孟氏骨折最早由Giovanni Monteggia在1814年報(bào)道，后Bado將孟氏骨折分為4型，即我們目前最熟悉的孟氏骨折Bado分型。
Ⅰ型孟氏骨折是尺骨干部任何部位的骨折向前成角，伴有橈骨頭向前脫位，是最常見的類型；
Ⅱ型孟氏骨折是尺骨干部任何部位的骨折向后成角，伴有橈骨頭向后脫位;
Ⅲ型孟氏骨折是尺骨干骺端骨折伴橈骨頭前/外側(cè)脫位，或尺骨冠狀突以遠(yuǎn)骨折伴橈骨頭外側(cè)脫位；
Ⅳ型骨折是尺橈骨近端1/3同一平面骨折伴橈骨頭前脫位。
孟氏骨折占到了全部兒童肘關(guān)節(jié)損傷的1.5-3%，發(fā)病高峰在4-10歲。孟氏骨折的治療方法主要包括了閉合復(fù)位石膏固定保守治療，橈骨頭復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定尺骨骨折，橈骨頭復(fù)位切開復(fù)位鋼板固定尺骨骨折三種治療方式。本文作者對(duì)于孟氏骨折的治療流程個(gè)人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了綜述。
診斷
對(duì)于上肢過伸前臂旋前著地這一典型損傷機(jī)制的患者，肘關(guān)節(jié)周圍腫脹壓痛伴肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限患者應(yīng)懷疑孟氏骨折。
孟氏骨折的診斷還依賴標(biāo)準(zhǔn)的正側(cè)位X線。標(biāo)準(zhǔn)的正位要求肘關(guān)節(jié)完全伸直，前臂旋后；標(biāo)準(zhǔn)的側(cè)位要求肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂中立位，上肢完全放在臺(tái)面上，透視范圍應(yīng)包括肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)。
對(duì)于創(chuàng)傷后疼痛無法正確擺好體位情況，作者經(jīng)驗(yàn)使用可透視軟墊協(xié)助上肢體位擺放。透視標(biāo)準(zhǔn)體位如下圖所示:
如果側(cè)位X線可見脂肪墊征，要高度警惕。通常側(cè)位X線尺骨軸線應(yīng)穿過肱骨頭正中位置，如下圖，如果偏前或偏后可診斷橈骨頭脫位。
尺骨青枝骨折可僅僅表現(xiàn)為輕微或明顯的成角畸形，如下圖，尺骨也可僅僅表現(xiàn)為彎曲，此時(shí)可對(duì)比健側(cè)以明確尺骨損傷情況。
診斷新鮮孟氏骨折后的處理流程：
全麻下患者仰臥位，患肢外展置于透視床，上肢伸直完全旋后，軸向牽引同時(shí)，推擠橈骨頭并緩慢屈肘復(fù)位。
透視證實(shí)復(fù)位（如下圖），并在肘關(guān)節(jié)完全伸直和完全屈曲位，以及旋后及旋前位透視確認(rèn)橈骨頭沒有半脫位及脫位趨勢(shì)。
這種情況尺骨骨折多為青枝骨折或骨膜下骨折。此時(shí)可行保守治療，保守治療方案為肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂中立位，石膏超肘、腕固定。注意石膏固定應(yīng)外露肘部以觀察局部軟組織，避免進(jìn)一步軟組織腫脹加重。
制動(dòng)時(shí)間3-4周，然后去除石膏逐步康復(fù)鍛煉。
如果復(fù)位后屈伸及旋轉(zhuǎn)測(cè)試橈骨頭位置不能維持，此時(shí)如尺骨骨折為簡單橫行骨折，行彈性髓內(nèi)針固定，然后進(jìn)行屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)測(cè)試肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，注意不可出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。
操作得當(dāng)時(shí)彈性髓內(nèi)針固定可使肘關(guān)節(jié)獲得良好穩(wěn)定性，石膏制動(dòng)并非必須。
如果復(fù)位后屈伸及旋轉(zhuǎn)測(cè)試橈骨頭位置不能維持，此時(shí)如尺骨骨折為復(fù)雜骨折，行鋼板固定，然后進(jìn)行屈伸旋轉(zhuǎn)活動(dòng)測(cè)試肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，注意不可出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。
鋼板固定通?？墒怪怅P(guān)節(jié)獲得良好穩(wěn)定性，石膏制動(dòng)并非必須。
術(shù)后處理
患肢抬高冰敷，注意監(jiān)測(cè)肢體腫脹和遠(yuǎn)端末梢血運(yùn)。
彈性髓內(nèi)釘和鋼板固定患者術(shù)后第2天可在康復(fù)師指導(dǎo)下肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)鍛煉。
總 結(jié)
本文作者采用這一方法治療了16例BadoⅠ型和5例BadoⅡ型孟氏骨折和2例類孟氏損傷，其中石膏固定10例，彈性髓內(nèi)釘固定10例，鋼板固定3例。均取得了良好臨床效果。
總結(jié)經(jīng)驗(yàn)作者認(rèn)為兒童孟氏骨折治療中容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤包括術(shù)前診斷不準(zhǔn)確，漏診影像學(xué)檢查陽性表現(xiàn)和不恰當(dāng)治療方式。橈骨頭輕度脫位和尺骨青枝骨折病例中高達(dá)1/3被漏診，孟氏骨折的診斷永遠(yuǎn)是重中之重。
來源：Hetthéssy JR1, Seb?k B2, Vadász A3, Kassai T4. The Three Step Approach to the management of acute pediatric Monteggia lesions. Injury. 2020 Feb 16. pii: S0020-1383(20)30108-X.
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