(wàn)物化生矣。故曰：謹(jǐn)候氣宜，無(wú)失病機(jī)。
一、自然客觀的實(shí)事求是
“氣宜”，古代有醫(yī)家當(dāng)成是一個(gè)治療的概念，如明·吳崑《黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)吳注》：“氣宜，氣之所宜。如用寒遠(yuǎn)寒，用熱遠(yuǎn)熱，用溫遠(yuǎn)溫，用涼遠(yuǎn)涼。飲食居處，亦復(fù)如是。謹(jǐn)候氣宜之謂也?！逼鋵?shí)，《至真要大論》在這里，把“氣宜”作為病機(jī)的客觀基礎(chǔ)?！爸?jǐn)候氣宜”之前，論述“天地合氣，六節(jié)分而萬(wàn)物化生”，“無(wú)失病機(jī)”之后回答“其主病何如？司歲備物，則無(wú)遺主矣?！薄爸?jǐn)候氣宜”語(yǔ)義承前，“無(wú)失病機(jī)”語(yǔ)義啟后，前是“天地合氣，六節(jié)分而萬(wàn)物化生”，謹(jǐn)候的“氣宜”，應(yīng)該是“天地合氣”的“氣宜”，后是“其主病何如？司歲備物，則無(wú)遺主矣?！睙o(wú)遺和無(wú)失對(duì)應(yīng)，說(shuō)明“司歲備物”的根據(jù)，即根據(jù)什么來(lái)“司歲備物”。“司歲”，憑借、分析、求證的客觀是“歲”，“歲”有五運(yùn)六氣之別，以“歲”為根據(jù)思考疾病本質(zhì)，就是“謹(jǐn)候氣宜，無(wú)失病機(jī)”。有了病機(jī)的認(rèn)識(shí)，再根據(jù)病機(jī)性質(zhì)，確定具體的治療方藥、針灸溫熨等方法，就是“司歲備物”的過(guò)程?！八練q備物”以“運(yùn)氣”為客觀，運(yùn)氣不同，病機(jī)不同，所備之物也當(dāng)不同。
這里的“謹(jǐn)候氣宜”和后面病機(jī)十九條前的“無(wú)失氣宜”，都強(qiáng)調(diào)了自然客觀的求實(shí)求是。自有了文化之后，人類的主觀理性日益增強(qiáng)，對(duì)很多事物有了主觀的見(jiàn)解，甚至有了主觀的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。為了防止主觀認(rèn)識(shí)的偏差，《至真要大論》對(duì)疾病本質(zhì)-病機(jī)的認(rèn)識(shí)，就一再?gòu)?qiáng)調(diào)“謹(jǐn)候氣宜”，“無(wú)失氣宜”，尊重活生生的人，尊重自然，在完全自然客觀的基礎(chǔ)上“審察病機(jī)”，絕不能用主觀去規(guī)定客觀，也不能將表象等同本質(zhì)。
自然客觀主要在天地，天地不外氣交氣化，氣交氣化規(guī)律不外五運(yùn)六氣，有司天在泉，有左右間氣，有主氣有客氣，盛衰往復(fù)，動(dòng)態(tài)變化，有其時(shí)有其氣，非其時(shí)也會(huì)有其氣。在錯(cuò)綜復(fù)雜的“天地合氣”規(guī)律之中，主運(yùn)、主氣是不變的，初、二、三、四、五、終六個(gè)不同時(shí)段，終而復(fù)始，年年如此。初之氣風(fēng)木，二之氣君火，三之氣相火，四之氣濕土，五之氣燥金，終之氣寒水，循環(huán)往復(fù)，維持“天地合氣”的動(dòng)態(tài)平衡?！疤斓睾蠚狻钡膭?dòng)態(tài)平衡不是機(jī)械地動(dòng)態(tài)平衡，存在主客加臨、司天在泉、標(biāo)本勝?gòu)?fù)等差異性。五運(yùn)六氣是天地自然亙古不變的一般規(guī)律和隨機(jī)變化的特殊規(guī)律的綜合性認(rèn)識(shí)，守“天地合氣，六節(jié)分而萬(wàn)物化生”的規(guī)律，結(jié)合“司氣者主歲同，然有余不足”的特殊性，把握現(xiàn)實(shí)的“天地合氣”的“氣宜”特征，便是“謹(jǐn)候氣宜”。
“天地合氣”是動(dòng)態(tài)的，前后相關(guān)，環(huán)環(huán)相扣，春生夏長(zhǎng)秋收冬藏?！疤斓睾蠚狻庇谐Ｓ凶?，有太過(guò)之氣，有不及之氣，有非時(shí)之氣，有標(biāo)、有本、有中，有旺有衰、有勝有復(fù)，五藏因應(yīng)協(xié)調(diào)紊亂，就會(huì)發(fā)生疾病，所以“謹(jǐn)候氣宜”，在于“無(wú)失病機(jī)”。“謹(jǐn)候”的“氣宜”是什么“氣宜”？是當(dāng)時(shí)、當(dāng)下的“氣宜”，是五運(yùn)六氣規(guī)律在現(xiàn)實(shí)之中的“氣宜”?，F(xiàn)實(shí)的寒熱溫涼、風(fēng)火濕燥，無(wú)不是“天地合氣”的結(jié)果，是五運(yùn)六氣動(dòng)態(tài)變化的必然，皆影響生命之氣而發(fā)生“之化之變”，因此通過(guò)五運(yùn)六氣的具體分析，把握了當(dāng)下“天地合氣”的具體情況，也就做到了“謹(jǐn)候氣宜”。
五運(yùn)六氣是宇宙生命學(xué)，深?yuàn)W而微妙，錯(cuò)綜而復(fù)雜，沒(méi)有古天文知識(shí)，不懂《易經(jīng)》，很難掌握。五運(yùn)六氣的現(xiàn)實(shí)狀況，《黃帝內(nèi)經(jīng)》一般分為至而未至、至而太過(guò)、至而適至三種情況。在現(xiàn)實(shí)的自然客觀，氣不外太過(guò)氣、不及氣與平氣，根據(jù)四季的寒熱溫涼之氣，分析當(dāng)下的氣候特點(diǎn)，是至而未至、至而太過(guò)還是至而適至，也能夠做到“謹(jǐn)候氣宜”。如立春之后，溫氣上升，漸漸暖和是為平氣，要是立春之后沒(méi)有暖和，還是寒風(fēng)呼嘯，就是至而未至，是不及；沒(méi)有經(jīng)過(guò)暖和過(guò)程，一下子熱起來(lái)，就是至而太過(guò)，是有余。同樣道理，夏天之不熱，秋天之不涼，冬天之不寒，是不及；夏天太熱、秋天很冷、冬天太寒，是太過(guò)。
活生生的人的疾病，與“天地合氣，六節(jié)分而萬(wàn)物化生”密切相關(guān)，是“風(fēng)寒暑濕燥火，以之化之變”的生命異常。“謹(jǐn)候氣宜，無(wú)失病機(jī)”的要求，就是結(jié)合當(dāng)下的氣候特點(diǎn)，去分析病機(jī)，即把當(dāng)下的自然之氣與活生生的人的疾病聯(lián)系起來(lái)，把握現(xiàn)實(shí)的疾病本質(zhì)。活生生的人與自然相因相應(yīng)，臨床沒(méi)有獨(dú)立于自然客觀之外的疾病，把人當(dāng)人的醫(yī)學(xué)，把人與自然氣候聯(lián)系起來(lái)，獲得疾病本質(zhì)的判斷。
二、治病必求于本
《陰陽(yáng)應(yīng)象大論》強(qiáng)調(diào)“治病必求于本”，《至真要大論》回答了何為本。何為本？病機(jī)為本。“謹(jǐn)候氣宜，無(wú)失病機(jī)”，“無(wú)失”者，不能失去、失掉，失去、失掉了，本就沒(méi)有了。病機(jī)之本，是“謹(jǐn)候氣宜”的意義所在。
需要注意的是，人類在社會(huì)中生存，文化社會(huì)之中的人事往來(lái)，對(duì)生命的影響作用越來(lái)越大，甚至超過(guò)了“天地合氣”。如今的疾病，不僅自然之氣有關(guān)，個(gè)人性格情志有關(guān)，而且社會(huì)文化之氣也有關(guān)，因此“謹(jǐn)候氣宜”的“氣宜”，既有四時(shí)氣候之寒熱燥濕，也有社會(huì)人事之勞逸苦樂(lè)，還有個(gè)人性格的剛?cè)嵊虑?，環(huán)境污染之氣，競(jìng)爭(zhēng)壓力之氣，都屬于病機(jī)的“氣宜”。
“氣宜”是多樣的，病機(jī)的基本性質(zhì)不外寒熱虛實(shí)?！皻庖恕迸c病機(jī)的關(guān)系，不是線性的機(jī)械關(guān)系，而是“之化之變”的關(guān)系，“之化之變”的病機(jī)性質(zhì)，不僅因時(shí)而異、因地而異，而且因人而異，故“謹(jǐn)候氣宜”，只有以活生生的人的臨床癥狀和多維聯(lián)系的臨床資料為客觀依據(jù)，綜合分析、客觀求證，才能做到“無(wú)失病機(jī)”。如路志正說(shuō)：“蓋人生天地之間、社會(huì)之中，疾病之成，因素非止一端，故于辨病、辨證之時(shí)，必參天地之高下，氣之溫燥，稟賦厚薄，性別男女，年齡老幼，形志苦樂(lè)……合是數(shù)者，計(jì)較分毫，議方治療，方克適中?！保ā夺t(yī)論醫(yī)話薈要》）
“氣宜”有同有異，同者“天地合氣”，亙古不變，春溫夏熱秋涼冬寒，晝夜明暗，風(fēng)霜雨雪等；異者，寒熱之早晚微甚，社會(huì)狀況的和平戰(zhàn)亂，個(gè)人的生活習(xí)慣、文化修養(yǎng)、性格緩急等?！盁o(wú)失病機(jī)”既要“謹(jǐn)候”亙古不變的“氣宜”，也要“謹(jǐn)候”因時(shí)、因地、因人而異的“氣宜”，知常達(dá)變，才能做到“無(wú)失病機(jī)”。臨床“失病機(jī)”者，很多與沒(méi)有“謹(jǐn)候氣宜”，或者“謹(jǐn)候”的“氣宜”不真有關(guān)?！皻庖恕钡牟C(jī)意義也有常有變，雖然都是寒熱虛實(shí)，但不同時(shí)代、不同社會(huì)是有差異的。如李東垣時(shí)代戰(zhàn)亂頻繁，民不聊生，病機(jī)多元?dú)馓澨?；葉天士時(shí)代溫?zé)嶂畾馓^(guò)，溫病流行，病機(jī)多熱邪內(nèi)盛?！爸?jǐn)候氣宜，無(wú)失病機(jī)”的中醫(yī)臨床，沒(méi)有一成不變的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)事求是辨證論治，因此不同醫(yī)家有不同的臨床體驗(yàn)，形成多姿多彩的各家學(xué)說(shuō)，如近代四川之鄭欽安以姜桂附的溫?zé)岱鲫?yáng)，河北的張錫純之大劑量熟地滋養(yǎng)陰津。
不知何時(shí)開(kāi)始，中醫(yī)不以辨證論治為本，不講“謹(jǐn)候氣宜，無(wú)失病機(jī)”，而是遵從“派”的門戶之見(jiàn)，扶陽(yáng)派就是姜桂附、滋陰派就是大熟地，補(bǔ)土派就是白術(shù)茯苓。不可否認(rèn)，中醫(yī)有金元四大家之不同，葉薛吳王之差異，南北溫清之區(qū)別，但這許許多多的不同，并不是因?yàn)椤芭伞钡牟煌?，而是“?jǐn)候氣宜，無(wú)失病機(jī)”的不同。三因制宜、辨證論治，不同時(shí)代、不同地域、不同社會(huì)狀況有不同的“氣宜”條件，而不同“氣宜”條件影響活生生的人，就會(huì)形成不同的病機(jī)，唯有客觀求證，才能“無(wú)失病機(jī)”。曾經(jīng)有個(gè)脾虛濕滯的腹瀉病人，五六年的姜桂附溫陽(yáng)無(wú)效，后從四川來(lái)京求治于我，我用六君子湯配四苓湯，三劑瀉止。
三、無(wú)派之困 臨床為是
中醫(yī)臨床，只有實(shí)事求是的辨證論治。今天不同了，許多人熱衷于這樣流派、那樣流派，把活潑潑的辨證論治，局限在“派”的框框里，教條機(jī)械?！爸?jǐn)候氣宜，無(wú)失病機(jī)”的原則，是客觀求實(shí)求是的原則，無(wú)論是滋陰、扶陽(yáng)，還是攻下、補(bǔ)土，無(wú)論是重先天，還是重后天，都只有以當(dāng)下的證候病機(jī)性質(zhì)為根據(jù)，是寒則溫，是熱則清，是實(shí)則瀉，是虛則補(bǔ)，不管青紅皂白，據(jù)“派”而處方，因“派”而用藥，雖有所中，不過(guò)僥幸。
張仲景創(chuàng)立辨證論治，以“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”為臨床基本程序，突出了“謹(jǐn)候氣宜，無(wú)失病機(jī)”的臨床原則。“觀其脈證”是辨證論治的第一步，主要目的在收集和確認(rèn)臨床病人的脈癥和其它臨床資料，包括了天時(shí)、地理、人事等內(nèi)容，屬于“謹(jǐn)候氣宜”的范疇?！爸负文妗笔潜孀C論治的第二步，通過(guò)病機(jī)要素和病機(jī)要素關(guān)系的分析判斷，形成具體的證候病機(jī)。“隨證治之”是第三步，有法、方、藥三個(gè)環(huán)節(jié)，因證而立法，因證而選方，因證而用藥。三個(gè)環(huán)節(jié)，步步深入，落實(shí)到具體的方藥之后，才能算是“無(wú)失病機(jī)”。方藥沒(méi)有和證候病機(jī)對(duì)應(yīng)，就失去了病機(jī)，故“隨證治之”是落實(shí)“無(wú)失病機(jī)”的關(guān)鍵。
實(shí)事求是是辨證論治的靈魂，“觀其脈證”是“謹(jǐn)候氣宜”的實(shí)事求是，“知犯何逆，隨證治之”是“無(wú)失病機(jī)”的實(shí)事求是。處方用藥“無(wú)失病機(jī)”，就是要以臨床證候病機(jī)性質(zhì)為依據(jù)，“方證對(duì)應(yīng)”為原則，諸如少陰陽(yáng)虛用四逆輩，陽(yáng)明無(wú)形熱邪用白虎湯，少陽(yáng)半表半里用小柴胡湯，皆是“無(wú)失病機(jī)”。不論“知犯何逆”，統(tǒng)統(tǒng)溫陽(yáng)，一律姜桂附，就有失病機(jī)了。
中醫(yī)歷史上，不“謹(jǐn)候氣宜，無(wú)失病機(jī)”的教訓(xùn)很多，最為慘痛的要數(shù)金元時(shí)期的中醫(yī)了。金代，“遭壬辰之變，五六十日之間，為飲食勞倦所傷而歿者，將百萬(wàn)人，皆謂由傷寒而歿”（《脾胃論·序》）飲食勞倦所傷，癥狀表現(xiàn)類似傷寒，同樣有頭身疼痛，惡寒發(fā)熱，可當(dāng)時(shí)的中醫(yī)，忽視了“京師戒嚴(yán)，迨三月下旬，受敵者凡半月，解圍之后，都人之不受病者，萬(wàn)無(wú)一二”的“氣宜”狀況，沒(méi)有“謹(jǐn)候氣宜”，更沒(méi)有分析病機(jī)，頭痛醫(yī)頭腳痛醫(yī)腳，把內(nèi)傷脾胃、元?dú)獠蛔阒白C”，“作外傷寒邪、表實(shí)有余之證，反瀉其表”，“既病而死者，繼踵而不絕。都門十有二所，每日各門所送，多者二千，少者不下一千，似此者幾三月”（《內(nèi)外傷辨惑論·辨寒熱》）。李東垣則不同，他“謹(jǐn)候氣宜”，根據(jù)當(dāng)時(shí)戰(zhàn)亂勞役、饑飽不勻的“氣宜”客觀，運(yùn)用《內(nèi)經(jīng)》理論分析病機(jī)，補(bǔ)脾胃、升清陽(yáng)、泄陰火，挽回了許多人的生命。當(dāng)時(shí)創(chuàng)立的補(bǔ)中益氣湯、清暑益氣湯、升陽(yáng)益胃湯等等，療效至今都還十分顯著。
“氣宜”是動(dòng)態(tài)變化的“氣宜”，活生生的人是差異性的人，今天不是過(guò)去的重復(fù)，臨床不是理論的翻版。五運(yùn)六氣動(dòng)態(tài)變化，人事情感因人而異，社會(huì)狀況因時(shí)而變，因此臨床沒(méi)有一成不變的病機(jī)，若不“謹(jǐn)候氣宜”，就會(huì)失掉病機(jī)。病機(jī)的臨床性質(zhì)因時(shí)而異、因地而異，因人而異，病機(jī)的表現(xiàn)形式因時(shí)而異、因地而異，因人而異。在有些地域環(huán)境，陽(yáng)虛多于陰虛，故多四逆湯、理中湯，有些地域環(huán)境，陰虛多于陽(yáng)虛，故多熟地麥冬當(dāng)歸，有些熱邪偏勝當(dāng)主清，有的寒邪偏勝當(dāng)主溫，這不是“派”之使然，而是“氣宜”使然，是“謹(jǐn)候氣宜，無(wú)失病機(jī)”的必然。不客觀分析，求證病機(jī)，就會(huì)犯溫而反寒，清而反溫，補(bǔ)而反瀉，瀉而反補(bǔ)的錯(cuò)誤，甚至出現(xiàn)“桂枝下咽陽(yáng)盛則斃，承氣入胃陰盛以亡”的情況。
“天地合氣，六節(jié)分而萬(wàn)物化生”。萬(wàn)物之中，人居其一，人之發(fā)病，與“天地合氣”的“氣宜”密切相關(guān)。狹義“氣宜”，指“天地合氣”形成的風(fēng)寒暑濕燥火，廣義“氣宜”，除了風(fēng)寒暑濕燥火之氣，自還包括了社會(huì)苦樂(lè)之氣、文化觀念之氣、情感喜怒之氣、飲食勞逸之氣。氣有多樣，氣有主次，“無(wú)失病機(jī)”就必須“謹(jǐn)候氣宜”。
機(jī)械僵化、墨守門戶之“派”，既違“謹(jǐn)候氣宜”，又悖“無(wú)失病機(jī)”。清代醫(yī)家揚(yáng)栗山“留心此道，年近四旬，鄉(xiāng)闈已經(jīng)七困，肇于乾隆九年甲子，猶及謝事寒水大運(yùn)，證多陰寒，治多溫補(bǔ)，縱有火毒之證，亦屬?gòu)?qiáng)弩之末。自茲已后，而陽(yáng)火之證漸多矣，向溫補(bǔ)宜重者變而從輕，清瀉宜輕者變而從重。迨及甲戌乙亥，所宜重瀉者，雖極清極解而亦弗驗(yàn)矣，勢(shì)必蕩滌而元梟之勢(shì)始?xì)?。致甲申乙酉，蕩滌之法向施于初病者，多有首尾而難免者矣”（《傷寒瘟疫條辨》）“陰寒”者溫之，是“謹(jǐn)候氣宜，無(wú)失病機(jī)”，“陽(yáng)火之證漸多”而“極清極解”，同樣是“謹(jǐn)候氣宜，無(wú)失病機(jī)”。“氣宜”變化影響病機(jī)由寒轉(zhuǎn)溫，立法處方隨之而變--“溫補(bǔ)宜重者變而從輕，清瀉宜輕者變而從重”，乃至于“勢(shì)必蕩滌而元梟之勢(shì)始?xì)ⅰ?，是“?jǐn)候氣宜，無(wú)失病機(jī)”的真實(shí)寫照。揚(yáng)栗山認(rèn)為，病機(jī)變化與自然時(shí)空的“大運(yùn)”密切相關(guān)，因此，他在《傷寒瘟疫條辨》開(kāi)篇就明確提出，“治病須知大運(yùn)辨”。
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