前臂骨折是兒童最常見的骨折，占所有兒童骨折的 40%。前臂可以按照肌肉力量和生長潛能等獨(dú)特的生理差異分為近端、中段和遠(yuǎn)端，前臂生長的 90% 發(fā)生于遠(yuǎn)端 1/3，與近端 1/3 較弱的生長潛能和再塑形能力相比，遠(yuǎn)端再塑形能力極大
前臂近端 1/3 骨折
前臂近端 1/3 骨折不伴有橈骨小頭脫位或半脫位較少見，由于存在復(fù)合性橈骨頭脫位的可能任何前臂骨折都應(yīng)進(jìn)行時關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查。許多近端骨折在屈曲時不穩(wěn)定，所以必須手術(shù)治療，尤其是大齡兒童和青少年。當(dāng)必須手術(shù)時，可采用髓內(nèi)釘或接骨板固定來獲得滿意的復(fù)位。尺橈骨骨性連接少見但在前臂骨折的任何水平都可能發(fā)生，尤其是近端 1/3 骨折。尺橈骨骨性連接發(fā)生的危險因素包括嚴(yán)重的初始損傷、同一水平的骨折移位、手術(shù)治療、撓骨頭切除。
前臂中段 1/3 骨折
前臂骨干骨折僅次于橈骨遠(yuǎn)端骨折、肱骨踝上骨折，是第三常見的兒童骨折，最常見的損傷機(jī)制是手掌伸開時摔倒。由于兒童的再塑形潛能大(特別是低齡兒童)，許多前臂中段骨折能采用保守治療。兒童骨骼獨(dú)特的生理特性，包括高彈性模量，增加了不完全骨折或青枝骨折、塑性變形的可能。而這些骨折沒有再塑形的可能，需要手法復(fù)位治療。
盡管人們對這些損傷的手術(shù)治療興趣不減，但閉合復(fù)位石膏固定仍然是基本的治療方法，特別是對低齡兒童微小移位的骨折。細(xì)致的石膏固定技術(shù)包括骨性塑形、尺骨界限線條清晰、三點(diǎn)塑形，以及密切的隨訪來觀察遲發(fā)性移位及成角，這些都是取得良好預(yù)后的基本要素。石膏指數(shù)定義為矢狀位石膏寬度除以冠狀位石膏寬度，小于 0.7 預(yù)示結(jié)果良好。雖然石膏指數(shù)最初用于橈骨遠(yuǎn)端骨折的描述但對骨干骨折也有良好的指導(dǎo)作用。
手術(shù)治療的指征包括開放性骨折、大齡兒童骨折、石膏固定后移位、畸形愈合、漂浮肘、軟組織嵌插引起的不可復(fù)骨折、不穩(wěn)定骨折、短縮超過 1cm、石膏固定后再骨折。彈性髓內(nèi)針的使用使手術(shù)治療 5~ 12歲兒童骨干骨折的數(shù)量急劇增多Metaizeau描述到:尺骨骨折最常用的是穩(wěn)定的彈性髓內(nèi)釘或者接骨板。臨床研究包括Cochrane回顧性研究和 meta 分析比較了髓內(nèi)釘和接骨板結(jié)果顯示兩種技術(shù)之間治療結(jié)果沒有顯著性差異都有90%的患兒預(yù)后良好。采用髓內(nèi)釘?shù)幕純河懈玫男g(shù)后外觀，但也需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定Metaizeau 髓內(nèi)釘技術(shù)包括預(yù)彎髓內(nèi)釘恢復(fù)橈骨弓，有利于達(dá)到最佳復(fù)位。大部分學(xué)者選擇避開遠(yuǎn)端橈骨板，從橈骨遠(yuǎn)端靠近板處橈側(cè)進(jìn)針。這種方法避免了在橈骨背結(jié)節(jié)處置針，研究顯示如若不然將有很高概率造成拇短伸肌腱損傷。尺骨通常順行穿針，即可穿過也可靠近近端尺骨板入針經(jīng)板置釘技術(shù)上更加簡單，并且從未報道會引起骨骺阻滯，但有較高的微小內(nèi)植物激惹發(fā)生率。針尾要置于皮下，且大多數(shù)學(xué)者推薦單期制動，骨折4~12個月當(dāng)影像學(xué)檢查顯示骨折愈合后，可去除內(nèi)固定。其他學(xué)者證實(shí)僅固定尺骨也能取得良好的效果，這種技術(shù)的優(yōu)勢包括手術(shù)時間減少、易于內(nèi)固定取出，但并不推薦用于開放性骨折，因?yàn)榇嬖诟吒怕实臉锕腔斡稀７磸?fù)嘗試閉合復(fù)位穿釘固定增加了骨筋膜室綜合征的危險，因此，閉合復(fù)位 2~ 3 次失敗后應(yīng)行切開復(fù)位。采用這種技術(shù)會造成尺骨發(fā)生延遲愈合，概率為 8% ~ 15%，男性患兒、骨折移位明顯者、尺骨行開放復(fù)位者的發(fā)生率更高。
彈性髓內(nèi)釘固定后的并發(fā)癥包括內(nèi)固定取出后再移位、再骨折、深部感染、髓內(nèi)針固定處感染.短暫性骨間前神經(jīng)麻痹以及針尾處皮膚潰瘍。與閉合復(fù)位石膏固定的惠者相比，開放性或閉合性前臂骨折采用髓內(nèi)針固定，筋膜間室綜合征的發(fā)生率較高。此外，手術(shù)時間延長、術(shù)中透視次數(shù)增加及反復(fù)嘗試閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針固定將增加筋膜間室綜合征的發(fā)生風(fēng)險。建議對于前臂雙骨折的所有患者都要進(jìn)行密切觀察及監(jiān)測，尤其是存在上述危險因素的患者。
接骨板內(nèi)固定適用于長度不穩(wěn)定或粉碎性骨折以及骨折延遲愈合或不愈合者，因其髓腔不滿足使用髓內(nèi)針的條件，雖然接骨板能提供更好的長度和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定、恢復(fù)橈骨弓，但是其需要更長的手術(shù)時間以及更大的手術(shù)切口。青少年或骨性接近成熟患兒需要給予醫(yī)囑，防止內(nèi)固定取出后再次發(fā)生骨折的風(fēng)險
塑性變形和青枝骨折
塑性變形的發(fā)生是由于兒童骨骼有較高的孔隙率和彈性模量，是弓形微骨折的結(jié)果。這種骨折幾乎沒有塑性潛能，尤其是在大齡兒童，應(yīng)給予復(fù)位來防止外觀異常和功能障礙?？赏ㄟ^直接手法復(fù)位或在一個支點(diǎn)上，在鎮(zhèn)靜麻醉下逐漸復(fù)位。只要能意識到這種損傷，預(yù)后一般良好。青枝骨折僅發(fā)生于兒童，最常見于尺橈骨中端骨干。同一水平的骨折可采用閉合復(fù)位石膏固定治療。不同水平的骨折則提示存在旋轉(zhuǎn)機(jī)制，復(fù)位時需要予以糾正。青枝骨折重要的特征是其幾乎沒有重塑潛能，且有很高的風(fēng)險發(fā)生再骨折，因此，大部分學(xué)者推薦在石膏固定前應(yīng)使青枝骨折完全復(fù)位，這樣可有豐富的骨形成。
前臂遠(yuǎn)側(cè) 1/3 骨折
橈骨遠(yuǎn)端骨折是兒童最常見的骨折，發(fā)病高峰期是 10 歲.這種損傷主要由于摔倒時上肢伸直觸地所致。近半數(shù)兒童橈骨遠(yuǎn)端骨折合并尺骨骨折.其他合并損傷雖然少見但也可能發(fā)生，包括同側(cè)舟骨骨折、肱骨踝上骨折。兒童單純性尺骨骨折非常罕見。這些損傷通常只需要平片就能做出診斷，而肘關(guān)節(jié)必須包含在所有橈骨遠(yuǎn)端骨折影像學(xué)檢查中，以排除肘關(guān)節(jié)合并損傷。進(jìn)一步的檢查，如MRI和 CT，不常規(guī)使用，除非診斷有疑問或是合并腕關(guān)節(jié)損傷如舟骨骨折。超聲可用于低齡患兒無移位骨折的診斷，然而其依賴操作人員且并不是每個醫(yī)院都可以使用。
由于橈骨遠(yuǎn)端骨折發(fā)生率高，其治療成為了兒童骨科治療的奠基石之一。手術(shù)治療這些損傷雖然已經(jīng)有所增加，尤其是大齡兒童，但閉合復(fù)位仍然是最常用的方法。由于前臂生長的90%發(fā)生于遠(yuǎn)端因而這些骨折有相當(dāng)大的重塑形潛能，尤其是幼兒可用于基于年齡的可接受復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)的劃分和手術(shù)指征的參考 (表 36-1)。閉合復(fù)位治療的基本原則包括利用骨膜為鉸鏈復(fù)位、塑形良好的石膏。文獻(xiàn)報道，由 Chess 描述的石膏指數(shù)小于0.7時，預(yù)示著石膏固定治療良好。Buckle骨折較常見，一項(xiàng)設(shè)計良好的隨機(jī)化研究顯示，拆卸式夾板治療這些損傷是可行、安全、劃算的。
骺板骨折也很常見，占橈骨遠(yuǎn)端骨折的 1/3.大部分是 Salter-Harris I型和I型損傷，亞型和V型比較少見，生長阻滯發(fā)生風(fēng)險為 1%~ 7%.可通過阻滯剩余骨礪和尺骨短縮截骨治療。尺骨遠(yuǎn)端生長阻滯較少見，可用燒骨骨阻滯術(shù)和尺骨延長截骨來治療。
閉合復(fù)位采用 1~ 2 根克氏針經(jīng)皮穿針固定文獻(xiàn)報道可獲得滿意的效果且并發(fā)癥較少。在一項(xiàng)比較經(jīng)皮克氏針固定與石膏固定的隨機(jī)研究中，作者發(fā)現(xiàn)，石膏固定組有較高的再移位概率;而 38%的克氏針組患者有與克氏針有關(guān)的輕微并發(fā)癥，可通過拔出克氏針解決?？耸厢樜部闪粼谄つw外，因而拔出克氏針可以在門診進(jìn)行。切開復(fù)位內(nèi)固定治療主要用于大齡兒童或接近骨骼成熟的年長兒童。
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