文章來(lái)源：
骨科臨床與研究雜志2017年 第2卷 第1期
文章作者：
李宏志 宋秀峰 鄭加法 周錦明 關(guān)盛溢
作者單位：
大連市第二人民醫(yī)院手足外科
摘 要deepreader
目的：探討固定角度掌側(cè)鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折術(shù)后早期并發(fā)癥的原因和預(yù)防措施。
方法：回顧總結(jié)2011年3月至2014年6月采用固定角度掌側(cè)鋼板治療的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者資料，男41例，女104例；平均年齡56.2歲(21～86歲)。其中合并糖尿病32例，合并心血管系統(tǒng)疾病42例，合并精神分裂癥1例。橈骨遠(yuǎn)端骨折按照AO分型：A3型44例，C1型22例，C2型27例，C3型52例。在第2～14個(gè)月最終隨訪時(shí)確定功能評(píng)分，5例有并發(fā)癥需要手術(shù)治療的患者，在二次手術(shù)前記錄功能評(píng)分。功能評(píng)價(jià)采用Cooney評(píng)分。
結(jié)果：在術(shù)后1，2，4和6周時(shí)隨訪，對(duì)功能練習(xí)進(jìn)展不順利的患者隨訪至術(shù)后8～12周，對(duì)5例有并發(fā)癥需要手術(shù)治療的患者隨訪至術(shù)后。對(duì)63例患者隨訪超過(guò)12個(gè)月。本組隨訪患者145例，除1例夏克關(guān)節(jié)患者愈合差，其余患者均骨性愈合。經(jīng)Cooney評(píng)分評(píng)定：優(yōu)89例，良34例，可13例，差9例。優(yōu)良率84.8%。出現(xiàn)9種62例術(shù)后并發(fā)癥，涉及49例患者，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33.8%。
結(jié)論：采用固定角度掌側(cè)鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折可以獲得良好的結(jié)果，但出現(xiàn)一定比例的術(shù)后早期并發(fā)癥，應(yīng)引起重視。
【關(guān)鍵詞】
橈骨骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；手術(shù)后并發(fā)癥；固定角度鋼板
橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折是四肢最常見(jiàn)的骨折之一，一直頗受關(guān)注。經(jīng)過(guò)不斷的研究，目前通過(guò)手術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折可以達(dá)到良好的結(jié)果；特別是固定角度鎖定鋼板的應(yīng)用，為治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折提供了很好的選擇。橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折術(shù)后也會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥，發(fā)生率為9%～60%[1]，一定程度影響了治療效果，應(yīng)該引起重視。本研究通過(guò)回顧大連市第二人民醫(yī)院手足外科2011年3月—2014年6月治療的145例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者，對(duì)術(shù)后早期并發(fā)癥作相應(yīng)的總結(jié)和分析，以期在診治過(guò)程中采取預(yù)防措施，減少早期并發(fā)癥的發(fā)生。
資料與方法
一、一般臨床資料
本組患者145例，男41例，女104例；年齡21～86歲，平均56.2歲；左側(cè)63例，右側(cè)82例。致傷原因：走路摔傷114例，高處墜落致傷16例，交通傷9例，直接暴力致傷6例。橈骨骨折合并尺骨莖突骨折82例，合并尺骨遠(yuǎn)端干骺端骨折4例，合并腕骨骨折6例，合并腕關(guān)節(jié)韌帶損傷33例，合并其他部位骨折13例。140例為閉合骨折，5例為Gustilo I型開(kāi)放損傷。合并糖尿病32例，合并心血管系統(tǒng)疾病42例，合并精神分裂癥1例。橈骨遠(yuǎn)端骨折按照AO分型：A3型44例，C1型22例，C2型27例，C3型52例。受傷至手術(shù)時(shí)間為3 h～18 d，平均5.4 d。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重軟組織損傷的開(kāi)放骨折患者；用克氏針或外固定架固定的患者；術(shù)后沒(méi)有得到隨訪的患者。
二、手術(shù)方法
術(shù)前患者均行腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查。除部分A3型骨折外，患者均行三維CT檢查，明確骨折分型，明確骨折塊移位和骨缺損情況。手術(shù)采用臂叢麻醉；9例合并脊柱和下肢骨折需要同時(shí)手術(shù)治療的患者，采用全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，使用氣囊止血帶。取前臂遠(yuǎn)端Henry切口，保護(hù)橈動(dòng)靜脈血管束和橈側(cè)屈腕肌，牽開(kāi)屈拇長(zhǎng)肌，切斷旋前方肌保留橈側(cè)肌袖。顯露橈骨遠(yuǎn)端，撬撥復(fù)位骨折塊，植入人工骨粒，一枚固定角度解剖鈦鋼板(橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)T型加壓鎖定鋼板，山東威高骨科材料有限公司)固定骨折。16例復(fù)位困難患者增加腕背側(cè)切口復(fù)位骨折塊。透視證實(shí)骨折復(fù)位和鋼板固定良好。
4例合并尺骨遠(yuǎn)端干骺端骨折患者行尺骨鋼板固定。合并尺骨莖突骨折患者82例，術(shù)中采用推移試驗(yàn)檢查下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，58例不穩(wěn)定患者行切開(kāi)復(fù)位克氏針張力帶固定骨折塊；其中38例克氏針在尺骨髓腔內(nèi)，19例克氏針穿過(guò)對(duì)側(cè)皮質(zhì)，1例克氏針在皮質(zhì)外的軟組織中；縫線張力帶固定，30例采用絲線，28例采用可吸收線。3例沒(méi)有足夠大骨折塊，無(wú)法克氏針固定，經(jīng)尺骨遠(yuǎn)端骨隧道直接縫線縫合固定。
如果合并腕關(guān)節(jié)骨折和腕骨間不穩(wěn)定，同時(shí)予以復(fù)位和固定。通過(guò)透視證實(shí)復(fù)位和固定良好，前臂旋轉(zhuǎn)和腕關(guān)節(jié)屈伸無(wú)異常。沖洗切口，修復(fù)旋前方肌和深筋膜，閉合切口。
三、術(shù)后處理方法
術(shù)后第2天開(kāi)始進(jìn)行手指的主動(dòng)屈伸鍛煉。橈骨遠(yuǎn)端骨折嚴(yán)重的患者術(shù)后采用石膏托固定，共96例；骨折固定可靠的患者采用支具固定，49例。石膏固定4～6周，經(jīng)過(guò)X線檢查確定骨折愈合順利后，拆除石膏佩戴支具，開(kāi)始進(jìn)行前臂的旋轉(zhuǎn)練習(xí)和手指手腕的屈伸練習(xí)；支具固定患者術(shù)后3～4周開(kāi)始練習(xí)。支具可佩戴至術(shù)后2～3個(gè)月。隨訪2～14個(gè)月，平均5.2個(gè)月。有47例患者骨折愈合后取出鋼板。
四、療效評(píng)價(jià)方法
在術(shù)后1，2，4和6周時(shí)隨訪。功能練習(xí)進(jìn)展不順利的患者隨訪至術(shù)后8～12周，5例有并發(fā)癥需要手術(shù)治療的患者隨訪至術(shù)后。其中63例隨訪超過(guò)12個(gè)月。在2～14個(gè)月最終隨訪時(shí)確定功能評(píng)分，5例有并發(fā)癥需要手術(shù)治療的患者，在二次手術(shù)前記錄功能評(píng)分。評(píng)價(jià)功能采用Cooney評(píng)分：90～100分為優(yōu)，80～89分為良，65～79分為可，65分以下為差。
結(jié) 果
本組隨訪患者145例，除1例夏克關(guān)節(jié)患者愈合差，其余患者均骨性愈合。經(jīng)Cooney評(píng)分評(píng)定：優(yōu)89例，良34例，可13例，差9例。優(yōu)良率84.8%。出現(xiàn)9種62例并發(fā)癥，涉及49例患者：橈腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例(圖1)，炎性肉芽腫18例，手皮膚感覺(jué)異常9例(圖2)，屈伸肌腱損傷和斷裂6例，內(nèi)固定物突出疼痛12例，內(nèi)固定物反應(yīng)性炎癥2例，前臂和手活動(dòng)受限26例，夏克關(guān)節(jié)1例，腕管綜合征3例等。并發(fā)癥發(fā)生率33.8%。本組將輕微炎性肉芽腫和輕微前臂和手活動(dòng)受限包括在并發(fā)癥中，這些并發(fā)癥對(duì)患者造成輕微不適，沒(méi)有造成明顯的影響，卻顯著提高了并發(fā)癥發(fā)生率。
▲圖1 病例1，女，70歲，左橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折 A術(shù)前正位X線 B術(shù)前側(cè)位X線 C術(shù)后正位X線 D術(shù)后側(cè)位X線 E術(shù)后8個(gè)月腕關(guān)節(jié)疼痛，CT顯示關(guān)節(jié)面部分缺損及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎
▲圖2 病例2，男，46歲，右橈骨尺骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后6天，小指遠(yuǎn)端皮膚感覺(jué)麻木
討 論
橈骨遠(yuǎn)端骨折采用固定角度掌側(cè)鋼板固定可以得到很好的效果，這也是目前不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。目前設(shè)計(jì)的鋼板貼附橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)皮質(zhì)，鋼板螺釘鎖定能可靠固定關(guān)節(jié)面骨折塊，可以早期開(kāi)始功能練習(xí)，這些因素保證了手術(shù)后患者可以得到很好的功能結(jié)果。在獲得良好結(jié)果的同時(shí)，手術(shù)也出現(xiàn)了一定比例的并發(fā)癥[3- 4]。
本組6例患者術(shù)后因關(guān)節(jié)面不平整出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，引起疼痛、活動(dòng)受限。其中1例患者C3型骨折，行外固定架結(jié)合鋼板固定，術(shù)后8個(gè)月隨訪疼痛不能忍受，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)8分，復(fù)查關(guān)節(jié)面有5 mm×4 mm的缺損，二次手術(shù)采用骨皮質(zhì)移位修復(fù)關(guān)節(jié)面，術(shù)后癥狀緩解不明顯；其余的5例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎疼痛患者VAS評(píng)分2～3分，可以忍受，不需要手術(shù)治療。
18例術(shù)后出現(xiàn)炎性肉芽腫，包括皮下縫線引起炎性反應(yīng)，其中15例在門診換藥時(shí)從肉芽腫中摘除縫線，不需要縫合，炎性反應(yīng)快速消失?？p合固定尺骨莖突的粗大絲線結(jié)引起頑固炎性反應(yīng)3例，手術(shù)清創(chuàng)取出線結(jié)后愈合。后期手術(shù)患者改用3-0可吸收縫線(強(qiáng)生公司，美國(guó))張力帶固定尺骨莖突，沒(méi)有出現(xiàn)需要手術(shù)治療的炎性反應(yīng)。
手皮膚感覺(jué)異常9例，正中神經(jīng)支配區(qū)5例，尺神經(jīng)支配區(qū)2例，正中神經(jīng)掌皮支支配區(qū)2例。正中神經(jīng)支配區(qū)食中指遠(yuǎn)端感覺(jué)異常4例，可能是術(shù)中牽拉造成神經(jīng)損傷，拇指遠(yuǎn)端出現(xiàn)5 mm×5 mm范圍麻木1例，原因不明。術(shù)后出現(xiàn)環(huán)小指麻木2例，考慮為行尺骨莖突手術(shù)時(shí)有尺神經(jīng)感覺(jué)支的損傷。這些感覺(jué)異常的患者，口服1～2個(gè)月甲鈷胺，最終隨診時(shí)都有稍許緩解。本研究組神經(jīng)損傷發(fā)生率為6.2%，相關(guān)文獻(xiàn)也有報(bào)道[5]，術(shù)中對(duì)神經(jīng)的持續(xù)保護(hù)是避免損傷的關(guān)鍵。
屈伸肌腱損傷和斷裂6例，其中1例拇長(zhǎng)伸肌腱于術(shù)后3個(gè)月余斷裂，為突出于橈骨背側(cè)皮質(zhì)的螺釘尖割斷，即時(shí)手術(shù)取出鋼板、修復(fù)肌腱；1例拇長(zhǎng)屈肌功能受限，考慮縫合時(shí)縫合到此肌腱，經(jīng)過(guò)后期功能練習(xí)，拇指屈伸活動(dòng)有部分改善；2例食中指伸指障礙，2例環(huán)小指伸指障礙，指導(dǎo)進(jìn)行功能練習(xí)無(wú)明顯改善。有文獻(xiàn)報(bào)道橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后出現(xiàn)屈拇屈食指肌腱損傷是最多見(jiàn)的并發(fā)癥，鋼板螺釘磨損肌腱造成損傷，鋼板位置不好、鋼板螺釘突出、鋼板設(shè)計(jì)不合適以及術(shù)者使用不當(dāng)?shù)仁侵饕騕6]。也有術(shù)中臨時(shí)應(yīng)用的克氏針損傷肌腱的報(bào)道[7]。螺釘固定雙皮質(zhì)的觀念，可能造成螺釘尖突出于橈骨背側(cè)皮質(zhì)，磨損伸肌腱，即使術(shù)中應(yīng)用影像增強(qiáng)技術(shù)也不能避免[8]。鋼板在橈骨掌側(cè)貼附不良，可以磨損掌側(cè)肌腱[9- 10]。本研究組手術(shù)沒(méi)有強(qiáng)調(diào)雙皮質(zhì)固定，也可以達(dá)到滿意的強(qiáng)度[11]；本研究組患者的鋼板預(yù)彎后置放于關(guān)節(jié)面近端、螺釘帽平于鋼板，并常規(guī)修復(fù)旋前方肌，減少了對(duì)肌腱的破壞。
內(nèi)固定物引起疼痛12例。本組采用遠(yuǎn)端5孔的斜T型鋼板，固定前需把鋼板的橈骨莖突端預(yù)彎，貼近橈骨關(guān)節(jié)面固定。橈骨莖突端預(yù)彎的角度不足、鋼板偏向橈側(cè)、鋼板在橈骨分水嶺處過(guò)遠(yuǎn)或過(guò)近貼合不緊，可以造成對(duì)軟組織的刺激疼痛。12例患者隨診不緩解，確定骨折愈合后取出鋼板，疼痛緩解。目前的鋼板規(guī)格，不能符合各種身材患者的橈骨解剖形態(tài)；橈骨莖突端預(yù)彎角度是否貼合橈骨解剖，只能目測(cè)，存在誤差。2例出現(xiàn)內(nèi)固定物反應(yīng)，1例68歲女性患者和1例56歲女性患者分別于術(shù)后3周和8周時(shí)出現(xiàn)術(shù)區(qū)充血水腫疼痛，時(shí)輕時(shí)重，經(jīng)檢查白細(xì)胞(WBC)7.8×109/L和6.4×109/L，C反應(yīng)蛋白(CRP)和紅細(xì)胞沉降率(ESR)升高，抗生素治療2周沒(méi)有明顯變化，制動(dòng)和冰敷治療，2～3個(gè)月后癥狀逐漸緩解?；颊邲](méi)有糖尿病和痛風(fēng)等合并癥。前例患者應(yīng)用了異體骨，后例是過(guò)敏體質(zhì)，推測(cè)是異物反應(yīng)造成的癥狀，也不能排除有低毒感染[12]。
26例患者出現(xiàn)患肢活動(dòng)受限，其中手指屈伸受限10例、橈腕關(guān)節(jié)屈伸受限11例、前臂旋轉(zhuǎn)受限5例。本研究組將2～5指不能接觸手掌、橈腕屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)與健側(cè)比較欠缺10°界定為活動(dòng)受限。手指屈伸受限和肌腱損傷與術(shù)后功能練習(xí)不足有關(guān)，包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎6例，患者橈腕關(guān)節(jié)屈伸受限合并疼痛11例。橈腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，對(duì)1例專業(yè)司機(jī)和2例廚師影響較大。術(shù)后主動(dòng)功能練習(xí)不足引起前臂旋轉(zhuǎn)受限5例，其中1例79歲女性患者和1例精神分裂癥患者，抵觸早期練習(xí)，其余患者沒(méi)有執(zhí)行早期練習(xí)。
本研究組1例69歲女性患者，患糖尿病近30年，術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)骨折不愈合，對(duì)位對(duì)線好，1年后隨訪時(shí)出現(xiàn)骨折處不愈合并移位?？紤]夏克關(guān)節(jié)，指導(dǎo)患者支具保護(hù)。
在術(shù)后3個(gè)月、4個(gè)月和6個(gè)月有3例分別為56歲、45歲和52歲女性患者出現(xiàn)正中神經(jīng)壓迫癥狀，經(jīng)制動(dòng)和藥物治療，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，取出鋼板后正中神經(jīng)壓迫癥狀消失。鋼板放置時(shí)貼附橈骨皮質(zhì)，可以避免對(duì)正中神經(jīng)的損傷[13]。
橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，主要包括正中神經(jīng)卡壓、骨折再移位、交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良、尺腕撞擊綜合征、筋膜間室綜合征、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、肌腱損傷、固定物相關(guān)并發(fā)癥和感染等；也可區(qū)分為需手術(shù)治療并發(fā)癥和不需手術(shù)治療并發(fā)癥。本研究組并發(fā)癥包括需要手術(shù)治療的肌腱損傷、內(nèi)固定物刺激和肉芽腫，不需要手術(shù)治療的肉芽腫、炎性反應(yīng)、活動(dòng)受限，以及無(wú)法手術(shù)治療的關(guān)節(jié)炎和肌腱神經(jīng)損傷，對(duì)患者造成一定的影響，應(yīng)引起注意，早期發(fā)現(xiàn)采取應(yīng)對(duì)措施。有些早期并發(fā)癥是可以避免的，特別是需要手術(shù)治療的并發(fā)癥。
目前，固定角度鎖定鋼板治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折是具有劃時(shí)代意義的科技進(jìn)步，是金標(biāo)準(zhǔn)，獲得了良好的結(jié)果。相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥應(yīng)引起注意，通過(guò)努力避免誘因降低并發(fā)癥的發(fā)生率，讓患者最大程度地受益于科技帶來(lái)的成果。
本研究只探討了橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后早期并發(fā)癥，對(duì)于遠(yuǎn)期并發(fā)癥的相關(guān)問(wèn)題有待另題研究。
參考文獻(xiàn)：（略）
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