本文原載于《中華創(chuàng)傷骨科雜志》2015年第10期
本文由新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院宋君濤醫(yī)師推薦
【推薦理由】在橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)入路中探討保留旋前方肌的臨床意義，可有效保護(hù)屈肌腱，能更早恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能。
橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鋼板由于其低切跡設(shè)計、中和骨折斷端負(fù)荷及較背側(cè)鋼板更少的肌腱激惹等優(yōu)勢使其臨床應(yīng)用逐漸廣泛，但大量應(yīng)用的同時術(shù)后軟組織、神經(jīng)、血管及骨質(zhì)并發(fā)癥的出現(xiàn)也逐步增加。在軟組織并發(fā)癥中，盡管掌側(cè)鋼板設(shè)計及放置降低了肌腱刺激和肌腱斷裂的風(fēng)險，但伸屈肌腱損傷導(dǎo)致的腕關(guān)節(jié)疼痛、活動受限等并發(fā)癥依然常見。本研究通過同顧性分析2011年2月至2013年2月采用掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的65例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者資料，比較不切開與切開旋前方肌對橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)后療效的影響，探討術(shù)后軟組織并發(fā)癥的防治策略。
一、一般資料
本組65例，男42例，女23例；年齡20~ 68歲，平均42.5歲。致傷原因：白行跌倒傷54例，交通傷Il例。骨折根據(jù)AO分型：23-A1型14例，23 -A2型11例；23-B1型7例，23-B2型7例，23-B3型5例；23-C1型16例及23-C2型5例。受傷至手術(shù)時間為0.5—12 d（平均1.8 d）。所有手術(shù)均由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。按是否切開患者旋前方肌分為2組：30例患者術(shù)中不切開旋前方?。ú磺虚_組），男19例，女11例；年齡21~ 64歲，35例患者行傳統(tǒng)“L”形切開旋前方?。ㄇ虚_組），男23例，女12例；年齡20~ 68歲。兩組患者術(shù)前X線及CT重建均明確骨折類型、具有骨折手術(shù)指征且采用掌側(cè)鋼板（強生公司）內(nèi)固定能完成有效崮定。術(shù)前共有9例患者合并心、腦m管等內(nèi)科疾病，術(shù)前、術(shù)后均予以內(nèi)科相應(yīng)處理。兩組各有2例患者伴有Singh指數(shù)為2級的原發(fā)性骨質(zhì)疏松。兩組患者的性別、年齡、受傷側(cè)別、致傷原因、受傷至手術(shù)時間、骨折A0分型及合并骨質(zhì)疏松比例等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0. 05，表1），具有可比性。
二、手術(shù)方法
采用患腕掌側(cè)Henry切口，逐層切開，將橈側(cè)腕屈肌腱向尺側(cè)牽開，鈍性分離拇長屈肌并向尺側(cè)拉開，顯露旋前方肌，注意保護(hù)正中神經(jīng)。術(shù)中探查旋前方?。?5例患者中18例在旋前方肌遠(yuǎn)端有橫行的裂口，其余47例完整。
不切開組：顯露旋前方肌后于該肌遠(yuǎn)端距止點約1.0 cm處做橫形切口，長度1.5~2.0 cm，對原有遠(yuǎn)端裂口患者，根據(jù)大小可適當(dāng)延長，以便于復(fù)位后插入鋼板。切開橫行裂n后暴露部分骨折端，可在復(fù)位時術(shù)者將拇指直接頂住骨折端，形成復(fù)位支點后有效復(fù)位。復(fù)位滿意后克氏針臨時同定后于遠(yuǎn)端橫行裂口插入掌側(cè)鋼板，于鋼板滑動孔處切開一長約為0.5 cm的小孔打入長度合適普通螺釘，而后同樣于骨折遠(yuǎn)端中柱打入2枚螺釘，內(nèi)固定結(jié)束后縫合旋前方肌橫裂口及近端螺釘小孔。
切開組：沿旋前方肌橈側(cè)和遠(yuǎn)端呈“L”形切開，如遠(yuǎn)端有橫行裂口，則沿裂口處延長切開，注意切開處離外側(cè)、遠(yuǎn)端止點邊緣約0.5cm，以便縫合修復(fù)。旋前方肌切開后顯露骨折端進(jìn)行復(fù)位克氏針臨時固定（相對穩(wěn)定者可不需克氏針固定），C型臂X線透視確認(rèn)復(fù)位滿意后放置掌側(cè)低切跡鋼板(Smith或Depuy公司），注意放置高度不得超過橈骨遠(yuǎn)端“分水嶺”解剖標(biāo)志，于近端滑動孔先打入l枚普通螺釘，而后于橈骨遠(yuǎn)端相對穩(wěn)定的中柱處打入2枚螺釘，C型臂X線再次透視，確保骨折復(fù)位達(dá)到相關(guān)指標(biāo)、內(nèi)固定位置良好后置入剩余螺釘。在置入螺釘過程中需注意鉆頭盡量小快速穿出背側(cè)骨皮質(zhì)、螺釘長度在測深基礎(chǔ)上縮短2 mm，以確保螺釘尖頭不明顯超出背側(cè)骨皮質(zhì)。術(shù)中除常規(guī)正、側(cè)位透視外需增加背側(cè)切線位透視，以真正確保螺釘艮度合適。內(nèi)同定完成后使用2個“O”可吸收線修復(fù)縫合旋前方肌。
三、術(shù)后處理及療效評價
術(shù)后一般無需外固定。24 h后進(jìn)行掌指、指間關(guān)節(jié)主、被動功能鍛煉。不切丌組患者術(shù)后3d后行腕關(guān)節(jié)屈伸及旋轉(zhuǎn)等功能鍛煉。切開組患者一般2周后進(jìn)行上述功能鍛煉。兩組患者根據(jù)X線等影像學(xué)檢查調(diào)整決定持重鍛煉，一般在6周后進(jìn)行。所有患者在術(shù)后6周、3個月隨訪觀察并比較腕部疼痛視覺模擬評分( visual analogue scale，VAS)、活動度、握力、上肢功能評定表(disability of thearm, shoulder and hand questionnaire,DASH)評分及影像學(xué)骨折愈合等指標(biāo)。
四、統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用x±s表示，兩組患者的年齡、受傷至手術(shù)時問、骨折類型等計量資料的比較采用兩獨立樣本t檢驗；性別、受傷側(cè)別、合并骨質(zhì)疏松比例的比較采用精確概率法檢驗，P<0. 05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。="">
所有患者術(shù)后獲12~ 36個月（平均22.2個月）隨訪?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)感染、肌腱斷裂和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。兩組患者術(shù)后X線片及CT影像學(xué)隨訪3個月時骨折均有效愈合，鋼板內(nèi)同定位置良好、同定牢靠，但兩組各有1例患者的螺釘穿出背側(cè)骨皮質(zhì)。術(shù)后6周兩組患者的VAS評分、前臂旋轉(zhuǎn)范圍、握力、DASH評分比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后3個月以上項目兩組之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05，表2)。
討論
一、軟組織并發(fā)癥的發(fā)牛原因分析
近年來，橈骨遠(yuǎn)端骨折于術(shù)治療患者日益增多，在眾多的內(nèi)同定方式中，掌側(cè)鋼板由于其低切跡設(shè)計，具有能中和骨折斷端負(fù)荷及有效固定骨質(zhì)不佳患者等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用。雖然掌側(cè)鋼板的設(shè)計及放置相比背側(cè)鋼板在降低軟組織并發(fā)癥方面存在一定優(yōu)勢，但廣泛使用的同時掌側(cè)鋼板內(nèi)同定術(shù)后伸屈肌腱激惹等軟組織并發(fā)癥臨床報道仍較多。在伸肌腱損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥中，盡管拇長伸肌斷裂報道最為多見，但伸肌總腱術(shù)中損傷及術(shù)后螺釘尖端穿出致肌腱斷裂及伸肌腱鞘炎臨床報道也較為普遍，同時術(shù)巾鉆頭快速穿透背側(cè)骨皮質(zhì)時致傷拇長伸肌也被認(rèn)為是患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)較長一段時問內(nèi)疼痛及功能受影響的重要原。由于橈骨遠(yuǎn)端凹陷型結(jié)構(gòu)及旋前方肌的存在使得屈肌腱損傷導(dǎo)致的軟組織并發(fā)癥較伸肌腱發(fā)生率低，目前對于屈肌腱斷裂，有學(xué)者認(rèn)為鋼板放置的位置過分靠近或超過“分水嶺”，會使屈肌腱與鋼板反復(fù)接觸摩擦，從而導(dǎo)致屈肌腱損傷直至斷裂。而對于大多癥狀相對輕微的屈肌腱激惹癥狀患者，我們認(rèn)為除鋼板放置位置相對靠近“分水嶺”外，缺乏旋前方肌的有效關(guān)閉及覆蓋，從而缺少對鋼板上方屈肌腱的保護(hù)是屈肌腱出現(xiàn)激惹癥狀的重要因素。因此近年來維持旋前方肌的完整性從而有效降低橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鋼板術(shù)后屈肌腱損傷逐步受到重視。
二、軟組織并發(fā)癥的防治策略
為盡量減少相關(guān)軟組織并發(fā)癥的出現(xiàn)，根據(jù)上述文獻(xiàn)報道出現(xiàn)的原因制定了相關(guān)防治策略。對于伸肌腱損傷，術(shù)者須做到術(shù)中在鉆頭打穿背側(cè)骨皮質(zhì)時輕柔緩慢，避免驟然穿出而損傷背側(cè)伸肌腱；在測定螺釘長度時必須做到精確，雖然有學(xué)者提出螺釘長度設(shè)計為測深的75%，但我們一般在測定的基礎(chǔ)上減少2 mm，以維持螺釘有效生物力學(xué)。但最終螺釘長度需透視來完成，由于橈骨遠(yuǎn)端橫截而成“山”字樣結(jié)構(gòu)，部分在Lister結(jié)節(jié)兩側(cè)穿出皮質(zhì)的螺釘在傳統(tǒng)側(cè)位X線片上不能有效顯示，因此常規(guī)側(cè)位透視往往不甚傘面，而患腕背側(cè)切線位透視可有效彌補其不足，大大減少術(shù)后伸肌腱損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥。但本研究中兩組患者仍各有l(wèi)例患者術(shù)后出現(xiàn)螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)，出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)疼痛，其原因可能為橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)存有的移位骨折塊可能覆蓋在螺釘背側(cè)，從而導(dǎo)致術(shù)中切線位透視無法發(fā)現(xiàn)，而術(shù)后數(shù)月隨著背側(cè)骨折片的移位或吸收，出現(xiàn)螺釘穿出背側(cè)骨皮質(zhì)的情況，因此對背側(cè)存有移位骨折片患者要格外精確測深，這種情況下其螺釘置入長度可進(jìn)一步縮短至測深的75%。而對于一旦螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛患者，需手術(shù)取出過長螺釘，本研究2例患者在內(nèi)固定螺釘取出后腕關(guān)節(jié)疼痛及相應(yīng)功能得到明顯緩解。對于屈肌腱損傷，須做到鋼板放置的位置不能過分靠近或超過“分水嶺”，盡量減少屈肌腱與鋼板的接觸與摩擦，尤其在缺乏低切跡掌側(cè)鋼板使用的情況下，術(shù)者必須做到鋼板位置的正確防治；而對于大多癥狀相對輕微的屈肌腱激惹癥狀患者，在正確放置鋼板位置的前提下，盡量做到旋前方肌的有效關(guān)閉及覆蓋，從而對鋼板上方屈肌腱形成有效保護(hù)，減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。此外，旋前方肌同時也被認(rèn)為在維持下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、降低術(shù)后腕關(guān)節(jié)疼痛、增加骨折端血供等方面也發(fā)揮較大作用，因此旋前方肌在橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鋼板固定中的作用、尤其在降低軟組織并發(fā)癥方而的研究已引起關(guān)注。
三、保留旋前方肌的臨床意義
旋前方肌是前臂前群最深層的1塊四邊形肌肉，其相對寬扁的解剖有利于對掌側(cè)鋼板的覆蓋。在傳統(tǒng)的橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定操作過程中，旋前方肌往往在其遠(yuǎn)端、橈側(cè)端呈“L”形切開后暴露骨折段后行復(fù)位鋼板內(nèi)固定，最后縫合修復(fù)該肌來覆蓋鋼板。但在實際手術(shù)操作中我們及很多學(xué)者發(fā)現(xiàn)縫合修復(fù)旋前方肌較為困難，即使勉強縫合后前臂旋轉(zhuǎn)時也往往撕裂，達(dá)不到旋前方肌的完整性，使其功能不能早期體現(xiàn)。Hershman等[12]通過對術(shù)中旋前方肌縫合與不縫合進(jìn)行臨床對照研究，發(fā)現(xiàn)前者無明顯優(yōu)勢，因此對切開旋前方肌后縫合是否有作用提出質(zhì)疑。近年來，我們及多位學(xué)者嘗試在橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定中不切開該肌，從而發(fā)揮該肌的作用及在覆蓋內(nèi)固定方面的益處。Heidari等通過廠，體標(biāo)本研究也為掌側(cè)鋼板術(shù)中保留旋前方肌完整性的可行性提供了解剖基礎(chǔ)。
本研究術(shù)后6周內(nèi)保留旋前方肌組在降低腕關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)前臂活動、握力及腕關(guān)節(jié)功能方面具有明顯優(yōu)勢，其原因可能是保留旋前方肌組由于未明顯破壞該肌，使得旋前方肌在保護(hù)屈肌腱及旋前功能巾能早期發(fā)揮作用。盡管術(shù)后3個月可能由于切開組的相關(guān)創(chuàng)傷逐步得到修復(fù)代償使得兩組差異逐步消失，但旋前方肌的保留在盡早恢復(fù)前臂旋轉(zhuǎn)范圍、握力、腕關(guān)節(jié)功能等方面發(fā)揮了一定作用。
四、手術(shù)注意事項及存在問題
對于保留旋前方肌行內(nèi)固定的患者，部分C型骨折患者由于暴露困難而影響復(fù)位，可在破裂或橫行切開的窗口中顯示骨折段，直視下骨皮質(zhì)對合后拇指頂住骨折端牽引復(fù)位，大多能有效復(fù)位，但少數(shù)復(fù)位不佳者及移位嚴(yán)重的C3型骨折還需行傳統(tǒng)的“L”形切開復(fù)位內(nèi)固定。雖然本研究兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但不是前瞻性隨機(jī)對照研究，因此可能對術(shù)后療效評估有一定影響。此外，患者術(shù)后的腕關(guān)節(jié)疼痛、握力及功能等方面與骨折術(shù)后復(fù)位等情況密切相關(guān)，良好的復(fù)位是治療的前提和根本，雖然本研究是建立在骨折相對滿意復(fù)位基礎(chǔ)上的單純軟組織并發(fā)癥方面的研究，但骨折復(fù)位情況的差異仍會對本研究產(chǎn)牛不可避免的影響。
綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鋼板內(nèi)固定術(shù)中，只要術(shù)者輕柔操作、增加患腕切線位的透視及鋼板的正確放置，則可大大降低軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。而旋前方肌的保留可有效保護(hù)屈肌腱，能更早恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能、縮短康復(fù)時間。
參考文獻(xiàn)（略）
（收稿日期：2015-02-13）
（本文編輯：張以芳）
回復(fù)“read',了解任務(wù)流程。
聯(lián)系客服
